《2018 ASA/AHA急性缺血性腦卒中患者早期管理指南》更新解讀

2018-01-23 09:38吳川杰宋海慶

中國(guó)全科醫(yī)學(xué) 2018年14期

吳川杰，宋海慶

在過(guò)去的5年內(nèi)，缺血性腦卒中急性期診療發(fā)生了巨大變化?；谛碌淖C據(jù)，2018-01-22至2018-01-24，在美國(guó)洛杉磯舉行的國(guó)際卒中大會(huì)（ISC 2018）上發(fā)布了《2018 ASA/AHA急性缺血性腦卒中患者早期管理指南》［1］。該版指南主要是對(duì)《2013 ASA/AHA急性缺血性腦卒中患者早期管理指南》［2］和《2015 ASA/AHA急性缺血性卒中血管內(nèi)治療早期管理指南》［3］的更新。新版指南共做出218條推薦，其中45條（20.6%）推薦修訂（revise）自既往指南，58條（26.6%）推薦改寫(xiě)（reword）自既往指南，新增推薦高達(dá)61條（28.0%），僅有54條（24.8%）推薦與既往推薦相比無(wú)變化。高達(dá)約75%推薦內(nèi)容的變化也使此次新版指南成為歷史上更新幅度最大的指南之一。本文以新版指南主要更新內(nèi)容為基礎(chǔ)，并結(jié)合我國(guó)實(shí)際情況進(jìn)行詳細(xì)地解讀，以期為我國(guó)神經(jīng)科臨床實(shí)踐提供幫助。

1 機(jī)械取栓是近年來(lái)急性缺血性腦卒中治療最大的進(jìn)展

絕大多數(shù)缺血性腦卒中的病理生理學(xué)變化是供應(yīng)腦組織的動(dòng)脈血管急性閉塞，導(dǎo)致對(duì)應(yīng)的腦組織缺血缺氧，并最終導(dǎo)致腦組織壞死，出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙。自從“缺血半暗帶”理論［4］出現(xiàn)后，人們一直在探索通過(guò)使閉塞的血管恢復(fù)再通挽救缺血半暗帶，從而達(dá)到治療急性缺血性腦卒中的目的。在許多的再通治療方法中，通過(guò)機(jī)械的方法直接將堵塞血管的血栓取出似乎是理論上最直接最有效的方法。然而，機(jī)械取栓治療并非一帆風(fēng)順。基于不同取栓裝置的初步研究結(jié)果［5-8］，2013版指南［2］推薦：對(duì)于經(jīng)過(guò)篩選的患者，Merci、Penumbra、Solitaire FR和Trevo取栓裝置單獨(dú)使用或與藥物溶栓聯(lián)合使用有助于達(dá)到血管再通，但是尚不確定其是否能夠改善患者的預(yù)后。應(yīng)該繼續(xù)通過(guò)隨機(jī)對(duì)照研究確定這些裝置改善患者預(yù)后的效果。

隨后發(fā)表的3項(xiàng)評(píng)價(jià)機(jī)械取栓效果的大型隨機(jī)對(duì) 照臨床研究（IMS Ⅲ［9］、SYNTHESIS［10］、MR RESCUE［11］）均未發(fā)現(xiàn)機(jī)械取栓能夠顯著改善患者的臨床預(yù)后。隨著取栓器械的發(fā)展進(jìn)步，新一代取栓裝置逐漸用于臨床，人們對(duì)機(jī)械取栓治療認(rèn)識(shí)也逐漸深入。2015年，以MR CLEAN研究［12］為代表的5項(xiàng)大型研究［12-16］一致得出：對(duì)于合適的患者，機(jī)械取栓治療優(yōu)于傳統(tǒng)治療。5項(xiàng)研究的薈萃分析顯示，71%的患者通過(guò)機(jī)械取栓獲得了閉塞血管的再通，機(jī)械取栓使3個(gè)月良好預(yù)后的比例從26.5%提高至46.0%〔OR=2.71，95%CI（2.07，3.55），P<0.000 1〕，需要治療的患者例數(shù)（number needed to treat）為5例。隨后ASA/AHA緊急對(duì)2013版指南［2］的血管內(nèi)治療部分進(jìn)行了更新，推出了2015版指南［3］，在這版的指南中，首次推薦了應(yīng)該對(duì)合適的患者進(jìn)行機(jī)械取栓治療。2018版指南根據(jù)最新的研究結(jié)果，再次肯定了機(jī)械取栓的療效，對(duì)其作出了最高級(jí)別的推薦。2018版指南推薦對(duì)于滿(mǎn)足下列所有標(biāo)準(zhǔn)的患者，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行可回收支架機(jī)械取栓：（1）卒中前改良Rankin量表（mRS）評(píng)分0～1分；（2）缺血卒中由頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈M1段閉塞引起；（3）年齡≥18歲；（4）美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NIHSS）≥6分；（5）Alberta卒中項(xiàng)目早期CT評(píng)分（ASPECTS）≥6分；（6）發(fā)病6 h內(nèi)可開(kāi)始治療（股動(dòng)脈穿刺）（推薦等級(jí)Ⅰ，證據(jù)水平A）。

與2015版指南相比，2018版指南在取栓治療適應(yīng)證中刪除了“血管內(nèi)治療前發(fā)病4.5 h內(nèi)接受阿替普酶靜脈溶栓治療”。這是基于HERMES薈萃分析顯示對(duì)其中的5個(gè)試驗(yàn)中的未接受靜脈溶栓治療的188例患者，單純機(jī)械取栓相對(duì)于藥物治療也能讓患者獲益〔OR=2.43，95%CI（1.30，4.55）〕［17］。但是這一修訂并非否定靜脈溶栓的療效和必要性，目前尚無(wú)直接機(jī)械取栓和橋接治療對(duì)比的隨機(jī)對(duì)照研究，基于當(dāng)前已有研究的設(shè)計(jì)，2018版指南在機(jī)械取栓部分第1條推薦明確指出：符合阿替普酶靜脈溶栓指征的患者應(yīng)接受阿替普酶靜脈溶栓治療，即使正在考慮血管內(nèi)治療（推薦等級(jí)Ⅰ，證據(jù)水平A）。因此，根據(jù)現(xiàn)有的證據(jù)，在目前的臨床實(shí)踐中，應(yīng)該對(duì)符合靜脈溶栓的患者首先進(jìn)行靜脈溶栓治療。至于直接機(jī)械取栓治療是否優(yōu)于橋接治療，期待正在進(jìn)行中的MR CLEAN-NO Ⅳ研究（ISRCTN80619088）給出結(jié)果。

針對(duì)機(jī)械取栓時(shí)間窗，2018版指南新增2條推薦：距最后正常時(shí)間6～16 h的前循環(huán)大血管閉塞急性腦梗死患者，如果符合DAWN研究［18］或DEFUSE-3研究［19］的其余標(biāo)準(zhǔn)，推薦進(jìn)行機(jī)械取栓（推薦等級(jí)Ⅰ，證據(jù)水平A）。距最后正常時(shí)間6～24 h的前循環(huán)大血管閉塞急性腦梗死患者，如果符合DAWN研究的其余標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行機(jī)械取栓可能是合理的（推薦等級(jí)Ⅱa，證據(jù)水平B-R）。DAWN研究將206例符合試驗(yàn)篩選標(biāo)準(zhǔn)的距最后正常時(shí)間6～24 h的前循環(huán)大血管閉塞所致急性腦梗死患者隨機(jī)分配至機(jī)械取栓組和傳統(tǒng)治療組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)機(jī)械取栓組預(yù)后顯著優(yōu)于對(duì)照組，機(jī)械取栓治療使患者90 d預(yù)后良好（mRS 0～2分）的比例從13%提升至49%；且機(jī)械取栓治療不增加患者的癥狀性腦出血發(fā)生率和死亡率［18］。DEFUSE-3最終納入了182例符合試驗(yàn)篩選標(biāo)準(zhǔn)的距最后正常時(shí)間6～16 h的前循環(huán)大血管閉塞所致急性腦梗死患者，結(jié)果依然發(fā)現(xiàn)機(jī)械取栓治療后90 d預(yù)后良好的患者比例優(yōu)于傳統(tǒng)治療（OR=2.77，P<0.001）［19］。

需要注意的是，雖然2018版指南推薦部分患者的機(jī)械取栓時(shí)間窗可以延長(zhǎng)至24 h，血管內(nèi)治療的預(yù)后仍然和發(fā)病至再灌注的時(shí)間間隔密切相關(guān)［20］，臨床中不應(yīng)因部分患者時(shí)間窗的延長(zhǎng)而延誤本應(yīng)積極機(jī)械取栓治療的患者。另外，并非所有患者的取栓時(shí)間窗可以延長(zhǎng)至6 h以上，除了DAWN研究［18］和DEFUSE-3研究［19］，目前尚無(wú)其他隨機(jī)對(duì)照研究表明6 h后的取栓治療有效，雖然以后可能會(huì)有新的研究探索其他篩選標(biāo)準(zhǔn)超時(shí)間窗機(jī)械取栓治療的有效性，目前臨床實(shí)踐中篩選超時(shí)間窗患者機(jī)械取栓治療的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該嚴(yán)格依據(jù)DAWN研究和DEFUSE-3研究。然而這些篩選標(biāo)準(zhǔn)在我國(guó)實(shí)際應(yīng)用中的一個(gè)問(wèn)題是，幾乎所有的國(guó)際研究均采用RAPID軟件計(jì)算影像學(xué)數(shù)據(jù)，RAPID軟件售價(jià)不菲（首次安裝需要4萬(wàn)～5萬(wàn)美元，以后每年需要1萬(wàn)～2萬(wàn)美元維護(hù)費(fèi)用），我國(guó)尚未普遍使用，給臨床中按照最新指南標(biāo)準(zhǔn)篩選患者造成了困難。今后我國(guó)醫(yī)院應(yīng)該根據(jù)國(guó)際最新研究結(jié)果引進(jìn)新的檢測(cè)方法；另一方面也可以積極研發(fā)尋找經(jīng)濟(jì)的替代計(jì)算方法，在保證診療效果的同時(shí)降低患者的醫(yī)療費(fèi)用。

2 靜脈溶栓仍是急性缺血性腦卒中治療歷史上最大的進(jìn)展

1996年，美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）根據(jù)NINDS研究［21］的結(jié)果批準(zhǔn)了阿替普酶靜脈溶栓用于急性腦梗死的治療。多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床研究和20余年的真實(shí)世界臨床應(yīng)用已經(jīng)在不同人群中證實(shí)了阿替普酶靜脈溶栓的臨床療效和安全性。2018版指南仍然強(qiáng)調(diào)對(duì)于符合篩選標(biāo)準(zhǔn)的致殘性成年腦卒中患者，無(wú)論年齡和腦卒中嚴(yán)重程度，3 h內(nèi)進(jìn)行阿替普酶靜脈溶栓的獲益是明確的。然而，靜脈溶栓在改善臨床預(yù)后的同時(shí)，也使癥狀性腦出血（symptomatic intracranial hemorrhage，sICH）的發(fā)生率增加。例如，NINDS研究表明，雖然靜脈溶栓后的死亡率與對(duì)照組相似，但是sICH的發(fā)生率增加（6.4%與0.6%，P<0.001）［21］。3～4.5 h內(nèi)的輕型卒中是否進(jìn)行靜脈溶栓一直是一個(gè)爭(zhēng)議的話(huà)題。2018版指南對(duì)此作出了新推薦：符合其他標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)病3～4.5 h時(shí)間窗內(nèi)的輕型卒中患者，應(yīng)用阿替普酶靜脈溶栓治療可能是合理的。應(yīng)評(píng)估治療的風(fēng)險(xiǎn)及可能的獲益（推薦等級(jí)Ⅱb，證據(jù)水平B-NR）。ECASS Ⅲ研究發(fā)現(xiàn)治療獲益（90 d時(shí)mRS 0～1分）和安全性（sICH或死亡率）與卒中的嚴(yán)重程度（基線期NIHSS 0～9分，10～19分，＞20分）無(wú)顯著相關(guān)［22］。但是該研究?jī)H納入了128例NIHSS評(píng)分0～5分患者且未對(duì)其單獨(dú)分析。SITS-ISTR研究［23］和GWTG注冊(cè)研究［24］中，輕型卒中良好預(yù)后和sICH發(fā)生率在0～3 h組和3～4.5 h組相似。因此，在臨床實(shí)踐中，3～4.5 h內(nèi)輕型卒中的阿替普酶靜脈溶栓治療應(yīng)該充分考慮其出血的風(fēng)險(xiǎn)和可能的獲益，對(duì)致殘性輕型卒中（如僅有語(yǔ)言功能障礙等）患者進(jìn)行阿替普酶靜脈溶栓治療可能是合理的。

阿替普酶靜脈溶栓后24 h內(nèi)不推薦應(yīng)用抗血小板藥物最初來(lái)自NINDS的試驗(yàn)設(shè)計(jì)。ARTIS研究是一項(xiàng)評(píng)價(jià)靜脈溶栓后早期應(yīng)用阿司匹林的隨機(jī)對(duì)照臨床研究，結(jié)果表明靜脈溶栓后早期應(yīng)用阿司匹林并未增加良好預(yù)后的比例，卻顯著增加了sICH的風(fēng)險(xiǎn)［25］。韓國(guó)一項(xiàng)單中心缺血性卒中患者的回顧性分析顯示，早期（＜24 h）抗栓或抗凝治療未增加阿替普酶靜脈溶栓或血管內(nèi)治療后出血的風(fēng)險(xiǎn)［26］。我國(guó)的一項(xiàng)單中心研究也初步發(fā)現(xiàn)，阿替普酶靜脈溶栓后早期應(yīng)用替羅非班可能安全有效［27］。但是這些非隨機(jī)對(duì)照臨床研究不可避免地會(huì)存在選擇偏倚。另外從理論上講，靜脈溶栓后血栓碎裂暴露的脂質(zhì)核心、原閉塞部位破裂的斑塊和損傷的血管內(nèi)膜均可能會(huì)激活血小板，再次導(dǎo)致血栓的形成；另外阿替普酶溶栓治療后會(huì)激活自身凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致纖維蛋白形成增加，而纖維蛋白又可以直接激活血小板進(jìn)而導(dǎo)致血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增加，這種作用在靜脈溶栓后1～3 h達(dá)到高峰，并可持續(xù)約72 h［28-29］。因此，靜脈溶栓后早期的抗血小板治療可能消滅體內(nèi)激活的血小板，抑制新的血栓形成，降低血管再閉塞的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而改善患者的預(yù)后。2018版指南刪除了2013版指南中“靜脈溶栓后24 h內(nèi)不推薦應(yīng)用阿司匹林或其他抗血小板藥物”的明確推薦，并作出了相對(duì)模糊的新推薦：阿替普酶靜脈溶栓后24 h內(nèi)進(jìn)行抗栓治療，風(fēng)險(xiǎn)尚不明確（無(wú)論是否進(jìn)行血管內(nèi)治療）。但是在某些合并癥時(shí)，在無(wú)靜脈阿替普酶治療的情況下，如已知抗栓治療可以帶來(lái)顯著的益處或不使用會(huì)造成顯著的風(fēng)險(xiǎn)，可以考慮在靜脈溶栓后24 h內(nèi)應(yīng)用（推薦等級(jí)Ⅱb，證據(jù)水平B-NR）。至少在2018版指南中，阿替普酶靜脈溶栓后24 h內(nèi)應(yīng)用抗血小板藥物并非絕對(duì)禁忌，在充分權(quán)衡利弊后可以考慮對(duì)部分患者使用。相關(guān)的研究仍在繼續(xù)，期待后續(xù)的研究能夠給出準(zhǔn)確答案。

靜脈溶栓藥物除阿替普酶外，替奈普酶也首次得到2018版指南的推薦：目前尚未證實(shí)以0.4 mg/kg的劑量單次靜脈推注替奈普酶的效果優(yōu)于或不劣于阿替普酶。但對(duì)于輕度神經(jīng)功能障礙且不伴有顱內(nèi)大血管閉塞的患者，可以考慮應(yīng)用替奈普酶替代阿替普酶（推薦等級(jí)Ⅱb，證據(jù)水平B-R）。替奈普酶選擇性的激活纖溶酶原，t1/2長(zhǎng)于阿替普酶。目前已經(jīng)有3項(xiàng)Ⅱ期和1項(xiàng)Ⅲ期優(yōu)效臨床試驗(yàn)對(duì)比了缺血卒中發(fā)病6 h內(nèi)應(yīng)用替奈普酶靜脈溶栓和阿替普酶靜脈溶栓的療效差異。結(jié)果顯示兩種藥物的安全性相當(dāng)，但是兩者溶栓效果是否有差異目前仍不清楚［30-33］。在我國(guó)的臨床實(shí)踐中，尿激酶也是一種常用的靜脈溶栓藥物，但是目前沒(méi)有尿激酶與其他藥物靜脈溶栓對(duì)比的隨機(jī)對(duì)照研究，考慮到阿替普酶在我國(guó)部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚未普及，尿激酶目前仍然是一種可供選擇的經(jīng)濟(jì)的靜脈溶栓藥物，其適應(yīng)證和禁忌證可參見(jiàn)《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》［34］。不同靜脈溶栓藥物的療效、安全性和適應(yīng)證差異也是今后研究的熱點(diǎn)之一。

3 抗血小板類(lèi)和他汀類(lèi)藥物治療仍是研究熱點(diǎn)

急性期缺血性腦卒中的抗血小板藥物應(yīng)用一直是神經(jīng)科醫(yī)師關(guān)注的主題。我國(guó)的CHANCE研究［35］結(jié)果加入了2018版指南：對(duì)于輕型卒中患者，在發(fā)病24 h內(nèi)啟動(dòng)雙重抗血小板治療（阿司匹林和氯吡格雷）并持續(xù)21 d，有益于降低90 d內(nèi)的卒中復(fù)發(fā)（推薦等級(jí)Ⅱa，證據(jù)水平 B-R）。目前我國(guó)多數(shù)臨床醫(yī)師熟悉急性腦梗死的雙重抗血小板治療，且臨床中有擴(kuò)大適應(yīng)證使用的傾向。需要注意的是，目前除CHANCE研究外，其他雙重抗血小板治療試驗(yàn)尚未得出陽(yáng)性的結(jié)果。在臨床實(shí)踐中要把握CHANCE研究提出的雙重抗血小板治療的適應(yīng)證［35］：發(fā)病24 h內(nèi)使用、僅用于具有卒中高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（ABCD 2評(píng)分≥4分）的急性非心源性短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）或輕型缺血性卒中患者（NIHSS評(píng)分≤3分）、氯吡格雷的首次劑量應(yīng)該為300 mg；避免僅機(jī)械地關(guān)注于大型臨床試驗(yàn)的研究結(jié)果而不顧實(shí)際條件的做法。其他抗血小板藥物如替格瑞洛、替羅非班和依替巴肽用于缺血性腦血管病治療的證據(jù)仍不充分，其療效和安全性仍需要進(jìn)一步的研究證實(shí)。

在缺血性腦卒中的二級(jí)預(yù)防治療中，他汀類(lèi)藥物療效確切，安全性和耐受性良好，已被相關(guān)指南推薦并已廣泛地應(yīng)用于臨床中［36］。但是目前仍沒(méi)有充分的證據(jù)證實(shí)缺血性腦卒中發(fā)病1個(gè)月內(nèi)他汀類(lèi)藥物的療效。一項(xiàng)隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)院內(nèi)開(kāi)始使用他汀類(lèi)藥物治療的缺血性卒中患者，出院后3個(gè)月服用他汀類(lèi)藥物的依從性更高［37］。一項(xiàng)主要納入觀察性研究的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，院內(nèi)使用他汀類(lèi)藥物與良好預(yù)后相關(guān)［38］。FASTER研究評(píng)估了在過(guò)去24 h內(nèi)發(fā)生TIA或小卒中的患者使用辛伐他汀40 mg與安慰劑的效果［39］。由于入組緩慢，該試驗(yàn)提前終止，結(jié)果表明辛伐他汀與安慰劑在卒中復(fù)發(fā)或安全性結(jié)局方面無(wú)顯著差異。試驗(yàn)提前終止降低了其檢驗(yàn)功效，另外FASTER研究使用的他汀類(lèi)藥物劑量為中等強(qiáng)度，并非腦卒中的二級(jí)預(yù)防中推薦使用的強(qiáng)化劑量。ASSORT研究顯示，無(wú)論是在24 h內(nèi)或第7天內(nèi)開(kāi)始使用他汀類(lèi)藥物，患者的90 d mRS評(píng)分并無(wú)差異［40］?？紤]到二級(jí)預(yù)防中他汀類(lèi)藥物的有效性和安全性，2018版指南對(duì)此作出了新的推薦：對(duì)于可以接受他汀類(lèi)藥物治療的急性缺血性腦卒中患者，住院期間開(kāi)始他汀類(lèi)藥物治療是合理的（推薦等級(jí)Ⅱa；證據(jù)水平C-LD）。由于我國(guó)臨床中多數(shù)醫(yī)生傾向于對(duì)急性缺血性腦血管疾病患者早期給予他汀類(lèi)藥物治療，這條新的推薦也符合我國(guó)目前的臨床實(shí)踐。

4 結(jié)合我國(guó)國(guó)情正確理解國(guó)際指南

與2015版指南相比，此次更新的2018版指南除了詳細(xì)介紹急性期診療方面，在指南的最后一個(gè)章節(jié)也著重強(qiáng)調(diào)了院內(nèi)二級(jí)預(yù)防的評(píng)估，在院內(nèi)對(duì)腦卒中的危險(xiǎn)因素進(jìn)行篩查和評(píng)估，指導(dǎo)隨后的二級(jí)預(yù)防，這符合我國(guó)目前的臨床實(shí)踐。2018版指南從費(fèi)用效益角度分析，做出了許多新的推薦，如：在初步診斷或后續(xù)治療中，不推薦對(duì)所有急性腦梗死患者常規(guī)進(jìn)行顱腦磁共振成像（MRI）檢查；不推薦常規(guī)應(yīng)用CT血管造影術(shù)（CTA）或磁共振血管造影（MRA）檢查確定急性腦梗死患者是否存在顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞；不推薦對(duì)所有急性腦梗死患者常規(guī)進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查；不推薦對(duì)所有尚未進(jìn)行高強(qiáng)度他汀類(lèi)藥物治療的動(dòng)脈粥樣硬化源性缺血性卒中患者常規(guī)進(jìn)行血膽固醇水平檢測(cè)等。對(duì)這些推薦的理解時(shí)要避免“只見(jiàn)樹(shù)木不見(jiàn)森林”的做法，有兩個(gè)條件首先要明確：第一，這些推薦的出發(fā)點(diǎn)是基于美國(guó)的醫(yī)保付費(fèi)制度和國(guó)情，出于費(fèi)用效益考慮；第二，這些推薦的證據(jù)登記均是“Ⅲ無(wú)益”，且在這些推薦下均有一條推薦“對(duì)于經(jīng)過(guò)篩選的部分患者，進(jìn)行這些檢查是合理的”。這提示在臨床實(shí)踐中要結(jié)合我國(guó)實(shí)際情況對(duì)患者進(jìn)行有選擇性的二級(jí)預(yù)防篩查，如我國(guó)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的患病率明顯高于國(guó)外的比例［41］，而顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的治療仍有爭(zhēng)議，我國(guó)需要進(jìn)行顱內(nèi)血管狹窄篩查的患者比例可能明顯高于國(guó)外。因此，在進(jìn)行院內(nèi)二級(jí)預(yù)防篩查時(shí)，要強(qiáng)調(diào)個(gè)體化的原則，診療方案的制定要充分考慮到現(xiàn)有的證據(jù)、患者的個(gè)體疾病特點(diǎn)、個(gè)人意愿以及經(jīng)濟(jì)條件等各方面因素。

5 總結(jié)

總之，此次更新的2018版指南與原有指南有很大的更新和變化，限于篇幅，以上僅對(duì)該指南重要的更新內(nèi)容進(jìn)行了解讀，詳細(xì)變化參見(jiàn)指南原文。遵循指南進(jìn)行臨床實(shí)踐是循證醫(yī)學(xué)的重要的組成部分，但是要知道循證醫(yī)學(xué)包括最佳證據(jù)、臨床經(jīng)驗(yàn)和患者意愿3個(gè)不可分割的部分。在應(yīng)用最佳證據(jù)制定臨床診療決策時(shí)，還要結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)并充分考慮患者的意愿，任何否定臨床經(jīng)驗(yàn)和無(wú)視患者治療意愿的診療行為都是極其錯(cuò)誤的。同時(shí)，臨床中也要清晰地認(rèn)識(shí)到，指南是依據(jù)現(xiàn)有證據(jù)做出推薦，一方面指南僅是對(duì)現(xiàn)階段證據(jù)的總結(jié)，隨著認(rèn)識(shí)的深入，部分證據(jù)和推薦內(nèi)容可能在短期內(nèi)會(huì)有變化，需要及時(shí)更新知識(shí)；另一方面指南不可能對(duì)臨床實(shí)踐的每一部分均做出清晰明確的推薦，指南中未明確答案的部分應(yīng)該積極尋找其他證據(jù)或進(jìn)行相關(guān)臨床試驗(yàn)創(chuàng)造新的證據(jù)，從而更好地為患者服務(wù)。

本文無(wú)利益沖突。

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