廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，廣東 廣州 510095

中醫(yī)藥是治療惡性腫瘤的常用方法，對(duì)于晚期患者或不耐放化療患者，中醫(yī)藥更是主要的治療方法。大量臨床實(shí)踐證實(shí)以中藥重劑治療惡性腫瘤往往能取得明顯療效。但目前采用中藥重劑治療惡性腫瘤尚未形成完整的臨床治療體系，因此整理名老中醫(yī)采用中藥重劑治療惡性腫瘤的臨床經(jīng)驗(yàn)，學(xué)習(xí)其臨床辨證論治與辨病論治的精髓與用藥特點(diǎn)，并使之系統(tǒng)化，對(duì)指導(dǎo)惡性腫瘤的治療具有非常重要的臨床意義。

1 中藥重劑的安全性問(wèn)題

運(yùn)用中藥重劑治療急危重癥及惡性腫瘤，安全性必須放在首位，中藥重劑一方面可以發(fā)揮最佳療效，但另一方面尤其要重視安全性。一般而言，只要嚴(yán)格按照中醫(yī)理論，辨證論治使用中藥，一般不會(huì)中毒，而且還可化害為利[1]。此外，熟諳藥性，善于駕馭，也是保證中藥重劑安全性的一個(gè)重要原因。為了探討細(xì)辛的用量，劉沛然[2]曾多次親嘗細(xì)辛煎劑，從10 g至120 g，體驗(yàn)飲后與飲前無(wú)任何不適感，各種檢驗(yàn)亦無(wú)任何變化，遂在臨床放膽使用重劑細(xì)辛治療中心性視網(wǎng)膜炎、動(dòng)脈栓塞性脈管炎、血管神經(jīng)性頭痛、重癥肌無(wú)力等疑難病癥，效若桴鼓。著名老中醫(yī)李可[3]擅長(zhǎng)治療疑難雜癥，其最為推崇醫(yī)圣張仲景，臨床擅長(zhǎng)運(yùn)用重劑附子、生半夏、細(xì)辛、烏頭等治療急慢性心衰、中風(fēng)肺結(jié)核、糖尿病、惡性腫瘤等。李可老中醫(yī)使用重劑附子(100 g以上)多配伍重劑甘草60 g左右，使用重劑生半夏多配伍等量生姜，使用烏頭劑必加兩倍量之甘草，蜂蜜150 g，黑小豆、防風(fēng)各30 g，煎煮時(shí)間大于3 h，并親自示范煎藥，患者服藥后必守護(hù)觀察，詳詢服后唇舌感覺(jué)，待患者安然無(wú)事方才離去。在其治療過(guò)程中，從未出現(xiàn)中毒患者。以上醫(yī)家使用中藥重劑治療急危重癥，都有一個(gè)共同的特點(diǎn)，即深諳藥性，甚至親自試藥，且對(duì)藥物的解毒方法具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。

2 中藥重劑治療惡性腫瘤臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)

惡性腫瘤多為局部屬實(shí)全身屬虛的疑難病癥，其病機(jī)往往較為復(fù)雜，涉及多個(gè)臟腑，治療較為棘手，尤其是邪毒較盛時(shí)往往需要使用中藥重劑才能取得較好的療效。對(duì)于體質(zhì)較弱的患者亦可采用重劑補(bǔ)益之品，佐以攻伐之品。一般而言，中藥重劑治療惡性腫瘤一般分為兩個(gè)方面，一是扶正補(bǔ)益，二是攻毒散結(jié)。現(xiàn)整理部分醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)，分述如下。

2.1 扶正補(bǔ)益 惡性腫瘤的形成主要是由于先天不足或者正氣虧虛，臟腑功能失調(diào)，邪毒乘虛而入，蘊(yùn)聚于經(jīng)絡(luò)、臟腑，導(dǎo)致氣滯、血瘀、痰凝、毒聚相互膠結(jié)，日久形成腫瘤。正氣虛損是形成腫瘤的內(nèi)在依據(jù)，邪毒結(jié)聚是形成腫瘤的條件，二者缺一不可。扶正補(bǔ)益法是中醫(yī)治療腫瘤的大法，其主要作用在于調(diào)節(jié)機(jī)體的陰陽(yáng)、氣血和臟腑經(jīng)絡(luò)的生理功能，以充分發(fā)揮機(jī)體內(nèi)在的抗病能力。扶正是根本，扶正的目的在于增強(qiáng)自身的抵抗力，改善內(nèi)環(huán)境，抑制腫瘤的生長(zhǎng)，緩解病情，甚至治愈腫瘤。因此扶正補(bǔ)益類中藥在治療惡性腫瘤方面具有重要的作用。賈英杰[4]將重劑黃芪(60～120 g)置于復(fù)方之中，治療手足綜合征、體虛、腫瘤術(shù)后創(chuàng)口久不愈合和化療后頑固性口腔潰瘍方面具有顯著的療效。陸德銘[5]治療乳腺癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，強(qiáng)調(diào)“病重藥亦重”，認(rèn)為用藥量輕，雖補(bǔ)則無(wú)力扶正，欲攻則難奏其效，故遣藥擅用重劑，常謂大劑方可匡正以攻邪毒。生黃芪用量常達(dá)60 g 。梁貽俊[6]認(rèn)為治療骨髓增生異常綜合征，病因?yàn)閮?nèi)生和外感邪毒深伏骨髓，脾腎虧虛、髓血乏源是發(fā)病之本，髓虛毒盛可促使疾病進(jìn)展。在治療方面強(qiáng)調(diào)健脾補(bǔ)腎治其本，解毒祛邪以祛除病因，辨證辨病相參，扶正解毒結(jié)合，且因病重毒深，用藥當(dāng)重劑強(qiáng)效，湯藥與中成藥結(jié)合，分清疾病階段，扶正與解毒不同側(cè)重，伏其所主，先其所因，可獲良效。重用大量補(bǔ)益之藥，配伍全面，更突出健脾益腎，常用藥物如黃芪、山茱萸、生地黃、熟地黃、太子參(或人參)、當(dāng)歸、玄參、補(bǔ)骨脂、白芍、女貞子等峻補(bǔ)氣血、填補(bǔ)真陰，黃芪常用達(dá)80～100 g，太子參30～40 g，效果不佳時(shí)用紅參10 g，如此方可益氣生血，髓海充，血自生，在此基礎(chǔ)上施以攻毒之法，方可解毒而不傷正，扶正以助攻毒。劉方柏[7]擅長(zhǎng)運(yùn)用重劑熟地(100 g)治療肝癌所致腹水，療效顯著，且沒(méi)有滋膩礙脾之弊。李艷[8]重用仙鶴草治療化療引起的骨髓抑制，可提升白細(xì)胞、血小板，有助于順利完成化療。陳紅濤[9]擅長(zhǎng)運(yùn)用重劑生白術(shù)(60～120 g)治療化療后頑固便秘，效果明顯。

重劑扶正補(bǔ)益之品在臨床應(yīng)用較廣泛，對(duì)于體質(zhì)虛弱患者可單獨(dú)使用，而對(duì)于體質(zhì)尚強(qiáng)的患者可結(jié)合重劑攻毒散結(jié)之品使用，一方面保護(hù)正氣，另一方面有助于提高攻毒散結(jié)的效力。筆者在臨床中常使用重劑熟地(60～100 g)、山萸肉(60～120 g)、山藥(60～120 g)、黃芪(40～120 g)、黨參(40～100 g)、仙鶴草(60～120 g)、當(dāng)歸(30～100 g)等藥物納入復(fù)方當(dāng)中，治療各種常見(jiàn)惡性腫瘤，往往較中藥輕劑獲得更好療效。

2.2 攻毒散結(jié) 惡性腫瘤的顯著特點(diǎn)是在正虛的基礎(chǔ)上形成的毒、痰、瘀的膠結(jié)互生，其中形成腫塊是其關(guān)鍵的證候特征，攻毒散結(jié)治法主要適用于有實(shí)體瘤的存在，或有轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)傾向(如腫瘤標(biāo)志物進(jìn)行性升高或者手術(shù)時(shí)已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或脈管見(jiàn)癌栓)或有轉(zhuǎn)移灶存在等情況，常見(jiàn)治法有以毒攻毒、化痰攻毒、解毒攻毒、化瘀攻毒、祛濕攻毒等。黃金昶[10]教授擅長(zhǎng)運(yùn)用重劑壁虎(30 g)、黃藥子(30 g)、青礞石(40 g)、代赭石(60 g)、蜈蚣(6條)治療胃癌、食管癌、肺癌、腦膠質(zhì)瘤等惡性腫瘤，療效顯著，且未見(jiàn)明顯毒副反應(yīng)。李可[3]老中醫(yī)擅長(zhǎng)運(yùn)用重劑生半夏(30～135 g)治療胃癌、食管癌，療效顯著。劉嘉湘[11]擅長(zhǎng)運(yùn)用重劑生南星(30 g以上)治療肺癌等惡性惡性腫瘤，未見(jiàn)明顯毒副反應(yīng)。劉紹勛[12]認(rèn)為莪術(shù)(20～30 g)治療胃癌效果好。李文瑞[13]善于運(yùn)用柴胡治療發(fā)熱，臨床一般用量3～10 g，重用15～60 g，最大用至120 g。臨床主要用于原因不明發(fā)熱、以及肝炎、血液病、腫瘤等所致發(fā)熱，一般服藥2～5 d，多則2周，即可熱平，未見(jiàn)明顯毒副反應(yīng)。陸德明[14]治療乳腺癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移重用制南星、蜂房、苦參片用，量常達(dá)30 g, 蛇六谷用量達(dá)到60 g，以求扶正祛邪并重。崔應(yīng)珉[15]認(rèn)為痰濁是腫瘤形成的重要病因和致病因素，因此在采用復(fù)方治療惡性腫瘤的過(guò)程中常常重用生半夏、生天南星、生牡蠣(30～60 g)加強(qiáng)化痰散結(jié)之品，常獲良效。王彥暉[16]在臨床上治療惡性腫瘤習(xí)用三棱、莪術(shù)、制南星、山慈菇、半夏、浙貝母等活血化瘀、化痰散結(jié)藥，而且善用大劑重劑，三棱、莪術(shù)、半夏、制南星等藥物的藥量均在15～60 g之間。張士舜[17]治療鱗癌時(shí)常在復(fù)方中重用蟾皮20 g，療效顯著。

攻毒散結(jié)中藥重劑在惡性腫瘤的治療中同樣具有重要作用，而且盡可能的達(dá)到消瘤、抑瘤效果。一般情況下，極少單純使用攻毒散結(jié)中藥重劑治療惡性腫瘤，通常都納入復(fù)方當(dāng)中，或攻毒散結(jié)為主，或?qū)⒐ザ旧⒔Y(jié)與扶正補(bǔ)益相結(jié)合，根據(jù)患者具體病情，正邪盛衰情況合理使用。筆者在臨床中常常使用攻毒散結(jié)重劑中藥生半夏(30～60 g)、制南星(30～60 g)、莪術(shù)(30～60 g)、大黃(15～60 g)、干蟾皮(10～20 g)、壁虎(30 g)、蜈蚣(6～10條)、全蝎(15～30 g)、水蛭(15～30 g)等納入復(fù)方當(dāng)中，治療肺癌、乳腺癌、食管癌、鼻咽癌、大腸癌等惡性腫瘤獲得較好療效。

3 醫(yī)案舉例

患者楊某，男，88歲?；颊哂?014年5月初無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)右下唇腫痛，初起在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院以口腔潰瘍治療，效果欠佳。2014年7月初因右下唇腫痛較前明顯加重，遂至某醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院就診，2014年7月10日右下唇腫物活檢，病理示(病理號(hào)：1409564)：(右下唇腫物)高分化鱗狀細(xì)胞癌。2014年8月初患者至我科治療?？淘\：患者精神可，右下唇腫物處時(shí)有血液滲出，色黑，納眠一般，小便黃，大便硬結(jié)，舌質(zhì)淡胖，苔黃膩，脈弦滑。

患者既往有高血壓病史20余年，雖然高齡，但平素胃口極好，體質(zhì)較同齡老人強(qiáng)壯?；颊吒啐g，家屬要求不行放化療，行一般保守治療?；颊咧嗅t(yī)辨證為氣滯血瘀，痰熱互結(jié)，以標(biāo)實(shí)為主，正氣尚足，且病變表淺，與患者家屬溝通后采用中藥重劑(包括蟲(chóng)類藥物)治療。中藥處方治療期間有所變化，方用四妙勇安湯合仙方活命飲加減，藥物如下：黃芪100 g,金銀花50 g(后下),酒大黃30 g,莪術(shù)30 g,皂角刺30 g,天花粉30 g，玄參30 g，壁虎15 g，地龍15 g，全蝎15 g，蜈蚣8條、僵蠶20 g，黃芩15 g，黃連15 g，干姜10 g，白芷15 g，當(dāng)歸20 g，白芍15 g，浙貝母30 g，炙甘草15 g。水煎服，每次120 mL，每日3次，飯后服用。患者從2014年8月初開(kāi)始服用中藥，11月6日復(fù)查MRI提示：右下唇高分化鱗癌治療后復(fù)查，病灶基本消失。之后每隔3月復(fù)查MRI均顯示病灶消失。

按語(yǔ):本例患者雖然高齡，但體質(zhì)壯實(shí)，采用中藥重劑治療未見(jiàn)任何毒副反應(yīng)，黃芪最大量用到120 g，血壓也未見(jiàn)明顯升高，大黃最大量用到60 g，未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)，安全性得到了很好體現(xiàn)。此外，本例患者入院之初，雖無(wú)老年癡呆，但明顯反應(yīng)遲鈍，在治療過(guò)程中，患者的反應(yīng)明顯提高，體現(xiàn)了中醫(yī)藥多靶點(diǎn)多效應(yīng)的優(yōu)勢(shì)。

從以上中藥重劑治療惡性腫瘤的文獻(xiàn)研究與臨床應(yīng)用可以看出，中藥重劑廣泛用于多種惡性腫瘤的治療當(dāng)中，療效較好，并且未見(jiàn)明顯毒副反應(yīng)，具有較好的安全性。因此，對(duì)于體質(zhì)偏弱的患者，可以加大扶正補(bǔ)益用藥的劑量，對(duì)于體質(zhì)較強(qiáng)的患者，可以加大攻毒散結(jié)用藥的劑量，做到因人因病而制宜，避免病重藥輕的情況，使中醫(yī)藥在惡性腫瘤的治療中獲得更好療效。