蒙慶海 羅荔冬

福建鼎力司法鑒定中心，福建 福州 350000

一、案例介紹

(一)簡(jiǎn)要案情

陳某，于2017年8月4日入住某市婦幼保健院生產(chǎn)，當(dāng)日11時(shí)30分至13時(shí)30分待產(chǎn)，并在13時(shí)55分分娩出死胎。因醫(yī)患雙方對(duì)陳某之女死產(chǎn)存在異議，故雙方共同委托本鑒定中心對(duì)某市某婦幼保健院在診療陳某過(guò)程中是否存在過(guò)錯(cuò)及陳某之女死產(chǎn)的損害后果是否存在因果關(guān)系及參與度進(jìn)行鑒定。

(二)病史摘要

1.某市婦幼保健院2017年8月4日至8月7日病程記錄摘要

入院時(shí)主要癥狀及體征：主訴：停經(jīng)38+5周，腹部陣痛7小時(shí)。體檢：神志清楚，腹膨隆，腹部無(wú)疤痕，可捫及胎兒肢體。腹肌軟。雙下肢無(wú)水腫，無(wú)陰道流血，自覺(jué)胎動(dòng)正常，要求入院待產(chǎn)。入院后完善相關(guān)檢查，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下陰道試產(chǎn)。于10：00出現(xiàn)規(guī)律宮縮，自然臨產(chǎn)，11：00宮口2cm，先露S-3，胎膜未破，予送待產(chǎn)室進(jìn)一步觀察。入室后予持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)提示CST陰性，12：30宮口開(kāi)3cm，先露S-2，胎膜未破，于13：20胎膜自破，羊水清，量約50ml，查宮口開(kāi)8cm，先露S+1，13：25孕婦便意感強(qiáng)烈，予送產(chǎn)房，13：30送至大產(chǎn)房未聞及清晰的胎心音，立即更換胎心探頭并導(dǎo)尿后再次聽(tīng)診仍未聞及清晰胎心，13：50行陰道檢查提示宮口全開(kāi)，先露S+3，胎位LOA，抬頭已拔露，立即向孕婦本人交代病情，擬上臺(tái)會(huì)陰側(cè)切下快速分娩以期搶救胎兒。于2017.8.4 13：55以LOA會(huì)陰側(cè)切下順娩一女?huà)?，Apgar即刻評(píng)分0分，羊水清，量約400ml，見(jiàn)臍帶干癟蒼白，檢查胎盤(pán)完整，未見(jiàn)明顯壓跡，呈球拍狀，胎膜完整，臍帶長(zhǎng)約58cm，未見(jiàn)扭轉(zhuǎn)、纏繞。

2.某市某婦幼保健院新生兒科病程錄摘要

2017.8.4 17：23：03搶救記錄，患兒，女，系G3P1，胎齡38+5周，2017.8.4 13：55順娩，出生體重2635g，羊水清，患兒生后膚色蒼白，無(wú)反應(yīng)，無(wú)自主呼吸，四肢松軟，心率0次/分，立即給予氣管插管復(fù)蘇氣囊正壓給氧，持續(xù)胸外心臟按壓、1：10000腎上腺素1.5ml氣管內(nèi)注入，患兒仍無(wú)反應(yīng)，心率仍為0次/分，13：56再次給予1：10000腎上腺素1ml臍靜脈靜推，患兒仍無(wú)反應(yīng)，心率仍為0次/分，14：00上級(jí)副主任醫(yī)師和新生兒科護(hù)士到場(chǎng)，給予5%碳酸氫鈉10ml+注射用水10ml靜脈推注10分鐘，同時(shí)新生兒科護(hù)士積極給予建立靜脈通道，14：02再次給予1：10000腎上腺素1ml靜推，患兒仍無(wú)反應(yīng)，心率仍為0次/分，14：10給予生理鹽水60ml靜脈推注20分鐘，14：12、14：15分別再次給予1：10000腎上腺素1ml靜推2次，患兒仍膚色蒼白，無(wú)自主呼吸，四肢松軟，心率仍為0次/分，搶救期間持續(xù)給予氣管插管復(fù)蘇氣囊正壓給氧、持續(xù)胸外心臟按壓處理，整個(gè)過(guò)程持續(xù)30分鐘，搶救期間心率和血氧飽和度監(jiān)測(cè)均測(cè)不出，聽(tīng)診均無(wú)心跳，考慮患兒無(wú)自主呼吸，全身皮膚蒼灰，四肢松軟，四肢冰涼，雙瞳孔散大固定，搶救無(wú)效。

(三)法醫(yī)病理學(xué)檢驗(yàn)

1.尸表檢驗(yàn)：頭顱無(wú)畸形，未觸及顱骨凹陷及缺損區(qū)，口腔、鼻腔通暢；頸部未見(jiàn)損傷痕跡遺留；左手背一2.5cm×1.5cm皮膚青紫區(qū)，青紫區(qū)內(nèi)有一處針眼；右前臂下段掌側(cè)一2.5cm×2.0cm皮膚青紫區(qū)，青紫區(qū)內(nèi)兩處針眼；右手背一3.2cm×2.0cm皮膚青紫區(qū)，青紫區(qū)內(nèi)有一處針眼；雙側(cè)胸廓對(duì)稱(chēng)，未見(jiàn)明顯畸形；余體表檢查未見(jiàn)明顯異常。

2.病理學(xué)檢驗(yàn)：肺臟：雙肺灰白灰褐色，左肺2葉，右肺3葉，右肺中葉表面見(jiàn)數(shù)個(gè)小氣泡，鏡下：雙肺肺泡部分?jǐn)U張，肺泡腔內(nèi)見(jiàn)彌漫大量角化物，肺間質(zhì)大、小血管空虛，呈彌漫無(wú)灌注狀態(tài)。心臟：心腔空虛，主、肺動(dòng)脈位置關(guān)系正常，室間隔無(wú)缺損，各瓣膜附著正常，鏡下：心肌細(xì)胞部分濁腫變性，心肌纖維疏松，部分呈波浪狀改變，間質(zhì)血管空虛。腎臟及腎上腺：雙腎游離，灰白灰褐色，鏡下：腎皮髓質(zhì)分界清，腎小球、腎小管形態(tài)清楚，腎小球球囊空虛，腎小管濁腫變性，間質(zhì)血管空虛，腺體結(jié)構(gòu)層次可見(jiàn)，近中央?yún)^(qū)大部分上皮濁腫變性，局部自溶，間質(zhì)血管空虛。肝臟：灰白灰褐色，表面無(wú)殊，鏡下：肝小葉結(jié)構(gòu)模糊，肝細(xì)胞彌漫濁腫變性、部分自溶，間質(zhì)大血管灌注不良，大部分匯管區(qū)小血管空虛。胰腺：灰白色，鏡下：小葉結(jié)構(gòu)清楚，部分腺泡細(xì)胞濁腫變性，間質(zhì)血管空虛。脾臟：灰白灰褐色，鏡下：皮髓質(zhì)結(jié)構(gòu)尚清，間質(zhì)血管空虛。舌、喉、氣管：舌切面灰白，喉、氣管外觀無(wú)殊，鏡下：舌組織結(jié)構(gòu)清晰，部分肌層橫紋模糊，喉、氣管結(jié)構(gòu)清楚，部分上皮濁腫變性。

3.輔助檢查：2017.8.4某市某婦幼保健院病理科病理圖文報(bào)告單摘要：

大體所見(jiàn)：胎膜：羊膜游離。臍帶：臍帶長(zhǎng)22cm，直徑1cm。臍血管3條，邊緣附著，根部帆狀血管并帆狀血管破裂。胎盤(pán)：形態(tài)外觀：近圓形，最大直徑18cm，最小直徑17cm，中央?yún)^(qū)厚度3cm。胎兒面：顏色：藍(lán)灰色，母體面：完整。胎盤(pán)切面：暗紅色。病理診斷：球拍狀胎盤(pán)伴帆狀血管，并帆狀血管劈裂；臍帶血管空虛；絨毛彌漫灌注不良，干絨毛血管空虛；近胎兒面局部絨毛周?chē)罅坷w維素沉著；胎盤(pán)多處鈣化；胎膜(羊膜)未見(jiàn)異常。

二、分析意見(jiàn)

(一)死亡原因分析

經(jīng)對(duì)陳某之女進(jìn)行尸表檢驗(yàn)、尸體解剖結(jié)合病理學(xué)檢驗(yàn)，陳某之女尸表僅左、右手背及右前臂下段掌側(cè)見(jiàn)青紫區(qū)，并在上述青紫區(qū)見(jiàn)針眼，余未見(jiàn)其他明顯異常。病理組織學(xué)檢驗(yàn)見(jiàn)陳某之女肺、心、肝、腎、胰等各器官切面呈灰白色，鏡下見(jiàn)多臟器(肺、心、肝、腎、胰等)血管空虛，提示：多臟器呈失血狀態(tài)改變。雙肺肺泡部分?jǐn)U張，雙肺肺泡腔內(nèi)見(jiàn)彌漫大量角化物，肺間質(zhì)大、小血管空虛，呈彌漫無(wú)灌注狀態(tài)。胎盤(pán)病理診斷提示：球拍狀胎盤(pán)伴帆狀血管，并帆狀血管破裂，臍帶血管空虛，絨毛彌漫灌注不良，干絨毛血管空虛。綜上所述，并結(jié)合案例綜合分析認(rèn)為，因球拍狀胎盤(pán)伴臍帶根部帆狀血管，在破膜后宮腔壓力突然下降，子宮強(qiáng)烈收縮，胎動(dòng)頻繁等因素共同作用下，引起臍帶根部帆狀血管破裂，導(dǎo)致失血性休克死亡。

(二)醫(yī)療損害責(zé)任分析

陳某，于2017年8月4日入住某市婦幼保健院生產(chǎn)，入院后胎心監(jiān)護(hù)正常，于13：20胎膜自破，13：30送至大產(chǎn)房未聞及清晰胎心音，后于13：55以LOA會(huì)陰側(cè)切下順娩出一女?huà)?，胎兒出生時(shí)分娩出死胎，據(jù)提供的病史資料及對(duì)陳某之女進(jìn)行尸表檢驗(yàn)、尸體解剖結(jié)合病理學(xué)檢驗(yàn)，市某婦幼保健院對(duì)陳某的診療行為符合規(guī)范，與陳某之女死產(chǎn)的損害后果無(wú)因果關(guān)系，參與度為0。