楊曉旭，楊 旗

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院放射科，北京 100053)

腦靜脈血栓形成(cerebral venous thrombosis, CVT)是相對(duì)少見但并發(fā)癥嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，發(fā)病率約為1%，且呈逐年上升趨勢(shì)[1]。與動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的缺血性卒中不同，CVT常發(fā)生于50歲以下及更年輕人群，女性多見[2]，男女比例約為1∶3。CVT常見臨床癥狀有頭痛[3]、頭暈、視力下降、甚至嘔吐、抽搐等，臨床癥狀缺乏特異性，易漏診，而影像學(xué)檢查可作為最終診斷工具[4]。目前臨床常規(guī)應(yīng)用的CT靜脈造影術(shù)(CT venography， CTV)、MR靜脈造影術(shù)(CT venography， MRV)等對(duì)診斷CVT具有一定價(jià)值。本文對(duì)此進(jìn)行綜述。

1 正常腦靜脈系統(tǒng)、靜脈竇及正常生理結(jié)構(gòu)

腦靜脈系統(tǒng)分為淺靜脈和深靜脈。淺靜脈包括大腦上、中、下靜脈，其引流模式與動(dòng)脈不同，通常是非對(duì)稱性的；深靜脈主要由大腦大靜脈(Galen靜脈)和基底靜脈(Rosenthal靜脈)構(gòu)成。顱內(nèi)靜脈竇(硬腦膜靜脈竇)由硬腦膜反折形成，是腦靜脈的重要引流通道，包括上矢狀竇、下矢狀竇、橫竇、乙狀竇、直竇及竇匯等。正常人群的靜脈竇內(nèi)常存在蛛網(wǎng)膜顆粒和Willis線。蛛網(wǎng)膜顆粒是蛛網(wǎng)膜在硬腦膜竇兩側(cè)形成的許多絨毛狀突起，多出現(xiàn)在上矢狀竇中后1/3或接近橫竇乙狀竇位置，大小不等；常規(guī)影像學(xué)檢查有時(shí)無(wú)法鑒別蛛網(wǎng)膜顆粒與短節(jié)段靜脈竇血栓。Willis線是指存在于硬腦膜竇內(nèi)的薄片、線性分隔，常與蛛網(wǎng)膜顆粒并存于硬腦膜竇內(nèi)。

2 顱內(nèi)靜脈及靜脈竇正常變異

正常人顱內(nèi)靜脈竇存在不同變異，上、下矢狀竇變異較少，變異主要集中在橫竇、乙狀竇及竇匯，其中橫竇變異最多，常表現(xiàn)為單側(cè)橫竇乙狀竇纖細(xì)，左側(cè)多見。MRV上有時(shí)單側(cè)橫竇乙狀竇細(xì)或橫竇乙狀竇交界處狹窄，很難與CVT鑒別。

3 腦靜脈及靜脈竇血栓形成的病理生理機(jī)制

CVT形成的病因主要有血管壁損傷、血流流速緩慢和血液成分改變，其中管壁損傷是造成CVT的主要原因。CVT形成有兩種形式[5]：①腦靜脈竇內(nèi)血栓形成，腦脊液再吸收障礙；②腦皮層靜脈血栓形成，引起靜脈及毛細(xì)血管壓力增高，血腦屏障破裂，導(dǎo)致局灶性水腫和靜脈梗死。CVT以第一種為主時(shí)，表現(xiàn)為頭痛、視力減退、視乳頭水腫，而第二種占主導(dǎo)地位時(shí)表現(xiàn)為局灶性神經(jīng)功能缺損和繼發(fā)靜脈性出血。CVT以上矢狀竇發(fā)生率最高，可能與其本身的解剖特點(diǎn)密切相關(guān)：①上矢狀竇內(nèi)存在橫隔小梁，高凝狀態(tài)下，血流易于這些橫隔小梁上形成血栓; ②大腦表面分支靜脈內(nèi)血流由后向前紆曲緩慢匯入上矢狀竇，與竇腔內(nèi)由前向后的血流方向相反，減緩了竇腔內(nèi)血流速度并形成渦流，易致血栓形成；③上矢狀竇竇內(nèi)壁凹凸不平，也易于形成血栓。Sha等[6]認(rèn)為上矢狀竇血栓是靜脈竇血栓患者繼發(fā)癲癇的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

4 CVT的影像學(xué)診斷

4.1 CT CT是早期篩查CVT的首選檢查方法，有助于排除其他可能誤診為靜脈竇血栓的急性或亞急性顱內(nèi)疾病。CT診斷CVT的敏感度與特異度分別為68%和52%。CVT典型CT表現(xiàn)：①束帶征(cord征)，即皮層靜脈內(nèi)條狀均勻高密度影像，通常提示皮層靜脈急性血栓形成，約見于20%～25%患者，持續(xù)1～2周，但由于CT分辨率相對(duì)較低，一般少見皮層靜脈血栓的束帶征；②高密度三角征，上矢狀竇后部新鮮血栓形成表現(xiàn)為竇腔內(nèi)三角形的高密度影；③空三角征(delta征)，為CT增強(qiáng)掃描硬腦膜竇壁強(qiáng)化的高密度與腔內(nèi)低密度血栓形成對(duì)比，是CT診斷CVT最有價(jià)值的征象，然而約30%患者此征為陰性，靜脈竇開窗畸形與內(nèi)膜片形成也會(huì)出現(xiàn)delta征而造成假陽(yáng)性。CVT間接征象：①出血性靜脈梗死(發(fā)生率約10%～50%)，淺表出血性腦梗死高度提示CVT(包括多部位局灶出血、硬膜下及蛛網(wǎng)膜下腔出血)，雙側(cè)丘腦非出血性梗死常提示顱內(nèi)深靜脈血栓形成；②裂隙狀腦室，見于11%～50%的病例，與靜脈性梗死所致腦水腫有關(guān)；③局灶性強(qiáng)化，包括腦回強(qiáng)化和腦膜強(qiáng)化[7]，后者因血栓形成后靜脈淤血或硬腦膜充血而發(fā)生強(qiáng)化。

CTV通過(guò)靜脈注射對(duì)比劑，間接顯示管腔內(nèi)血栓，表現(xiàn)為局部充盈缺損。CTV具有快速、相對(duì)準(zhǔn)確的優(yōu)點(diǎn)，準(zhǔn)確率幾乎與時(shí)間飛躍法MRV(time of flight MRV， TOF MRV)相當(dāng)，已逐漸成為靜脈竇血栓的初篩方法，但其局限性在于有輻射，且需使用對(duì)比劑[8]。

4.2 MRI

4.2.1 常規(guī)T1W、T2W序列 血栓降解產(chǎn)物具有高度磁敏感性，因此MRI能夠顯示CVT及其不同時(shí)期演變[9]。據(jù)報(bào)道[10]，約10%～30%的CVT患者在早期影像檢查時(shí)處于急性期(0～5天)，但靜脈內(nèi)慢血流信號(hào)也可表現(xiàn)為等信號(hào)，因此急性期血栓與正常靜脈竇內(nèi)慢血流常難以鑒別；處于亞急性期(6～15天)的靜脈竇血栓患者較多(約占55%)，T1WI、T2WI均呈高信號(hào)，因此較易診斷；在慢性期(>15天)，相對(duì)于周圍腦實(shí)質(zhì)，血栓在T1WI上主要呈等信號(hào)，T2WI上呈等或高信號(hào)，此期血栓信號(hào)較復(fù)雜，可見再通血管及血栓收縮形成的裂隙。

4.2.2 T2*梯度回波(gradient-recalled echo，GRE)序列 GRE序列具有較高磁敏感性，近年來(lái)越來(lái)越多地用于檢測(cè)血液分解產(chǎn)物，顯示血栓節(jié)段有放大效應(yīng)，使其更為明顯。GRE序列可作為常規(guī)MR檢查陰性CVT的重要輔助檢查方法。其中T2*GRE序列多用于診斷孤立性皮層靜脈血栓(isolated cortical vein thrombosis， IoCVT)。常規(guī)CT、MR檢查可診斷較大的皮層靜脈，而對(duì)于診斷較小皮層靜脈血栓仍較困難。由于磁敏感效應(yīng)，急性期皮層靜脈血栓在T2*GRE上表現(xiàn)為顯著低信號(hào)環(huán)繞周圍，慢性期磁敏感效應(yīng)仍存在，但范圍較前減小。T2*GRE有望成為皮層靜脈血栓重要的輔助檢查。

4.2.3 磁敏感加權(quán)成像(susceptibility weighted imaging, SWI) SWI是近年發(fā)展起來(lái)的新技術(shù)，基于T2*GRE序列成像，具有更高的分辨率及對(duì)比度，對(duì)于檢測(cè)微小血栓及微出血明顯優(yōu)于常規(guī)MR序列，但掃描時(shí)間較長(zhǎng),需要進(jìn)一步優(yōu)化，以提高SNR，縮短成像時(shí)間。

4.2.4 動(dòng)脈自旋標(biāo)記灌注加權(quán)成像(arterial spin labeling perfusion weighted imaging, ASL-PWI) ASL-PWI是一種新的MR灌注成像方法，可通過(guò)自由擴(kuò)散示蹤評(píng)估腦血流量。Kang等[11]觀察ASL-PWI診斷腦靜脈血栓的價(jià)值，認(rèn)為其優(yōu)點(diǎn)在于非侵入性及無(wú)對(duì)比劑使用[12]；此外，對(duì)于伴有靜脈梗死的血栓患者，ASL-PWI圖像上鄰近血栓的竇腔呈高信號(hào)(稱為“亮竇現(xiàn)象”)。有研究[11]顯示13例患者在ASL-PWI上均表現(xiàn)為“亮竇現(xiàn)象”，77%患者的責(zé)任靜脈竇引流腦實(shí)質(zhì)血流量明顯減低，認(rèn)為ASL-PWI上是否出現(xiàn)“亮竇表現(xiàn)”有助于明確CVT。

4.3 MRV

4.3.1 TOF MRV 該技術(shù)利用靜脈與周圍腦組織的信號(hào)差異而對(duì)顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)進(jìn)行顯影。2D-TOF MRV對(duì)慢血流十分敏感，且相比于3D-TOF MRV能夠減少飽和效應(yīng)造成的信號(hào)缺失，因此臨床多應(yīng)用2D-TOF MRV。目前MRV聯(lián)合MRI已成為診斷顱內(nèi)靜脈竇血栓的首選常規(guī)檢查。Renard等[13]分析25例血栓患者的TOF-MRV圖像，發(fā)現(xiàn)其診斷CVT的敏感度為80%，特異度為65%，表明在缺乏CE-MRV檢查時(shí)，靜脈竇在TOF-MRV上的異常信號(hào)有助于篩查CVT。Arauz等[14]利用MRV技術(shù)對(duì)栓塞竇腔的再通情況進(jìn)行分級(jí)，評(píng)估不同隨訪時(shí)間靜脈竇血栓患者預(yù)后。另一方面，2D技術(shù)對(duì)垂直于采集平面的慢血流敏感，常需要在冠狀位、矢狀位、軸位或斜位采集圖像，成像平面內(nèi)靜脈血流的飽和效應(yīng)、血流過(guò)慢都會(huì)造成信號(hào)缺失；同時(shí)，2D-TOF MRV通過(guò)管腔成像間接判斷是否存在血栓，對(duì)于靜脈竇狹窄或靜脈竇先天發(fā)育不良所造成的管腔不連續(xù)或纖細(xì)所造成的假陽(yáng)性無(wú)法分辨，當(dāng)靜脈竇血栓在T1WI、T2WI上均呈高信號(hào)時(shí)(亞急性血栓)，在2D TOF-MRV上可表現(xiàn)為與血流信號(hào)一致的高信號(hào)。因此，應(yīng)用2D TOF MRV判斷靜脈竇有無(wú)異?；蛟\斷靜脈竇血栓有時(shí)較困難，常需結(jié)合常規(guī)T1WI及T2WI。

4.3.2 相位對(duì)比法MRV(phase contrast MRV, PC-MRV) 該技術(shù)利用血流內(nèi)質(zhì)子流動(dòng)產(chǎn)生相位差進(jìn)行靜脈成像，屬于血流動(dòng)力學(xué)檢查方法，能夠?qū)ρ魉俣冗M(jìn)行測(cè)定，具有空間分辨率高、部分容積效應(yīng)小的優(yōu)點(diǎn)，能夠較好地顯示顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)及其異常。但該檢查掃描時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，動(dòng)靜脈同時(shí)顯影，可能影響診斷。

4.3.3 對(duì)比增強(qiáng)MRV(contrast-enhanced MRV， CE-MRV) 該技術(shù)通過(guò)靜脈注射釓對(duì)比劑，縮短T1WI弛豫時(shí)間對(duì)顱內(nèi)靜脈及靜脈竇顯像，有助于早期診斷血栓，并已越來(lái)越多地應(yīng)用于臨床。相比于TOF-MRV，CE-MRV的優(yōu)勢(shì)在于可顯示顱內(nèi)小靜脈、蛛網(wǎng)膜顆粒及先天靜脈竇狹窄[15]，從不同視角三維立體清晰顯示顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)[16]，同時(shí)減少靜脈內(nèi)慢血流或湍流對(duì)診斷的影響。Meckel等[17]提出4D CE-MRV,這一技術(shù)能夠?qū)崟r(shí)顯示對(duì)比劑流入靜脈竇內(nèi)的動(dòng)態(tài)變化過(guò)程，對(duì)診斷慢性血栓具有較高價(jià)值。

4.3.4 MR黑血血栓成像(MR black-blood thrombus imaging， MRBTI) 盡管聯(lián)合應(yīng)用傳統(tǒng)影像學(xué)檢查方法有助于診斷CVT，但均屬間接成像，很難與靜脈竇內(nèi)慢血流相鑒別；而局部靜脈竇狹窄或單側(cè)、雙側(cè)靜脈竇先天發(fā)育不良在MRV圖像上會(huì)造成局部信號(hào)缺失，影響鑒別診斷。積極發(fā)展顱內(nèi)靜脈血栓直接成像方法將極大地提高對(duì)CVT病因的認(rèn)識(shí)，有利于早期預(yù)防和精準(zhǔn)治療。有學(xué)者[18]提出MR直接血栓成像技術(shù)(MR direct thrombus imaging， MRDTI)，由于亞急性血栓中的高鐵血紅蛋白的短T1效應(yīng)，血栓呈高信號(hào)[19]。然而目前MRDTI技術(shù)僅能對(duì)靜脈血栓進(jìn)行定性評(píng)價(jià)，區(qū)分不同時(shí)期的血栓，卻無(wú)法進(jìn)行定量分析，這是由于CVT往往同時(shí)包含不同時(shí)期血栓，MRDTI難以區(qū)分等信號(hào)血栓與周圍腦組織。2016年，Xie等[20]提出基于DANTE預(yù)脈沖的MRBTI，可有效抑制腦靜脈及靜脈竇內(nèi)的慢血流信號(hào)，直接顯示血栓。正常靜脈解剖結(jié)構(gòu)表現(xiàn)為低信號(hào)的黑色區(qū)域，故CVT可將血栓與管腔內(nèi)血流、管壁及周圍組織區(qū)分開來(lái)，由此提高診斷急性及慢性期血栓的準(zhǔn)確率，診斷敏感度高達(dá)97%[21]。另外，MRBTI還能觀察到皮層靜脈血栓旁擴(kuò)張的側(cè)支靜脈(稱為“螺旋狀血管”[22])。

綜上所述，CVT雖然發(fā)病率較低，但危害巨大，發(fā)病隱匿，起病急，早期確診較為困難。隨著新型影像學(xué)技術(shù)的出現(xiàn)，確診率不斷提高。MRI與常規(guī)MRV相結(jié)合，具有分辨率高、無(wú)輻射的優(yōu)點(diǎn)，已成為診斷靜脈竇血栓的首選檢查。MRBTI技術(shù)的出現(xiàn)也為早期精準(zhǔn)診斷CVT帶來(lái)了希望。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Devasagayam S, Wyatt B, Leyden J, et al. Cerebral venous sinus thrombosis incidence is higher than previously thought: A retrospective population-based study. Stroke, 2016,47(9):2180-2182.

[2] Aguiar de Sousa, Canh?o P, Crassard I, et al. Safety of pregnancy after cerebral venous thrombosis: Results of the ISCVT (International Study on Cerebral Vein and Dural Sinus Thrombosis)-2 PREGNANCY Study. Stroke, 2017,48(11):3130-3133.

[3] Singh RJ, Saini J, Varadharajan S, et al. Headache in cerebral venous sinus thrombosis revisited: Exploring the role of vascular congestion and cortical vein thrombosis. Cephalalgia, 2017: 333102417698707.

[4] Long B. Koyfman A, Runyon MS. Cerebral venous thrombosis: A challenging neurologic diagnosis. Emerg Med Clin North Am, 2017,35(4):869-878.

[5] Star M, Flaster M. Advances and controversies in the management of cerebral venous thrombosis. Neurol Clin, 2013,31(3):765-783.

[6] Sha DJ, Qian J, Gu SS, et al. Cerebral venous sinus thrombosis complicated by seizures: A retrospective analysis of 69 cases. J Thromb Thrombolysis, 2018:45(1):186-191.

[7] 劉群，劉衡，朱克文，等.MRI及磁共振靜脈血管成像診斷腦靜脈竇血栓形成.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2011,27(6):1121-1124.

[8] Hallam GP, Whitney C, Hymers M, et al. Charting the effects of TMS with fMRI: Modulation of cortical recruitment within the distributed network supporting semantic control. Neuropsychologia, 2016,93(Pt A):40-52.

[9] Ferro JM, Bousser MG, Canh?o P, et al. European Stroke Organization guideline for the diagnosis and treatment of cerebral venous thrombosis-endorsed by the European Academy of Neurology. Eur J Neurol, 2017,24(10):1203-1213.

[10] Leach JL, Fortuna RB, Jones BV, et al. Imaging of cerebral venous thrombosis: Current techniques, spectrum of findings, and diagnostic pitfalls. Radiographics, 2006,26(Suppl 1):S19-S43.

[11] Kang JH, Yun TJ, Yoo RE, et al. Bright sinus appearance on arterial spin labeling MR imaging aids to identify cerebral venous thrombosis. Medicine (Baltimore), 2017,96(41):e8244.

[12] Yun TJ, Paeng JC, Sohn CH, et al. Monitoring cerebrovascular reactivity through the use of arterial spin labeling in patients with moyamoya disease. Radiology, 2016,278(1):205-213.

[13] Renard D, Le Bars E, Arquizan C, et al. Time-of-flight MR angiography in cerebral venous sinus thrombosis. Acta Neurol Belg, 2017,117(4):837-840.

[14] Arauz A, Vargas-González JC, Arguelles-Morales N, et al. Time to recanalisation in patients with cerebral venous thrombosis under anticoagulation therapy. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2016,87(3):247-251.

[15] 于群,孔祥泉,劉定西,等.磁共振靜脈系血管成像對(duì)顱內(nèi)靜脈血栓的診斷價(jià)值.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2004,20(9):1343-1346.

[16] Binney RJ, Ralph MA. Using a combination of fMRI and anterior temporal lobe rTMS to measure intrinsic and induced activation changes across the semantic cognition network. Neuropsychologia, 2015,76:170-181.

[17] Meckel S, Reisinger C, Bremerich J, et al. Cerebral venous thrombosis: Diagnostic accuracy of combined, dynamic and static, contrast-enhanced 4D MR venography. AJNR Am J Neuroradiol, 2010,31(3):527-535.

[18] Tan M, Mol GC, van Rooden CJ, et al. Magnetic resonance direct thrombus imaging differentiates acute recurrent ipsilateral deep vein thrombosis from residual thrombosis. Blood, 2014,124(4):623-627.

[19] Qiao Y, Steinman DA, Qin Q, et al. Intracranial arterial wall imaging using three-dimensional high isotropic resolution black blood MRI at 3.0 Tesla. J Magn Reson Imaging, 2011,34(1):22-30.

[20] Xie Y, Yang Q, Xie G, et al. Improved black-blood imaging using DANTE-SPACE for simultaneous carotid and intracranial vessel wall evaluation. Magn Reson Med, 2016,75(6):2286-2294.

[21] Yang Q, Duan J, Fan Z, et al. Early detection and quantification of cerebral venous thrombosis by magnetic resonance black-blood thrombus imaging. Stroke, 2016,47(2):404-409.

[22] Riva N, Ageno W. Clinical manifestations and imaging tools in the diagnosis of splanchnic and cerebral vein thromboses. Thromb Res, 2017. doi: 10.1016/j.thromres.