路甲鵬，蘇萌，蔣立新

2017年10月25日,《柳葉刀》雜志在線發(fā)表了兩篇有關我國高血壓管理現(xiàn)狀的文章[1,2]，揭示了我國目前高血壓管理的三大突出問題，明確了亟待改善的靶點，為盡快解決這些問題提供了可靠的數(shù)據(jù)支撐。本文將從研究的數(shù)據(jù)來源和主要結果入手，解讀研究的重要公共衛(wèi)生意義。

1 研究的數(shù)據(jù)來源

本次《柳葉刀》雜志發(fā)表的兩篇文章結果分別來自“心血管病高危人群早期篩查與綜合干預項目”（以下簡稱“高危篩查項目”）和“基層醫(yī)療服務能力及質量綜合調查項目”（以下簡稱“基層調查項目”）。

“高危篩查項目”是國家財政部和國家衛(wèi)生和計劃生育委員會于2014年立項資助的國家重大公共衛(wèi)生服務項目，由國家心血管病中心負責組織實施，強調確保其公共衛(wèi)生服務性和數(shù)據(jù)的科學性。

該項目覆蓋全國31個省、自治區(qū)和直轄市，旨在通過于35～75歲城鄉(xiāng)社區(qū)居民中篩查心血管病高危人群，并進行針對性管理，以提高防控效率。各省項目點的選擇采用了方便抽樣方法，主要考慮人口規(guī)模、城鄉(xiāng)人口比例、地理和經(jīng)濟狀況以及少數(shù)民族分布等因素。項目采用統(tǒng)一方案、統(tǒng)一培訓、統(tǒng)一質量控制、統(tǒng)一血壓、血脂和血糖檢測設備和統(tǒng)一的電子化數(shù)據(jù)采集及其管理系統(tǒng)。截至目前為止，累計篩查超過200萬人，檢出和管理心血管病高危對象約50萬人。到2020年，預計累計篩查人數(shù)將超過400萬人，高危對象管理人數(shù)將達到100萬人。

在“高危篩查項目”中，共有3 362家來自全國的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構參與?；谶@一網(wǎng)絡，并在國家發(fā)展和改革委員會的資助下，又設立并開展了“基層調查項目”?！盎鶎诱{查項目”不僅對上述全部基層醫(yī)療衛(wèi)生機構及其所轄兩萬余名工作人員，和4.5萬名心血管病高危居民進行面訪式問卷調查，還收集了機構層面的十大類原始文件，包括調查期間藥房藥品存儲清單和2015～2016年度門診處方等，并在國家心血管病中心由經(jīng)過培訓的工作人員進行中心性數(shù)據(jù)提取。這些措施確保了研究數(shù)據(jù)的真實可靠。

兩個項目均是由政策制定者，和來自公共衛(wèi)生、衛(wèi)生經(jīng)濟與政策、臨床醫(yī)學、數(shù)據(jù)統(tǒng)計等領域的國內外專家，以及來自基層醫(yī)療衛(wèi)生機構管理者及工作人員等共同參與設計項目方案和組織實施，具體方法學文章發(fā)表在《英國醫(yī)學雜志公開版》雜志[3,4]。其中Lu等[2]的文章展現(xiàn)的是“高危篩查項目”中高血壓患者的相關數(shù)據(jù)結果。Su等[1]的文章則是分析了全國3 362家城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室中藥品存儲清單和一年門診處方中降壓藥物的相關數(shù)據(jù)。

2 研究的主要結果

Lu等[2]的文章結果顯示：在35～75歲的170萬篩查對象中，年齡＞50歲的比例超過70%，年齡和性別調整后的高血壓檢出率為37%，在檢出的高血壓患者中知曉率、治療率和控制率分別為36%、23%和6%。接受降壓藥物治療的患者中，超過81%的人只服用一種藥物。教育水平低、收入少和男性患者血壓管理更不理想，西部和農(nóng)村地區(qū)問題尤為突出。

Su等[1]的文章結果顯示：在研究涉及的八類62種降壓藥物中，8%的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構沒有任何一種降壓藥，而存儲血管緊張素轉換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑和利尿劑四類降壓藥的機構只占34%，西部地區(qū)和村衛(wèi)生室的藥物可及性更差。另外，33%的機構存儲了高應用價值藥物，即單藥價格低廉（每年花費不多于200元人民幣）且被指南推薦的上述降壓藥物，但其使用比例僅為11%。

3 研究結果的解讀和意義

《柳葉刀》雜志在同一期發(fā)表的這兩項研究是迄今我國覆蓋面較廣、規(guī)模較大的高血壓管理現(xiàn)狀調查，結果相互呼應，突出了我國目前高血壓管理存在的三個問題：一是高血壓管理成效差，控制率低；二是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構降壓藥物可及性差，管理效益較低；三是不同地域和城鄉(xiāng)之間高血壓管理的非同質性現(xiàn)象顯著。

需要強調的是，“高危篩查項目”不是一項全國高血壓患病率調查研究，而是基于城鄉(xiāng)社區(qū)35～75歲居民所開展的心血管病高危對象篩查并進行綜合干預管理的公共衛(wèi)生服務項目，另外研究樣本是通過方便抽樣得到的。因此，高血壓檢出率、知曉率、治療率和控制率不能真正代表全國的情況。但在項目覆蓋的不同年齡段高血壓的比例與既往研究結果相似[5-7]。

此外，我們利用亞組分析和敏感性分析驗證結果的可靠性，將研究對象按照11個因素劃分為超過26萬個人群亞組（每組至少500人），亞組分析結果顯示高血壓患病率、知曉率和治療率在各人群亞組具有顯著差異。但總體而言，知曉率和治療率仍然較低，而更為嚴峻的是高血壓控制率在所有亞組中均＜30%。我們在13萬個人群亞組（每組至少3 000人）中進行了敏感性分析，與上述結果高度一致，說明我國目前成人高血壓管理成效差，控制率低，與發(fā)達國家有較大差距。2013～2014年美國國家健康和營養(yǎng)調查數(shù)據(jù)顯示，40～75歲高血壓患者的知曉率為87%，治療率為73%，控制率為61%。

降壓藥物的文章顯示，基層醫(yī)療機構的降壓藥物存儲和種類明顯不足，是造成高血壓控制率低的原因之一。與此同時，還發(fā)現(xiàn)基層高應用價值降壓藥物的使用率極低。使用高應用價值藥物是各國藥物治療的優(yōu)先策略，對我國這樣一個衛(wèi)生資源供求矛盾突出的大國尤為重要。研究一方面發(fā)現(xiàn)我國成人高血壓控制率低，另一方面在衛(wèi)生資源更為有限的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構中不僅降壓藥物的可及性差，而且高應用價值藥物使用比例卻很少，說明基層的高血壓管理效益較低。

隨著改革開放，尤其是2009年新醫(yī)改政策的推出，政府在衛(wèi)生與健康領域，尤其是在強基層、保基本等方面的投入大幅度增加，高血壓和糖尿病管理還被列為由國家財政撥款覆蓋全部居民的國家基本公共衛(wèi)生免費服務項目，國家為此投入了巨大的財力、人力和物力。不過這兩項研究均提示，在高血壓管理方面，巨額投入尚未取得滿意成效，改善現(xiàn)有衛(wèi)生與健康投入成效的評價體系有待研究。

綜上所述，在所有研究亞組中高血壓控制率均不足30%，沒有任何一個人群的高血壓得到良好控制，也沒有看到任何個體或社會因素與較好的高血壓控制率有關，表明我國現(xiàn)有高血壓防控策略和管理模式需要重新評價審視，導致我國高血壓管理三個突出問題的深層次原因有待挖掘。

目前，在政策、策略和行動上精準發(fā)力，或能從根本上扭轉目前的嚴峻形勢，其中相關可能的具體建議如下：（1）政府制定高血壓管理政策需要細分，重點關注低年齡組、低收入或教育水平低的高血壓患者，提高防控效率、改善管理效果；（2）逐步提高基層醫(yī)療機構高血壓篩查、診療能力，組建高血壓管理團隊，建立切實可行的考核制度，促進高血壓知曉率，提高治療規(guī)范性；（3）制定基層降壓藥物目錄及使用規(guī)范，確保高價值藥物的可及性，促進基層醫(yī)療機構合理用藥；（4）進一步開展血壓控制相關因素研究，為高血壓精準防控提供靶點；（5）開展慢性非傳染性疾病醫(yī)療保險政策研究，降低高血壓醫(yī)療保險報銷“門檻”，切實提高藥物治療的可負擔性。

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