楊斌，毛根軍

（浙江省金華市中心醫(yī)院 肝膽胰外科，浙江 金華 321000）

自1992年GAGNER等[1]報(bào)道第1例腹腔鏡肝切除術(shù)以來(lái)，腹腔鏡肝切除水平得到了極大的提高，特別是近年來(lái)隨著肝臟外科理論的快速發(fā)展和超聲刀、LigaSurec以及直線閉合器等手術(shù)器械的改進(jìn)，有關(guān)腹腔鏡下肝切除術(shù)的相關(guān)報(bào)道越來(lái)越多。目前，腹腔鏡下肝切除術(shù)的病變部位主要集中在左肝及右肝邊緣部位[2-16]。肝Ⅶ段位于右肝后葉上段，位置深，顯露及解剖相對(duì)困難，該部位腫瘤的腹腔鏡肝切除術(shù)的相關(guān)報(bào)道較少。有學(xué)者報(bào)道了經(jīng)胸腔腹腔鏡下肝Ⅶ段腫瘤切除術(shù)，但該方法操作步驟復(fù)雜，難度大，創(chuàng)傷大，有造成腫瘤胸腔種植的可能[17]。目前關(guān)于腹腔鏡肝Ⅶ段切除術(shù)仍處于臨床探索階段，沒(méi)有成為常規(guī)的腹腔鏡肝切除術(shù)。常規(guī)的經(jīng)臍單窺視孔腹腔鏡對(duì)肝Ⅶ段的顯露往往非常困難而影響手術(shù)，在常規(guī)的經(jīng)臍窺視孔的基礎(chǔ)上，筆者自行設(shè)計(jì)了增加右上腹窺視孔的方法（稱之為雙窺視孔），對(duì)肝Ⅶ段有良好的顯露效果。2012年9月－2016年6月筆者所在單位共計(jì)完成雙窺視孔完全腹腔鏡下Ⅶ段肝腫瘤切除術(shù)手術(shù)55例，取得了較好的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者共55例。其中，男40例，女15例，年齡35～55歲，平均43.5歲；術(shù)前診斷肝血管瘤48例，肝惡性腫瘤7例（原發(fā)性肝癌4例，轉(zhuǎn)移性肝癌3例）。肝血管瘤大小直徑6～9 cm，平均7 cm，肝惡性腫瘤直徑小于5 cm，病灶部位均位于肝Ⅶ段。轉(zhuǎn)移性肝腫瘤患者的原發(fā)病均已處理。所有手術(shù)患者術(shù)前完善上腹部增強(qiáng)計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）及磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查，術(shù)前肝臟儲(chǔ)備功能檢查，肝功能分級(jí)均為Child A級(jí)。

1.2 手術(shù)方法

本組患者手術(shù)均采用全身麻醉，氣管插管，術(shù)前留置導(dǎo)尿管，不常規(guī)放置胃管，患者右側(cè)季肋部墊高約30°左右，取截石位，頭高腳低向左側(cè)傾斜。主要的手術(shù)步驟如下：①做臍上切口10 mm左右，使用氣腹針建立氣腹后穿刺置入Trocar，再置入腹腔鏡鏡頭（A孔），腹腔鏡引導(dǎo)下在劍突下置入10 mm Trocar（B孔），右鎖骨中線肋緣下置入10 mm Trocar（C孔），右腋中線肋緣下置入5 mm Trocar（D孔）。腹腔鏡探查全腹腔檢查有無(wú)其他部位腫瘤轉(zhuǎn)移，扶鏡手站位患者兩腿之間，主刀位于患者左側(cè)，B孔為主操作孔，C孔為副操作孔，結(jié)合使用電鉤及超聲刀將右肝下段周圍韌帶游離完成右肝下半部分的游離，在過(guò)程中解剖結(jié)扎處理1或2支肝短靜脈；②于右腋前線肋弓下2 cm處穿刺置入10 mm Trocar（E孔）作為第二窺視孔，將腹腔鏡探頭置入E孔，主刀換位到患者右側(cè)，然后使用C孔為主操作孔，D孔為副操作孔，A孔及B孔為第一助手操作孔，將患者體位向左側(cè)進(jìn)一步傾斜，使用電鉤及超聲刀等器械進(jìn)一步完成右肝上半部分的游離，游離到第二肝門(mén)處，在游離過(guò)程中進(jìn)一步將肝短靜脈游離結(jié)扎并將肝后下腔靜脈全程顯露，至此，完成右肝的完整游離；③切肝：將肝十二指腸韌帶左側(cè)腹膜切開(kāi)，經(jīng)肝十二指腸韌帶后方置入肝門(mén)阻斷帶完成肝門(mén)的預(yù)阻斷，進(jìn)一步明確腫瘤所在部位后距離腫瘤邊緣約1 cm左右使用電凝做一預(yù)切除線，使用超聲刀沿預(yù)切除線將肝腫瘤完整切除，切肝過(guò)程中所遇管道結(jié)構(gòu)給予Hem-o-lock夾或鈦夾夾閉處理，如切肝過(guò)程中有血管性出血?jiǎng)t使用proline線縫合止血處理。在切肝過(guò)程中第一助手負(fù)責(zé)手術(shù)視野的顯露和將出血吸除，待標(biāo)本切除后，肝殘面進(jìn)一步完善止血，使用干紗布?jí)浩雀螝埫鏅z查有無(wú)活動(dòng)性出血及膽瘺，如有膽瘺給予縫合處理，使用溫鹽水或蒸餾水沖洗創(chuàng)面，將標(biāo)本置入取物袋后取出；④創(chuàng)面處理及放置引流：肝殘面填塞纖絲止血紗處理，腹腔內(nèi)放置右膈下及右肝下引流管各1根，將腹腔鏡探頭調(diào)整至A孔，引流管經(jīng)C孔及D孔引出，停止氣腹結(jié)束手術(shù)，腹壁戳孔使用可吸收線行皮下縫合。

1.3 術(shù)后給予處理及隨訪

術(shù)后常規(guī)給予抗炎、護(hù)肝和營(yíng)養(yǎng)支持等治療，惡性腫瘤隨訪1年。

2 結(jié)果

本組中均行不規(guī)則性肝切除術(shù)，52例腹腔鏡下完成手術(shù)，3例因術(shù)中血管瘤破裂導(dǎo)致出血難以控制而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)處理。手術(shù)時(shí)間（160.0±45.0）min，出血量（320.0±80.0）ml，術(shù)后（1.0±0.0）d下床活動(dòng)，術(shù)后（5.0±1.5）d拔除腹腔引流管、術(shù)后住院時(shí)間（7.0±1.5）d，無(wú)術(shù)后腹腔內(nèi)出血、膽瘺、肝功能衰竭和腹腔感染等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪1年無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)。

3 討論

3.1 完全腹腔鏡下Ⅶ段肝腫瘤切除的難點(diǎn)

眾所周知，肝臟是一個(gè)血供豐富的器官，由肝動(dòng)脈及門(mén)靜脈雙側(cè)供血及獨(dú)立的肝靜脈系統(tǒng)，肝切除術(shù)的主要難點(diǎn)在于術(shù)中如何控制出血。腹腔鏡手術(shù)較開(kāi)腹手術(shù)而言，缺少開(kāi)腹手術(shù)中外科醫(yī)師手對(duì)手術(shù)野的暴露、對(duì)創(chuàng)面的壓迫、快速肝切除及快速縫合止血的優(yōu)勢(shì)。因此，腹腔鏡肝切除術(shù)仍是手術(shù)難度大，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高的腹部手術(shù)。目前，腹腔鏡肝切除的部位仍局限在左肝及右肝邊緣部位，對(duì)于Ⅳa、Ⅶ和Ⅷ等部位仍是相對(duì)的手術(shù)禁忌[18-20]。腹腔鏡肝切除術(shù)中出血量大時(shí)將嚴(yán)重影響手術(shù)視野，同時(shí)給手術(shù)醫(yī)師造成巨大的心理壓力，往往由于止血困難而被迫中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。腹腔鏡肝切除術(shù)由于氣腹壓力的存在，如術(shù)中出現(xiàn)肝靜脈血管的破損可能會(huì)導(dǎo)致氣體栓塞，嚴(yán)重者導(dǎo)致患者死亡。術(shù)中如何有效地控制出血?jiǎng)t成為手術(shù)的關(guān)鍵所在。肝Ⅶ段位于右肝后葉上段，為腹腔內(nèi)最深在部位，該部位的顯露是最困難的，開(kāi)腹手術(shù)時(shí)對(duì)該部位的顯露也存在一定的困難。經(jīng)臍窺視孔腹腔鏡對(duì)該部位顯露效果往往欠佳，沒(méi)有良好的腹腔鏡視野就無(wú)法進(jìn)行良好的游離解剖，沒(méi)有良好的游離解剖就無(wú)法進(jìn)行安全精準(zhǔn)的肝切除術(shù)，甚至有導(dǎo)致嚴(yán)重副損傷的災(zāi)難性后果。因此，完全腹腔鏡下Ⅶ段肝腫瘤切除術(shù)仍是難度大的肝外科手術(shù)，臨床開(kāi)展困難。

3.2 雙窺視孔完全腹腔鏡下Ⅶ段肝腫瘤切除術(shù)的可行性及安全性

筆者采用雙窺視孔進(jìn)行手術(shù)，在進(jìn)行右肝下半部分游離時(shí)采用A孔為窺視孔，在進(jìn)行右肝上半部分游離時(shí)采用E孔為窺視孔，故稱之為雙窺視孔。E孔位于右腋前線肋弓下2 cm處，此時(shí)窺視孔更加接近右肝上段，同時(shí)由于腹腔鏡鏡頭為30°鏡，通過(guò)調(diào)整光纖的方向能夠?qū)τ腋紊隙斡辛己玫娘@露，有了良好的顯露才能夠安全的進(jìn)行各種外科操作。手術(shù)過(guò)程中患者右季肋部墊高約30°左右，結(jié)合手術(shù)過(guò)程中床位向左側(cè)傾斜調(diào)整，右肝的完整游離后由于重力原因，右肝向左下方旋轉(zhuǎn)，右膈下的空間達(dá)到最大化，同時(shí)結(jié)合腹腔鏡鏡頭本身的局部放大效應(yīng)，在右膈下進(jìn)行操作的空間更大，所有的操作均在鏡下直視進(jìn)行，操作變得更加精準(zhǔn)可靠安全。同時(shí)切肝過(guò)程中的出血能夠快速流向左側(cè)腹腔，不會(huì)對(duì)手術(shù)視野造成遮擋。

由于右肝的完整游離，視野開(kāi)闊，解剖處理肝短靜脈變得更加順利。本組中，筆者習(xí)慣常規(guī)解剖1或2支肝短靜脈，根據(jù)手術(shù)的具體情況，筆者共對(duì)30例患者進(jìn)行了全部的肝短靜脈結(jié)扎處理，完成了對(duì)肝后下腔靜脈全程的顯露，這對(duì)外科醫(yī)師的技術(shù)提高也是一個(gè)很好的鍛煉機(jī)會(huì)，同時(shí),也為腹腔鏡下更大范圍的肝切除奠定了良好的基礎(chǔ)。將肝后下腔靜脈顯露的同時(shí)也避免了切肝過(guò)程中對(duì)下腔靜脈造成損傷的可能性。本組手術(shù)中，切肝過(guò)程中有7例患者術(shù)中出現(xiàn)肝靜脈的破損出血，均在鏡下快速地縫合止血，避免了手術(shù)過(guò)程中的大出血及氣體栓塞等不良后果。

3.3 雙窺視孔完全腹腔鏡下Ⅶ段肝腫瘤切除術(shù)的經(jīng)驗(yàn)體會(huì)

隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，筆者采用雙窺視孔完全腹腔鏡下Ⅶ段肝腫瘤切除術(shù)有以下經(jīng)驗(yàn)體會(huì)：①術(shù)前手術(shù)醫(yī)生需要認(rèn)真閱讀影像學(xué)資料，了解腫瘤的具體部位、腫瘤和大血管的關(guān)系以及有無(wú)腫瘤的供應(yīng)血管，如有條件可進(jìn)行術(shù)前的三維重建，模擬手術(shù)過(guò)程，手術(shù)過(guò)程中使用術(shù)中超聲進(jìn)行病灶定位及確定切緣；如術(shù)中腫瘤切緣難以確保及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)，本組中惡性腫瘤直徑不超過(guò)5 cm，如腫瘤較大切緣難以保證，不建議腹腔鏡手術(shù)，切記微創(chuàng)只是治療的手段而非目的，需要把患者的利益放在第1位；手術(shù)團(tuán)隊(duì)需要相對(duì)固定，主刀醫(yī)師具有豐富的開(kāi)腹肝切除經(jīng)驗(yàn)及腹腔鏡手術(shù)技巧，外科醫(yī)師需要熟悉手術(shù)器械的優(yōu)缺點(diǎn)，在手術(shù)過(guò)程中靈活結(jié)合使用器械，發(fā)揮器械的最大作用。本組病例中，早期手術(shù)過(guò)程中出血相對(duì)較多，有3例在術(shù)中因血管瘤破裂導(dǎo)致出血多而被迫中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，后期手術(shù)的出血量一般控制在200～300 ml左右，同時(shí)，手術(shù)時(shí)間也明顯縮短；筆者在有一定的肝血管瘤切除經(jīng)驗(yàn)后，再進(jìn)行肝惡性腫瘤的腹腔鏡手術(shù)，確保了手術(shù)的安全及手術(shù)質(zhì)量；②手術(shù)過(guò)程中，需要對(duì)右肝進(jìn)行完整的游離，切忌在沒(méi)有充分的游離下進(jìn)行肝切除，手術(shù)過(guò)程中筆者常規(guī)放置第一肝門(mén)阻斷帶，根據(jù)術(shù)中情況決定是否行肝門(mén)阻斷，本組病例中5例進(jìn)行了間隙性的肝門(mén)阻斷，外科醫(yī)師心中要切記，肝切除過(guò)程中出血量大會(huì)使不良后果更加嚴(yán)重，有導(dǎo)致術(shù)后肝衰竭和彌散性血管內(nèi)凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）等致命并發(fā)癥的可能，而間隙性的肝門(mén)阻斷一般不會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的肝臟缺血-再灌注損傷。同時(shí)，由于本組病例大多數(shù)為肝血管瘤，為良性疾病，術(shù)中常規(guī)預(yù)備自體血回輸裝置，能夠?qū)⑹中g(shù)中的出血進(jìn)行回輸避免了外源性輸血，可有效緩解臨床上的“血荒”，本研究15例術(shù)中行自體血回輸，未進(jìn)行外源性輸血，同時(shí)由于自體血回輸?shù)膬?yōu)勢(shì)，外科醫(yī)師術(shù)中的自信心更加充足，對(duì)手術(shù)的安全進(jìn)行也是一個(gè)保障措施；③術(shù)中體會(huì)：在進(jìn)行右肝上段及肝切除術(shù)時(shí)，E孔為窺視孔，主刀及第一助手均有兩個(gè)操作孔，能夠?qū)⑨t(yī)師手的作用發(fā)揮到最大化，第一助手的主要任務(wù)是手術(shù)創(chuàng)面的暴露及出血的及時(shí)吸除，主刀進(jìn)行肝切除的主要操作；如遇血管性出血，主刀則快速地進(jìn)行腹腔鏡下縫合止血。本組中共計(jì)7例患者肝靜脈破損行鏡下縫合止血處理，血管性出血切忌盲目電凝處理，那樣往往會(huì)導(dǎo)致出血更多，不要在出血沒(méi)有得到有效處理的情況下進(jìn)行肝切除；腫瘤往往有相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)血管供應(yīng)，手術(shù)過(guò)程需要將供應(yīng)血管仔細(xì)解剖，打通血管后隧道時(shí)使用Hem-o-lock夾閉，如血管粗大，可行絲線結(jié)扎處理；手術(shù)過(guò)程中需要善于使用紗布協(xié)助，在進(jìn)行肝臟游離過(guò)程中，避免分離鉗等器械直接接觸而不慎戳破肝臟導(dǎo)致出血，筆者習(xí)慣使用一小塊紗布?jí)|在肝表面后再使用，讓器械接觸紗布，同時(shí)注意器械的尖端朝向游離腹腔，肝創(chuàng)面的滲血使用電凝處理效果不佳時(shí)，筆者在創(chuàng)面放置紗布?jí)浩戎寡?。肝?biāo)本切除后，筆者使用大功率電凝對(duì)肝創(chuàng)面進(jìn)一步止血，特別是對(duì)創(chuàng)面滲血的止血效果更好，在手術(shù)結(jié)束前，筆者常規(guī)使用干凈紗布?jí)浩葎?chuàng)面，了解有無(wú)活動(dòng)性出血及膽瘺，本組中發(fā)現(xiàn)，殘面膽瘺3例，行鏡下縫合處理，避免了術(shù)后早期膽瘺的發(fā)生；在結(jié)束手術(shù)前，筆者使用腹腔鏡探頭對(duì)準(zhǔn)肝創(chuàng)面2 min，了解有無(wú)異常情況，對(duì)避免術(shù)后短期內(nèi)并發(fā)癥的發(fā)生有一定幫助。

綜上所述，采用雙窺視孔腹腔鏡鏡頭更加接近病灶，對(duì)肝Ⅶ段有良好的顯露，能夠安全地進(jìn)行右肝的完整游離，所有操作均在內(nèi)鏡直視下進(jìn)行，安全可靠。完全腹腔鏡下Ⅶ段肝腫瘤切除術(shù)是安全、有效、微創(chuàng)和并發(fā)癥少的治療方法，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。