鄧玉江 孫華新 常軍 卞國(guó)春

膽囊切除術(shù)是常見的外科手術(shù)之一, 臨床上主要運(yùn)用于膽囊炎、膽囊結(jié)石等膽囊疾病的治療, 以往手術(shù)方法以傳統(tǒng)開腹手術(shù)為主。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展以及對(duì)微創(chuàng)治療的重視,腹腔鏡膽囊切除術(shù)用于膽囊疾病的治療中較為普遍［1］。但大量臨床觀察發(fā)現(xiàn), 即使經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生, 患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)后均會(huì)出現(xiàn)一定比例的并發(fā)癥, 其中術(shù)后早期黃疸比例較大。黃疸是眾多并發(fā)癥中較為常見與較為嚴(yán)重的一種,其發(fā)生原因?yàn)槟懠t素代謝出現(xiàn)障礙導(dǎo)致的血清內(nèi)膽紅素水平升高, 主要表現(xiàn)為黏膜、皮膚、鞏膜及其他組織出現(xiàn)黃染癥狀［2］。人體鞏膜富含彈性硬蛋白, 通膽紅素表現(xiàn)為較強(qiáng)親和力, 黃疸患者黃染最先出現(xiàn)于鞏膜。術(shù)后早期黃疸不僅會(huì)影響疾病的預(yù)后, 不加以及時(shí)診治嚴(yán)重者甚至發(fā)生生命危險(xiǎn)。本文探究腹腔鏡膽囊切除術(shù)后早期黃疸患者臨床診治分析,為腹腔鏡膽囊切除術(shù)后黃疸的防治提供理論基礎(chǔ), 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年12月～2017年12月于本院行腹腔鏡膽囊切除術(shù)后早期黃疸的25例患者作為研究對(duì)象,25例患者均出現(xiàn)膽紅素升高、皮膚、鞏膜等組織的黃染等黃疸癥狀, 均通過B超及MRCP等進(jìn)行診斷并進(jìn)行相應(yīng)治療。所有患者中男16例, 女9例；年齡最大56歲, 最小25歲,平均年齡(39.32±5.75)歲；膽囊疾病分類：14例膽囊結(jié)石、6例膽囊管阻塞、3例膽囊炎、2例膽汁阻塞。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合《成人急診黃疸的臨床特點(diǎn)及診治策略》［3］關(guān)于成人黃疸診斷標(biāo)準(zhǔn)；手術(shù)過程無明顯不良反應(yīng)與操作失誤；B超檢查發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)外膽管出現(xiàn)程度不一的擴(kuò)張現(xiàn)象；患者同意探究方案并配合隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：非腹腔鏡膽囊切除術(shù)后早期黃疸患者；合并膽囊惡性腫瘤；隨訪期病歷資料丟失者。

1.2 方法

1.2.1 臨床檢查 對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)鞏膜黃染患者第一時(shí)間急診, 包括肝功能檢查、床旁超聲檢查, 逆行胰膽管造影、根據(jù)患者具體情況給予磁共振胰膽管造影檢查。通過各項(xiàng)肝功能指標(biāo)、超聲等檢查結(jié)果, 參照患者原發(fā)性膽囊疾病類型找出術(shù)后黃疸的發(fā)生原因。

1.2.2 治療方法 25例早期黃疸中11例繼發(fā)性膽管結(jié)石及結(jié)石殘余患者通過十二指腸EST治療；7例膽管損傷患者行急診開腹手術(shù)；5例膽總管橫斷傷患者采用膽管空腸Roux-Y 吻合術(shù)治療；2例肝細(xì)胞性黃疸患者進(jìn)行常規(guī)保肝、抗病毒治療。所有患者治療結(jié)束后均進(jìn)行積極地抗感染治療、禁食、抑制胰液分泌、止血、營(yíng)養(yǎng)支持等。

2 結(jié)果

25例患者均痊愈出院, 手術(shù)時(shí)間最短39 min, 最長(zhǎng)79 min,平均手術(shù)時(shí)間(47.65±10.45)min；出血量最低4 ml, 最高12 ml,平均出血量(7.54±1.43)ml；術(shù)后出現(xiàn)黃疸最短時(shí)間18 h,最長(zhǎng)時(shí)間69 h , 平均時(shí)間(34.76±11.42)h；平均住院時(shí)間(13.43±2.43)d, 膽紅素水平 (35.43±2.89)μmol/L。11 例繼發(fā)性膽管結(jié)石及結(jié)石殘余患者經(jīng)腹部B超復(fù)查無結(jié)石復(fù)發(fā)；7例膽管損傷和5例膽總管橫斷傷患者6個(gè)月后經(jīng)腹部B超復(fù)查或MRCP檢查無膽管狹窄出現(xiàn)；2例肝細(xì)胞性黃疸患者經(jīng)抗病毒治療后肝功能顯著改善, 無腹水。

3 討論

膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥相較于開腹手術(shù)減少許多, 但黃疸、急性腹膜炎、結(jié)石殘余、膽漏、出血、急性胰腺炎等難以避免會(huì)有一定的發(fā)生率, 其中術(shù)后早期黃疸比例較大［4］。黃疸是眾多并發(fā)癥中較為常見與較為嚴(yán)重的一種, 其發(fā)生原因?yàn)槟懠t素代謝出現(xiàn)障礙導(dǎo)致的血清內(nèi)膽紅素水平升高, 主要表現(xiàn)為黏膜、皮膚、鞏膜及其他組織出現(xiàn)黃染癥狀［5］。人體鞏膜富含彈性硬蛋白, 通膽紅素表現(xiàn)為較強(qiáng)親和力, 黃疸患者黃染最先出現(xiàn)于鞏膜。臨床觀察發(fā)現(xiàn), 膽囊切除術(shù)后黃疸的主要發(fā)生原因包括繼發(fā)性膽管結(jié)石及殘余結(jié)石、急性胰腺炎, 損傷膽管導(dǎo)致膽管狹窄, 肝總管及膽總管被誤夾、損傷, 慢性肝炎急性發(fā)作等［6］。臨床統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示, 術(shù)后黃疸發(fā)生率最高的兩種原因?yàn)槔^發(fā)性膽管結(jié)石及結(jié)石殘余和膽管損傷［7］。繼發(fā)性膽管結(jié)石及結(jié)石殘余患者術(shù)前超聲檢查結(jié)果為膽囊內(nèi)出現(xiàn)泥沙狀結(jié)石, 因此可判斷手術(shù)操作期間膽囊內(nèi)結(jié)石可能移動(dòng)致總膽管, 造成繼發(fā)性膽管結(jié)石及結(jié)石殘余［8］。

膽囊切除術(shù)后近期黃疸的診斷根據(jù)對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)鞏膜黃染患者第一時(shí)間急診, 包括肝功能檢查、床旁超聲檢查, 逆行胰膽管造影、根據(jù)患者具體情況給予磁共振胰膽管造影檢查。通過各項(xiàng)肝功能指標(biāo)、超聲等檢查結(jié)果, 參照患者原發(fā)性膽囊疾病類型找出術(shù)后黃疸的發(fā)生原因并給予患者對(duì)癥治療, 本探究中25例早期黃疸中11例繼發(fā)性膽管結(jié)石及結(jié)石殘余患者通過十二指腸EST治療；7例膽管損傷患者行急診開腹手術(shù)；5例膽總管橫斷傷患者采用膽管空腸Roux-Y 吻合術(shù)治療；2例肝細(xì)胞性黃疸患者進(jìn)行常規(guī)保肝、抗病毒治療。所有患者治療結(jié)束后均進(jìn)行積極地抗感染治療、禁食、抑制胰液分泌、止血、營(yíng)養(yǎng)支持等。結(jié)果表明, 經(jīng)過相應(yīng)的治療所有患者均痊愈出院, 住院時(shí)間(13.43±2.43)d, 膽紅素水平 (35.43±2.89)μmol/L。11 例繼發(fā)性膽管結(jié)石及結(jié)石殘余患者經(jīng)腹部B超復(fù)查無結(jié)石復(fù)發(fā)；7例膽管損傷和5例膽總管橫斷傷患者6個(gè)月后經(jīng)腹部B超復(fù)查或MRCP檢查無膽管狹窄出現(xiàn)；2例肝細(xì)胞性黃疸患者經(jīng)抗病毒治療后肝功能顯著改善, 無腹水, 提示腹腔鏡膽囊切除術(shù)后早期黃疸經(jīng)明確的診斷配合相應(yīng)的治療具有極高的治愈率。

繼發(fā)性膽管結(jié)石及結(jié)石殘余的發(fā)生主要包括以下2大原因。①手術(shù)前診斷遺漏。首先, 膽囊結(jié)石患者病程較長(zhǎng)時(shí),膽管繼發(fā)性結(jié)石發(fā)生率較高, 有報(bào)道認(rèn)為＞1/5的膽囊結(jié)石會(huì)出現(xiàn)合并膽總管內(nèi)結(jié)石現(xiàn)象［9］。腹部超聲檢查是診斷膽道結(jié)石的首選方法, 但胃腸道氣體容易干擾檢查結(jié)果, 因此診斷膽總管中下段結(jié)石采用超聲檢查的準(zhǔn)確率難以保證, 尤其是對(duì)于急性炎癥、肥胖患者, 各種干擾因素對(duì)膽總管中下段結(jié)石的診斷具有明顯的影響［10］。其次, 部分醫(yī)院檢查設(shè)備陳舊、檢查醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)不足也是繼發(fā)性膽管結(jié)石及結(jié)石殘余漏診的一大原因。②術(shù)中操作失誤。對(duì)于膽囊內(nèi)結(jié)石推擠方式有誤, 使結(jié)石容易向膽總管滑落而造成膽總管梗阻。通常情況下超聲檢查能夠?qū)δ懝芾^發(fā)結(jié)石所致的膽道梗阻進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷, 在超聲檢查結(jié)果不明確時(shí), 通過經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(ERCP)以及 MRCP檢查能夠有效彌補(bǔ)［11］。膽管繼發(fā)結(jié)石的治療首選內(nèi)鏡微創(chuàng)治療, 治療方式有通過十二指腸內(nèi)鏡乳頭括約肌切開術(shù)、內(nèi)鏡下機(jī)械碎石術(shù)等 , 但臨床上采用EST較多［12］。

膽管損傷損傷原因主要有以下幾點(diǎn)：膽囊三角區(qū)出現(xiàn)局部嚴(yán)重病變、解剖變異以及手術(shù)操作者技術(shù)原因［13-16］。通過損傷發(fā)生機(jī)制歸類為膽管夾閉、膽管撕裂傷、膽管電凝傷、膽管橫斷傷等, 術(shù)后早期黃疸主要為膽總管橫斷傷以及膽管損傷, 多見于肝總管以及膽總管損傷。損傷后早期出現(xiàn)無痛性黃疸, 腹部超聲檢查肝內(nèi)膽管出現(xiàn)不同程度擴(kuò)張, 進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)膽管出現(xiàn)連續(xù)性或完整性損害［17-19］。有報(bào)道表明因感染乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎病毒(HCV)造成的慢性肝病合并膽囊結(jié)石較為常見, 肝損害程度與結(jié)石發(fā)病率呈正相關(guān)。臨床上主要運(yùn)用藥物治療, 其中對(duì)于合并乙肝患者等病毒性肝炎主要通過抗病毒以及保肝治療, 恰當(dāng)?shù)闹委煼椒軌蚴裹S疸明顯消退［20-22］。

綜上所述, 腹腔鏡膽囊切除術(shù)后早期黃疸需要第一時(shí)間進(jìn)行超聲及MRCP檢查, 繼發(fā)性膽管結(jié)石及結(jié)石殘余、膽管損傷為術(shù)后早期黃疸主要原因, 明確黃疸發(fā)生原因后進(jìn)行相應(yīng)措施的干預(yù)治療緩解癥狀, 提升臨床療效。