陳璐綜述，秦明照審校

作者單位：100730 北京市，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院 老年醫(yī)學(xué)科

自發(fā)性冠狀動脈夾層（SCAD）是一種較為少見的冠狀動脈疾病，但在年輕女性及缺乏冠心病易患因素的患者中相對常見，是急性冠狀動脈綜合征（ACS）及猝死的重要原因。作為一種獨立的疾病，SCAD與動脈粥樣硬化引起的ACS在臨床管理和預(yù)后方面存在差異。與男性SCAD相比，女性SCAD有其特殊的危險因素、臨床表現(xiàn)、治療策略及預(yù)后。

1 自發(fā)性冠狀動脈夾層定義

SCAD是指因冠狀動脈內(nèi)膜自發(fā)性撕裂或冠狀動脈壁內(nèi)出血造成的內(nèi)膜和中膜分離，形成假腔，對真腔造成壓迫，影響或阻斷冠狀動脈血流的冠狀動脈疾病。SCAD與動脈粥樣硬化或創(chuàng)傷無關(guān)，是非醫(yī)源性因素所致的冠狀動脈夾層[1，2]。

2 女性自發(fā)性冠狀動脈夾層的流行病學(xué)特征

1931年，Pretty首次報道了一例42歲的白人女性因突發(fā)劇烈胸痛猝死，尸檢發(fā)現(xiàn)冠狀動脈夾層[1，3]。關(guān)于SCAD的發(fā)病率，目前報道較少。Tweet等[4]報告，1979～2009年美國奧姆斯特德縣SCAD平均年發(fā)病率為0.26/100 000人，其中女性發(fā)病率為0.33/100 000人。因少數(shù)無癥狀患者及出現(xiàn)癥狀即猝死的患者可能未被檢出，故SCAD的真實發(fā)病率未知[1]。SCAD在所有冠狀動脈造影病例中的檢出率為0.07%～1.10%，在ACS患者中檢出率為1.7%～4.0%，在猝死病例中檢出率為0.5%[5，6]。

在 SCAD 患者中，女性比例較高，占 81%～92%[7，8]。SCAD在18～84歲人群中均有病例報道，患者平均年齡42～53歲，女性患者年齡通常在45～53歲之間，圍產(chǎn)期女性約占女性 SCAD 患者的 30%[1，2，5]。妊娠相關(guān) SCAD（P-SCAD）是指妊娠期間及產(chǎn)后發(fā)生的SCAD，妊娠5周至產(chǎn)后2年均可發(fā)病，發(fā)病率為1.81/100 000名孕產(chǎn)婦，約占SCAD的10%，多 在 31～39歲發(fā)病[1，9]。22%～35% 的 50歲以下 女 性 ACS及21%～43%的妊娠相關(guān)急性心肌梗死（AMI）原因為SCAD，SCAD是女性ACS發(fā)病的重要原因之一[1，2，10-13]。

SCAD可發(fā)生于冠狀動脈任何部位，以左前降支發(fā)生率最高，占32%～46%，且女性多見[2，14]。左前降支及其分支、左回旋支及其分支、右冠狀動脈及其分支、左主干受累比例分別為45%～61%、15%～45%、10%～39%、0～4%。在所有冠狀動脈節(jié)段中，左前降支中遠段是常見的發(fā)生部位，多血管SCAD發(fā)生率約為9%～23%[2]。左主干及多血管受累更多見于P-SCAD[8]。

黃浙勇等[15]在16 526例行冠狀動脈造影檢查的患者中，發(fā)現(xiàn)SCAD患者17例，診斷率為0.10%，平均年齡（49.06±10.73）歲，其中女性患者13例，占76.5%，平均年齡（47.92±11.18）歲；女性患者中有11例累及單一血管，其中7例累及左前降支。另有學(xué)者在60例行冠狀動脈造影檢查、年齡≤50歲AMI的女性中，確診SCAD患者21例（35%），平均年齡（44.40±4.10）歲；SCAD患者中20例累及單一血管，其中14例累及左前降支[16]。

3 女性自發(fā)性冠狀動脈夾層的病理特點、危險因素及發(fā)病機制

SCAD可發(fā)生于血管壁內(nèi)膜、中膜、外膜三層結(jié)構(gòu)的任意一層中或兩層之間，但多發(fā)生于中膜的外三分之一[1，2]。目前SCAD的病理進展有兩種理論：（1）內(nèi)膜自發(fā)撕裂：管壁不連續(xù)（內(nèi)膜撕裂）導(dǎo)致血液從真腔進入假腔，形成血管壁內(nèi)血腫，并逐漸累積導(dǎo)致壁層分離形成夾層；（2）滋養(yǎng)血管自發(fā)出血：由于血管壁中膜滋養(yǎng)血管過于密集產(chǎn)生破裂而致血管壁內(nèi)出血、壁層分離形成夾層。內(nèi)膜自發(fā)撕裂更多見于女性SCAD患者[16]。

女性SCAD的病因尚不明確，其危險因素主要包括妊娠、性激素水平、肌纖維發(fā)育不良（FMD）、彌漫性結(jié)締組織病（CTD）、遺傳性動脈疾病、吸煙、高血壓、高脂血癥、2型糖尿病、濫用可卡因或咖啡因、強烈的情緒變化、抑郁狀態(tài)等[1，2，17]。罕見情況下，可見SCAD與冠心病并存。

SCAD的發(fā)病機制仍然未知，多種危險因素組合可增加該病的易感性。女性SCAD高危人群較為特殊，患者通常較少合并傳統(tǒng)心血管危險因素，其發(fā)病機制受多種因素影響，可能與冠狀動脈內(nèi)皮細胞承受的剪切力增大、冠狀動脈迂曲、冠狀動脈血管壁結(jié)構(gòu)薄弱等有關(guān)[18]。

3.1 妊娠

P-SCAD是女性妊娠或產(chǎn)后發(fā)生AMI的主要危險因素。大多數(shù)P-SCAD發(fā)生于妊娠晚期或產(chǎn)后早期，但多發(fā)生于產(chǎn)后第一個月甚至產(chǎn)后第一周[14，19]。P-SCAD發(fā)病機制尚不明確，推測妊娠早期血液動力學(xué)改變，如全身血容量增加、紅細胞質(zhì)量增加、心輸出量增加、全身血管阻力下降；圍產(chǎn)期總血容量及心輸出量均增加約50%，且心輸出量在分娩階段還需再增加50%～80%；產(chǎn)后子宮收縮及血容量大量進入體循環(huán)，導(dǎo)致每搏輸出量和動脈壓力急劇增加，上述血液動力學(xué)改變引起冠狀動脈血管內(nèi)膜撕裂，導(dǎo)致妊娠、分娩或產(chǎn)后早期出現(xiàn)SCAD[19，20]。P-SCAD的高危因素包括黑人、慢性高血壓、血脂代謝異常、長期抑郁、高齡妊娠、多次妊娠、不孕癥治療及先兆子癇等[2，9]。P-SCAD患者往往更年輕，ST段抬高型心肌梗死發(fā)生率更高，中期及遠期隨訪顯示患者左心室收縮功能更低（左心室射血分數(shù)＜35%），因此與非P-SCAD的ACS患者相比，P-SCAD患者預(yù)后更差[14，20]。

3.2 性激素

SCAD主要影響年輕女性，女性初潮時間提前、口服雌激素治療都會增加SCAD的發(fā)生風(fēng)險，提示SCAD發(fā)病可能與性激素水平相關(guān)[21]。性激素水平的變化也是圍產(chǎn)期發(fā)生SCAD的重要原因之一[11]。冠狀動脈上的雌激素受體和孕激素受體在其中起重要作用，圍產(chǎn)期高水平的雌、孕激素使正常動脈壁結(jié)構(gòu)發(fā)生一系列變化，如平滑肌細胞肥大、嗜酸黏多糖增多，導(dǎo)致細胞間基質(zhì)缺失、內(nèi)膜膠原產(chǎn)生減少，嗜酸性粒細胞通過釋放溶酶顆粒裂解中膜與外膜結(jié)構(gòu)，使冠狀動脈血管壁撕裂，出現(xiàn) SCAD[1，2，20]。

3.3 肌纖維發(fā)育不良

FMD是非動脈粥樣硬化性、非炎癥性的血管疾病，可發(fā)生于任何動脈，常見表現(xiàn)包括動脈狹窄、動脈瘤、動脈迂曲或動脈夾層，主要累及腎動脈、髂動脈及頭頸部動脈。研究顯示，F(xiàn)MD患者中SCAD的發(fā)病比例為17%～86%，且更多見于無心血管危險因素的女性[1，2，22，23]。近年來越來越多的研究顯示，SCAD與FMD有明顯的相關(guān)性，特別是冠狀動脈迂曲，F(xiàn)MD可能是女性SCAD發(fā)病的重要危險因素[1，2]。

3.4 遺傳性動脈疾病與基因

遺傳性動脈疾病是SCAD少見的危險因素，約5%的女性SCAD患者合并遺傳性動脈疾病[8]。Ehlers-Danlos綜合征Ⅳ型（COL3A1基因突變）、馬凡綜合征（FBN1基因突變）、Loeys-Dietz綜合征（TGFBR2或SMAD3基因突變）和其他已知與動脈脆性和夾層相關(guān)的基因突變均可導(dǎo)致SCAD[24]。其發(fā)病機制可能為冠狀動脈中膜退行性變、囊性中膜壞死及局灶性彈性纖維斷裂，導(dǎo)致冠狀動脈血管壁結(jié)構(gòu)薄弱，增加自發(fā)夾層的發(fā)生率。一項納入421例SCAD患者的研究中，1.2%的患者有家族史，主要為母女、姐妹及姑侄等親屬關(guān)系，但女性SCAD是否與遺傳相關(guān)還有待進一步研究[2，8]。

3.5 彌漫性結(jié)締組織病與炎癥反應(yīng)

SCAD通常不伴有全身炎癥反應(yīng)，但CTD如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性多動脈炎、結(jié)節(jié)病、川崎病、巨細胞動脈炎、炎癥性腸病等患者潛在的冠狀動脈血管炎或全身炎癥反應(yīng)可增加女性SCAD的發(fā)病風(fēng)險。部分女性患者有潛在炎癥反應(yīng)或炎性標志物如C反應(yīng)蛋白短期升高的表現(xiàn)，慢性血管炎癥反應(yīng)所致冠狀動脈血管壁結(jié)構(gòu)薄弱被認為是此類疾病增加SCAD發(fā)生率的機制之一[1，2，21]。

3.6 應(yīng)激因素

生理或精神壓力過大是最常見的應(yīng)激因素。情緒緊張或巨大精神創(chuàng)傷（如家庭成員去世、爭吵、婚變）常見于女性SCAD患者[25]。與男性比較，抑郁和其他心理危險因素對女性的影響更大，尤其影響女性缺血性心臟病的發(fā)生和發(fā)展。女性發(fā)生抑郁的比例是男性的2倍，是發(fā)生AMI或心原性死亡的重要危險因素，至少增加50%的發(fā)病風(fēng)險[26]。Adams等[27]發(fā)現(xiàn)，焦慮、抑郁或精神神經(jīng)疾病史在女性SCAD患者中發(fā)生率高。劇烈運動、胸腔壓力增大、情緒變化引起體內(nèi)兒茶酚胺水平升高等可使冠狀動脈內(nèi)皮細胞承受的剪切力增加，在冠狀動脈結(jié)構(gòu)病變的基礎(chǔ)上發(fā)生SCAD[27]。

3.7 動脈粥樣硬化危險因素

與男性不同，大量吸煙、2 型糖尿病、高血壓等傳統(tǒng)動脈粥樣硬化危險因素對女性SCAD的影響較小。有兩項研究分別納入323例及327例SCAD患者，其中女性患者合并糖尿病、吸煙、高血壓等危險因素的比例分別為0.9%～4.6%、0.6%～10%和27%～36%。有研究表明，高血壓會增加女性SCAD的復(fù)發(fā)

風(fēng)險 [6，8，19]。

4 女性自發(fā)性冠狀動脈夾層的預(yù)后

大多數(shù)SCAD患者的住院死亡率及遠期死亡率均較低，分別為0%～4%和1.2%～8.0%[1，2]。然而Mahmoud等[28]開展的研究于2009～2014年共納入7 347例SACD女性患者，發(fā)現(xiàn)與非SCAD-AMI女性患者比較，SCAD-AMI女性患者的住院死亡率較高，達6.8%，但死亡率逐年降低，由11.4%降至5.0%。心臟驟停為女性SCAD最主要的死亡原因，但大多數(shù)患者安全渡過急性期后其遠期死亡率較低[11]。

女性復(fù)發(fā)性SCAD也有大量報道，不同文獻報道的復(fù)發(fā)率差異較大，范圍為0%～37%，這可能與研究設(shè)計、隨訪持續(xù)時間和復(fù)發(fā)定義不同有關(guān)[1，2]。女性復(fù)發(fā)性SCAD多出現(xiàn)在首次發(fā)病30天內(nèi)，第1周復(fù)發(fā)率為10%，5年復(fù)發(fā)率達27%，且多位于不同的冠狀動脈分支或同一冠狀動脈分支的不同部位[11，14，28]。除了應(yīng)用β受體阻滯劑和控制高血壓，目前尚無研究顯示抗血小板等治療策略能夠降低SCAD復(fù)發(fā)率[6]。

女性SCAD患者出院后，中期和遠期不良心血管事件相對常見，包括胸痛、焦慮、抑郁和主要不良心血管事件（MACE，包括復(fù)發(fā)性心肌梗死、復(fù)發(fā)性SCAD、慢性心力衰竭、腦卒中和死亡），其中MACE的發(fā)生率為14.6%～47.4%[1，2]。短期MACE的發(fā)生主要與復(fù)發(fā)性SCAD和復(fù)發(fā)性心肌梗死相關(guān)，而遠期MACE的發(fā)生主要與復(fù)發(fā)性心肌梗死相關(guān)[2，6]。2.0%～3.9%的女性SCAD患者可繼發(fā)慢性心力衰竭， P-SCAD患者中更常見；最高有3.1%的患者出現(xiàn)死亡；超過50%的女性復(fù)發(fā)胸痛，目前機制尚不明確，可能與冠狀動脈內(nèi)皮損傷、冠狀動脈微血管病變、尚未明確的局部心肌缺血等有關(guān)[8]。女性SCAD患者應(yīng)做好心臟康復(fù)宣教，鼓勵全面恢復(fù)活動，避免劇烈運動，密切隨訪心臟事件。

5 小結(jié)

SCAD是中青年女性ACS、圍產(chǎn)期女性AMI的一種相對常見的原因。SCAD的發(fā)病率較低，常見于無傳統(tǒng)心血管危險因素或危險因素少的女性患者。妊娠、性激素水平、FMD、遺傳性動脈疾病、CTD及炎癥反應(yīng)、情緒上的應(yīng)激因素等均是女性SCAD重要的危險因素。女性SCAD的總體預(yù)后較好，但復(fù)發(fā)率較高，需密切隨訪患者的不良心血管事件。