江蘇省太倉(cāng)市中醫(yī)醫(yī)院, 江蘇 太倉(cāng) 215400

周?chē)悦姘c又稱(chēng)為面神經(jīng)麻痹，是由于病毒感染或寒冷刺激使供應(yīng)面神經(jīng)的血管發(fā)生痙攣，從而引起水腫、缺血，最終致面神經(jīng)受壓而形成面神經(jīng)麻痹[1]。周?chē)悦姘c是針灸科的常見(jiàn)病多發(fā)病，大量臨床報(bào)道已證實(shí)針灸對(duì)于周?chē)悦姘c的療效確切。特別是隨著電針的普遍應(yīng)用，在周?chē)悦姘c的治療過(guò)程中，如配合電針治療，患者的治愈率得到了較大提高，但臨床應(yīng)用電針的同時(shí)存在很大的主觀性，缺乏客觀統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，筆者對(duì)電針在周?chē)悦姘c治療過(guò)程中存在的一些問(wèn)題進(jìn)行探討，以期為臨床治療周?chē)悦姘c提供參考。

1 電針對(duì)于周?chē)悦姘c的預(yù)后判斷

據(jù)國(guó)內(nèi)外流行病學(xué)調(diào)查顯示，大約有10%～25%的周?chē)悦姘c患者會(huì)遺留下不同程度的面神經(jīng)功能障礙[2]。大部分學(xué)者認(rèn)為，目前最客觀定量檢查面神經(jīng)受損程度的方法，包括神經(jīng)電圖和肌電圖[3]。但臨床治療的患者中，經(jīng)神經(jīng)電圖及肌電圖檢測(cè)的患者較少。一方面可能是出于檢查費(fèi)用較高，另一方面臨床醫(yī)生對(duì)于檢查的認(rèn)識(shí)不夠。所以是否可以在應(yīng)用電針時(shí)，對(duì)患者的預(yù)后做出判斷是很必要的。目前電針應(yīng)用的參考標(biāo)準(zhǔn)多是根據(jù)經(jīng)絡(luò)的巡行或是面神經(jīng)的解剖定位。通過(guò)電針刺激巡行經(jīng)過(guò)面部經(jīng)絡(luò)的穴位，或是電刺激面神經(jīng)末梢，觀察患者面部表情肌的反應(yīng)，以此來(lái)判斷面神經(jīng)受損程度，進(jìn)一步對(duì)患者面神經(jīng)恢復(fù)的預(yù)后做出預(yù)判[4-6]。電針對(duì)周?chē)悦姘c患者預(yù)后的判斷依據(jù)，目前有研究[7]認(rèn)為，周?chē)悦姘c的主要病理變化為髓鞘或軸突的變性。由于面神經(jīng)受損，導(dǎo)致面癱患者健側(cè)和患側(cè)的面神經(jīng)功能活性產(chǎn)生一定的差別。此時(shí)刺激面神經(jīng)，兩側(cè)面神經(jīng)必然會(huì)出現(xiàn)一個(gè)不同的脈沖電差。因此用電針輸出的脈沖電流，對(duì)面神經(jīng)神經(jīng)末梢的不同點(diǎn)進(jìn)行刺激，可觀察到刺激點(diǎn)的神經(jīng)肌肉的不同反應(yīng)情況，由此可基本預(yù)測(cè)面神經(jīng)的損傷程度及預(yù)后情況。刺激點(diǎn)神經(jīng)肌肉反應(yīng)強(qiáng)烈，預(yù)后往往比較好；刺激點(diǎn)反應(yīng)弱小或無(wú)反應(yīng)，預(yù)后往往較差或會(huì)遺留后遺癥。所以在早期能預(yù)測(cè)出患者的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后情況，不僅能讓醫(yī)者在治療時(shí)做到心中有數(shù)，而且也能讓患者對(duì)于疾病的發(fā)展有一些了解，一定程度上也能增強(qiáng)患者的信心，從而積極的去配合醫(yī)生治療。從某種意義上來(lái)說(shuō)，電針早期的應(yīng)用值得借鑒和推廣。

2 電針治療周?chē)悦姘c的介入時(shí)機(jī)

目前大多數(shù)學(xué)者把周?chē)悦姘c分期為急性期、進(jìn)展期、恢復(fù)期、后遺癥期[8]。而對(duì)于周?chē)悦姘c的治療，分期治療是目前針灸界同仁達(dá)成的一致共識(shí)。分期治療是根據(jù)周?chē)悦姘c的不同發(fā)展階段，制定不同的治療方式，對(duì)于周?chē)悦姘c的治療更具針對(duì)性，從而也是提高臨床療效的最佳治療原則。目前一部分學(xué)者認(rèn)為電針只適合用于周?chē)悦姘c患者的恢復(fù)期和后遺癥期。對(duì)于急性期電針的應(yīng)用，業(yè)內(nèi)一直存在爭(zhēng)議。由此可見(jiàn)，對(duì)于電針是否可以用于急性期的周?chē)悦姘c患者顯得十分重要。筆者通過(guò)查閱大量文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，有一部分學(xué)者認(rèn)為急性期不宜使用電針。他們認(rèn)為早期應(yīng)用電針會(huì)加重面神經(jīng)水腫及面肌缺血，可能會(huì)導(dǎo)致面肌痙攣等并發(fā)癥的發(fā)生[9-10]。從這些學(xué)者的臨床研究來(lái)看，多是以西醫(yī)的理論依據(jù)為主，臨床研究觀察例數(shù)偏少，循證醫(yī)學(xué)依據(jù)不足，對(duì)臨床指導(dǎo)意義不大。大部分學(xué)者通過(guò)臨床觀察及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，在急性期使用電針，不僅不會(huì)加重面神經(jīng)的水腫，而且還能促進(jìn)面神經(jīng)的傳導(dǎo)和面部肌肉功能的恢復(fù)，不會(huì)導(dǎo)致面肌痙攣的發(fā)生。大量的臨床研究證實(shí)了對(duì)于周?chē)悦姘c患者的治療，電針治療介入時(shí)間越早，預(yù)后越好，不僅可以提高療效，而且還可以縮短治療時(shí)間[11-15]。對(duì)于面神經(jīng)炎急性期是否可以使用電針這一問(wèn)題，目前業(yè)內(nèi)還沒(méi)有統(tǒng)一的定論。還有研究認(rèn)為，周?chē)悦姘c急性期原本就處于病情的發(fā)展高峰階段，臨床癥狀存在加重的可能性，很難證明病情的加重或者變化與是否使用電針相關(guān)[16]。

通過(guò)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，在不刺激面神經(jīng)主干的情況下，選擇刺激面神經(jīng)末梢，進(jìn)行電針治療，未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)及后遺癥狀。所以對(duì)于周?chē)悦姘c的治療，筆者認(rèn)為電針不僅僅只適合用于恢復(fù)期和后遺癥期，在結(jié)合患者病情的前提下，選擇合適的刺激點(diǎn)及治療頻率和治療時(shí)間，是可以用于急性期周?chē)悦姘c的患者，且無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。

3 電針單次治療時(shí)間和終止時(shí)間

目前對(duì)于周?chē)悦姘c的單次治療時(shí)間和電針的終止時(shí)間，業(yè)內(nèi)也沒(méi)有統(tǒng)一共識(shí)，也容易被臨床醫(yī)生忽視，臨床醫(yī)生大多是根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)，主觀性較大，所以對(duì)于電針的治療效果也存在一定影響。目前大多數(shù)學(xué)者在臨床中應(yīng)用電針治療周?chē)悦姘c患者，急性期一般控制在10～15 min，恢復(fù)期及后遺癥期20～30 min。觀察時(shí)間一般6～10d為1個(gè)療程，治療2～4個(gè)療程。對(duì)于電針的終止時(shí)間，大多是根據(jù)患者的病情及恢復(fù)情況來(lái)決定。目前從研究者的研究資料分析，沒(méi)有單獨(dú)把電針時(shí)間參數(shù)作為觀察對(duì)象來(lái)研究的，研究結(jié)果在學(xué)術(shù)界也缺乏一定的說(shuō)服力。然而單次的電針應(yīng)用時(shí)間，是影響電針治療效果的一個(gè)重要的參數(shù)，對(duì)于周?chē)悦姘c的療效和恢復(fù)及后遺癥的出現(xiàn)有重要的影響作用。所以在今后關(guān)于電針的應(yīng)用和研究方面，時(shí)間參數(shù)也是今后科研工作者需要考慮的重要因素。

4 周?chē)悦姘c不同分期電針波型的應(yīng)用

由于周?chē)悦姘c的病程有比較明顯的階段性病理特征，因此根據(jù)病程制定相應(yīng)的治療方案，更有助于面神經(jīng)炎的恢復(fù)。有研究[17-21]指出，根據(jù)不同分期來(lái)治療面神經(jīng)炎，不僅能夠促進(jìn)面神經(jīng)的恢復(fù)，顯著縮短療程，還能減少后遺癥的發(fā)生。

電針波形不同產(chǎn)生的作用也不相同，目前對(duì)于電針波形的分類(lèi)，大致分可為連續(xù)波、疏密波、斷續(xù)波3種。疏密波交替出現(xiàn)的電流能加速血液循環(huán)，調(diào)節(jié)組織營(yíng)養(yǎng)代謝；斷續(xù)波可產(chǎn)生強(qiáng)烈的震顫感，對(duì)神經(jīng)肌肉的興奮較其他波形作用更強(qiáng)；連續(xù)波中疏波可促進(jìn)神經(jīng)肌肉功能恢復(fù)，密波能緩解面部肌肉和血管痙攣[22]。有研究[23]發(fā)現(xiàn)，在周?chē)悦姘c病情進(jìn)展急性期多以疏密波為主，其作用是抗炎鎮(zhèn)痛；恢復(fù)期時(shí)多以斷續(xù)波為主，用于肌肉興奮；在面肌興奮性恢復(fù)后，轉(zhuǎn)為疏波興奮運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元；后遺癥期以密波緩解面肌痙攣。也有學(xué)者第1周使用疏波，給患者一個(gè)相對(duì)較小的刺激，使患者面神經(jīng)適應(yīng)電流的弱刺激。在1周之后再使用疏密波，因?yàn)槭杳懿芘d奮神經(jīng)及其支配的肌肉，改善面神經(jīng)末梢循環(huán)和營(yíng)養(yǎng)，加強(qiáng)淋巴循環(huán)及離子運(yùn)轉(zhuǎn)，促使?jié)B出物吸收，同時(shí)延緩病變肌肉萎縮和變性[24]。還有研究發(fā)現(xiàn)，斷續(xù)波在對(duì)面肌功能恢復(fù)期早期更有優(yōu)勢(shì)[25]，疏密波在快速降低患者的癥狀體征積分和縮短痊愈的時(shí)間上更有優(yōu)勢(shì)[26]。

對(duì)于電針在周?chē)悦姘c的不同時(shí)期選用何種波型，目前為止，沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)來(lái)衡量不同波形的療效差異，也沒(méi)有大樣本的臨床或動(dòng)物實(shí)驗(yàn)來(lái)研究不同波形的作用效果，這也是今后學(xué)者研究的關(guān)注點(diǎn)。

5 周?chē)悦姘c電針時(shí)刺激點(diǎn)的選取

穴位的選擇在針灸治療過(guò)程中起著舉足輕重的地位，關(guān)于針灸治療面癱穴位的選取，各個(gè)臨床醫(yī)生往往有不同的認(rèn)識(shí)。針刺治療周?chē)悦姘c患者，是以三陽(yáng)經(jīng)在面部的循行作為依據(jù)，選穴大部分以面部腧穴為主[27]。周?chē)悦姘c針灸選穴主要是以十四經(jīng)穴為主，也有選用經(jīng)外奇穴及經(jīng)驗(yàn)穴治療[28-30]。由于面神經(jīng)走向與肌纖維方向多為交叉方向，故面神經(jīng)形成的穴位是肌門(mén)類(lèi)型的，因此在面神經(jīng)肌門(mén)處及其主干上取穴，將有利于面神經(jīng)的恢復(fù)。穴位分布所在的神經(jīng)干越粗，其穴位的治療作用越強(qiáng)，上關(guān)、絲竹空、牽正、翳風(fēng)、下關(guān)、巨髎、四白、頰車(chē)、夾承漿等腧穴位置與面神經(jīng)主干方向關(guān)系較大且腧穴位置符合面神經(jīng)分布走行，故對(duì)面癱的治療療效明顯。由于神經(jīng)分支都是從外表進(jìn)入肌肉，通過(guò)電針對(duì)面神經(jīng)末梢的良性刺激，從而能提高神經(jīng)的興奮性，增強(qiáng)肌纖維的收縮，加快面神經(jīng)沖動(dòng)傳遞，從而加速受損神經(jīng)的修復(fù)和再生[31]。

6 小結(jié)

電針屬于針刺與電刺激相結(jié)合的產(chǎn)物，它既可以增加刺激腧穴的強(qiáng)度，又可以提高治療效果與治療范圍[32]。目前關(guān)于電針研究被大家普遍接受的觀點(diǎn)為電針通過(guò)生物電場(chǎng)可以改善運(yùn)動(dòng)終板(motor end plate,MEP,即運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的軸突終末與骨骼肌纖維共同形成的效應(yīng)器)的物質(zhì)線粒體和突觸小泡含量，促進(jìn)神經(jīng)相關(guān)生長(zhǎng)蛋白、營(yíng)養(yǎng)因子及TrRC受體(線粒體和突觸小泡)表達(dá)的增多，從而促進(jìn)雪旺細(xì)胞增殖及生長(zhǎng)因子-信使核糖核酸的表達(dá)等方面來(lái)修復(fù)周?chē)窠?jīng)[33]。所以筆者認(rèn)為在周?chē)悦姘c的治療方面，電針的應(yīng)用必不可少，但在應(yīng)用過(guò)程中，需要臨床醫(yī)生去分析各種影響治療效果的因素。因?yàn)橹車(chē)悦姘c患者的愈后情況與很多因素相關(guān)，首先取決于面神經(jīng)受損位置、程度，其次取決于患者體質(zhì)、年齡及病程，再次與干預(yù)周?chē)悦姘c患者的各項(xiàng)治療有關(guān)。臨床醫(yī)生需要綜合分析，最終決定電針使用的參數(shù)。

綜上，對(duì)于電針在周?chē)悦姘c患者治療中的應(yīng)用，有以下幾點(diǎn)可供臨床參考：①電針可以早期預(yù)測(cè)周?chē)悦姘c患者的預(yù)后情況；②電針不僅僅只是用于周?chē)悦姘c恢復(fù)期及后遺癥期患者，也可應(yīng)用于早期的患者，且療效較好，但要根據(jù)患者的病情決定治療時(shí)的參數(shù)及適當(dāng)刺激點(diǎn)；③對(duì)于電針單次的治療時(shí)間參數(shù)方面，至今研究甚少；④電針治療周?chē)悦姘c患者刺激點(diǎn)的選擇，以中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論為主，盡量選擇靠近面神經(jīng)主干的面部經(jīng)穴為主；⑤對(duì)于電針治療周?chē)悦姘c波型的選擇，目前沒(méi)有統(tǒng)一的定論證明哪一種波型更有優(yōu)勢(shì)。盡管目前對(duì)于電針治療周?chē)悦姘c的臨床及實(shí)驗(yàn)研究眾多，但對(duì)于影響療效的各種因素錯(cuò)綜復(fù)雜，沒(méi)有統(tǒng)一的結(jié)論，還有待于進(jìn)一步研究。