尹帥子 梁嘯宇 葉雨文 吳 婷 指導(dǎo) 羅華送

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬?gòu)V興醫(yī)院，浙江 杭州 310007）

腰椎間盤突出癥 （腰突癥）好發(fā)于20～50歲青壯年，是腰腿痛最常見的原因之一［1]，給患者和社會(huì)帶來嚴(yán)重醫(yī)療負(fù)擔(dān)［2]。羅華送主任中醫(yī)師臨證遵從中醫(yī)整體觀，從脊柱生物力學(xué)和生態(tài)平衡角度考慮，認(rèn)為腰突癥的發(fā)病機(jī)制為腰椎-骨盆-髖關(guān)節(jié)整體生物力學(xué)失衡，并在臨床實(shí)踐中總結(jié)出“腰-盆-髖”力學(xué)失衡型腰突癥的獨(dú)到治療經(jīng)驗(yàn)。導(dǎo)師羅華送，主任中醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，杭州市中醫(yī)院推拿科主任，從事中醫(yī)推拿臨床、教學(xué)、科研近20余年，擅長(zhǎng)運(yùn)用中醫(yī)正骨手法治療頸椎病、腰突癥等疾病，尤其對(duì)定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)復(fù)位法進(jìn)行了技術(shù)創(chuàng)新及發(fā)展，在此基礎(chǔ)上創(chuàng)用的骨盆矯正法對(duì)“腰-盆-髖”力學(xué)失衡型腰突癥有很好的療效?，F(xiàn)介紹如下。

1 遵從中醫(yī)整體觀

中醫(yī)整體觀認(rèn)為人體是一個(gè)自我、內(nèi)外聯(lián)系的有機(jī)整體［3]。 腰突癥屬中醫(yī)學(xué)“腰腿痛”“痹證”“痿證”等范疇。《素問》云“客于脈外，則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛；久坐傷肉、久立傷骨、久行傷筋；脾主肉、腎主骨、肝主筋；腰者，腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣；風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也；痹者閉也，閉阻不通之意”，將腰痛的發(fā)病機(jī)制概括為“不通則痛、不榮則痛”。外傷、外感風(fēng)寒濕等使氣血經(jīng)絡(luò)阻滯，不通則痛，為標(biāo)；久坐、久立、久行等損傷肝脾腎，致氣血虧虛，不榮則痛，為本，尤以腎虛為重。其中筋骨一體觀最具代表性。《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》云“其中或有筋急而轉(zhuǎn)搖不甚便利，或有筋縱而運(yùn)動(dòng)不甚自如，或有骨節(jié)間微有錯(cuò)落不合縫者；夫手法者，謂以兩手安置所傷之筋骨，使仍復(fù)于舊也”，強(qiáng)調(diào)因筋脈失養(yǎng)不能約束骨骼和穩(wěn)定關(guān)節(jié)，產(chǎn)生“筋出槽，骨錯(cuò)縫”的病理機(jī)制；并強(qiáng)調(diào)手法是達(dá)到“骨正筋柔”的首選治法；臨床上要從“結(jié)構(gòu)異?！奔啊肮δ墚惓！比胬斫狻敖畛霾郏清e(cuò)縫”［4]。 羅師認(rèn)為臨床看待腰突癥既要重視機(jī)體內(nèi)外之間的整體性，又不能忽視機(jī)體自身，尤其是筋骨間的整體性。

2 重視解剖，見病知源

機(jī)體生長(zhǎng)發(fā)育和機(jī)能需要使腰椎向前彎曲，并成為人體最大的“塔形”排列結(jié)構(gòu)；腰椎椎體間隙及其軟骨環(huán)呈前寬后窄分布，纖維環(huán)呈前厚后薄分布（因此髓核多向后外側(cè)突出），借此來維持椎間盤的正常內(nèi)壓；腰椎下腰段活動(dòng)范圍最大［5]。腰椎上連向后彎曲的胸椎，下接向后彎曲的骶椎，借此與骨盆和下肢相連，是人體活動(dòng)的樞紐。骨盆位于軀干的底部，支托腹部，并連接脊柱與下肢，為腰椎與髖關(guān)節(jié)的聯(lián)結(jié)軸；其中骶髂關(guān)節(jié)上與腰骶關(guān)節(jié)相連，借此與腰椎相連，下接髖關(guān)節(jié)，將人體上部的重力平均分布在兩側(cè)髖關(guān)節(jié)，起承上啟下作用，對(duì)骨盆的穩(wěn)定、腰-盆-髖力的傳導(dǎo)至關(guān)重要。髖關(guān)節(jié)由股骨頭和髖臼組成，上連骨盆，下接下肢與地面接觸，是骨盆的旋轉(zhuǎn)軸。腰椎-骨盆-髖關(guān)節(jié)間的骶髂韌帶、髂腰韌帶等軟組織進(jìn)一步鞏固之間的聯(lián)系。腰-盆-髖整體復(fù)合體既有骨性結(jié)構(gòu)相連接，又有周圍軟組織的支持鞏固；保證了腰-盆-髖整體復(fù)合體在力傳導(dǎo)的統(tǒng)一性和運(yùn)動(dòng)功能上的整體性。

脊柱的穩(wěn)定系統(tǒng)由骨骼、肌肉和神經(jīng)調(diào)控系統(tǒng)構(gòu)成：骨骼和肌肉相輔相成，神經(jīng)統(tǒng)籌調(diào)控使其平衡［6]；還受腹內(nèi)壓影響，而腹內(nèi)壓受膈肌、盆底肌和腹橫肌調(diào)節(jié)。目前腰背痛的發(fā)病機(jī)理有機(jī)械壓迫學(xué)說、化學(xué)性神經(jīng)根炎學(xué)說、自身免疫學(xué)說［7]。有研究表明司機(jī)、重體力勞作者、教師等職業(yè)是腰突癥發(fā)生的高危職業(yè)，25～55歲年齡階段腰突癥發(fā)病率最高；而20歲左右椎間盤開始退變；扭轉(zhuǎn)及前驅(qū)剪力易導(dǎo)致椎間盤退變［8-9]。久坐伏案等異常受力可引起腰椎應(yīng)力分布及承重線改變，導(dǎo)致椎體骨性增生、小關(guān)節(jié)錯(cuò)縫紊亂、脊柱保護(hù)性側(cè)彎或曲度改變、骨盆傾斜旋轉(zhuǎn)、胸廓扭轉(zhuǎn)、腰背肌痙攣及韌帶增生肥厚等代償性再平衡表現(xiàn)，加速椎間盤退變（主要表現(xiàn)在含水量及彈性纖維的喪失），致椎間盤突出，刺激或壓迫神經(jīng)根或周圍組織，產(chǎn)生無菌性炎癥和水腫，通過內(nèi)分泌調(diào)節(jié)或/和神經(jīng)傳導(dǎo)產(chǎn)生腰部疼痛或下肢放射痛。長(zhǎng)期壓迫或刺激神經(jīng)根會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)的損傷，引起神經(jīng)所支配肌肉的無力、萎縮等改變；而長(zhǎng)期無菌炎癥滲出，可引起局部肌肉粘連，形成條索狀結(jié)節(jié)或肌緊張帶，即“激痛點(diǎn)”。機(jī)體為“躲避”刺激或壓迫，通過內(nèi)分泌調(diào)節(jié)或/和神經(jīng)傳導(dǎo)產(chǎn)生上述系列癥狀來維持人體再平衡，進(jìn)一步加劇脊柱整體力學(xué)失衡，至此形成惡性循環(huán)［10]。椎間盤退變是腰突癥發(fā)生的內(nèi)在要素；異常受力是腰突癥發(fā)生的加速器。馮天有教授將這類腰突癥動(dòng)態(tài)發(fā)病過程中的特殊體征概括為旋盆翹臀、旋腰挺胸［11]。側(cè)隱窩為下腰段椎體的特有結(jié)構(gòu)，為椎管最狹窄的部分，是神經(jīng)根的通道。腰椎下腰段活動(dòng)范圍最大，最易受累；且 L4～5、L5～S1神經(jīng)根較粗，因此腰突癥多發(fā)生在這兩節(jié)段。腰椎力學(xué)失衡會(huì)進(jìn)一步縮小側(cè)隱窩空間，所以這類腰突癥常繼發(fā)椎管狹窄，尤其側(cè)隱窩狹窄［12]。羅師認(rèn)為腰突癥的發(fā)病機(jī)制為腰椎-骨盆-髖關(guān)節(jié)整體生物力學(xué)失衡；臨床表現(xiàn)以腰背肌痙攣、脊柱保護(hù)性側(cè)彎、骨盆傾斜旋轉(zhuǎn)、胸廓扭轉(zhuǎn)及間歇性跛行等為主。

3 治療方法

基于腰-盆-髖在結(jié)構(gòu)上的連續(xù)性，運(yùn)動(dòng)功能上的統(tǒng)一性，及其旋盆翹臀、旋腰挺胸等臨床表現(xiàn)，羅師將此類腰突癥稱為“腰-盆-髖”力學(xué)失衡型腰突癥，臨床分為旋盆翹臀型、旋腰挺胸型兩大類型?！端貑枴?biāo)本病傳論》“急則治其標(biāo)，緩則治其本”明確提出病有標(biāo)本緩急；李林等主張分期治療［13]，并將腰突癥分3期：急性炎癥期（14 d 內(nèi)）、亞急性期（15～30 d）、慢性黏連期（30 d以上）。因此羅師提出在四階段療法的基礎(chǔ)上骨盆矯正法治療此類腰突癥［14]。

3.1 第1階段 脫水消腫止痛 此階段患者以腰部劇痛為主，伴有腰部或下肢功能障礙。治療以絕對(duì)臥床休息為主，必要時(shí)可予非甾體類消炎藥口服或激素、脫水類藥物靜滴來消除炎癥和水腫，為下一步治療打下基礎(chǔ)。

3.2 第2階段 柔筋正骨再建平衡 此階段患者以中度腰腿痛為主，伴有下肢的麻木、腰背部肌肉的粘連。筋柔才能骨正，先讓患者取俯臥位，術(shù)者在患者患側(cè)沿膀胱經(jīng)走行從上到下施揉、按、、撥法等以松解局部肌肉痙攣，改善局部循環(huán)；重點(diǎn)松解胸腰、腰骶鏈接區(qū)及臀中肌、梨狀肌、股直肌等坐骨神經(jīng)走形區(qū)有條索狀結(jié)節(jié)或摩擦音部位；其次推揉足太陽、少陰經(jīng)路線，于腎腧、環(huán)跳、委中、阿是穴等穴位重點(diǎn)刺激，以患者感到酸脹痛感為宜；充分放松腰-盆-髖周圍的肌群，為正骨打好基礎(chǔ)?，F(xiàn)分別介紹旋盆翹臀型、旋腰挺胸型兩大類型的正骨治法如下，1）骨盆矯正治療旋盆翹臀型腰突癥。先以脊柱定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)復(fù)位法調(diào)腰，后以骨盆矯正整骨：患者端坐于專門的復(fù)位椅上，術(shù)者坐或站于患者身后，令患者一手放于頭后枕部，一手輕抱于腹部；通過觸診確定病變節(jié)段后，術(shù)者一手拇指（掌根）按壓在病變節(jié)段棘突處（患側(cè)骶髂關(guān)節(jié)旁），另一手從患者掖下穿過，通過頜下，抱按住對(duì)側(cè)肩后部，在此過程術(shù)者定位手拇指（掌根）始終按壓在病變節(jié)段棘突處（患側(cè)骶髂關(guān)節(jié)旁）；助手一手放于患者肩部，一手放于患者對(duì)側(cè)腋下。引導(dǎo)患者挺胸挺腰將軀干向前小角度傾斜并旋轉(zhuǎn)，傾斜角度以感小關(guān)節(jié)（骶髂關(guān)節(jié)）松開為度，旋轉(zhuǎn)過程中患者軀干及前傾角度基本保持不變，以定位手拇指（掌跟）始終能感覺到病變節(jié)段棘突（骶髂關(guān)節(jié)）在旋轉(zhuǎn)扭力的中心位置為度。當(dāng)旋轉(zhuǎn)到極限時(shí)，術(shù)者繼續(xù)靠旋轉(zhuǎn)慣性施加壓力（不可用爆發(fā)力），助手與術(shù)者配合協(xié)調(diào)施加輕微助力，并注意保護(hù)患者以防跌倒，此時(shí)常可聽到關(guān)節(jié)彈響聲。然后術(shù)者和助手保持實(shí)施手法姿勢(shì)緩慢旋回患者軀干。2）擴(kuò)胸過伸法治療旋腰挺胸型腰突癥：腰椎的調(diào)整如上述，提胸過伸法具體操作如下：患者端坐于復(fù)位椅上，術(shù)者站于患者身后，令患者雙手十指交叉抱于項(xiàng)部；通過觸診確定病變節(jié)段后，術(shù)者雙手自患者腋下穿過，向上反按于患者雙手上，并用前胸部緊頂病變節(jié)段的胸背處，囑患者深吸氣后屏住呼吸，再大口吐氣，在患者吐氣的同時(shí)，術(shù)者雙手用力快速將患者向后上方提拉，此時(shí)也可聽到關(guān)節(jié)彈響聲，后保持實(shí)施手法姿勢(shì)緩慢恢復(fù)自然狀態(tài)。

3.3 第3階段 矯形鞋輔助復(fù)平衡 此階段患者以輕度腰腿痛為主，伴有下肢行走協(xié)調(diào)性欠佳。據(jù)骨盆的傾斜程度，選擇合適的鞋墊固定于對(duì)側(cè)鞋底，鞋墊厚度保證雙側(cè)髂嵴連線與地面平行為宜。矯形鞋可調(diào)整患者重心，改善兩側(cè)腰肌收縮的不對(duì)稱，緩解脊柱兩側(cè)肌群的痙攣，加速脊柱再平衡的重建。

3.4 第4階段 核心肌群協(xié)調(diào)性鍛煉鞏固療效 此階段患者癥狀改善明顯或消失。疾病的治愈是醫(yī)生和患者共同努力的結(jié)果，“三分醫(yī)治，七分自治”。羅師強(qiáng)調(diào)“醫(yī)道當(dāng)順應(yīng)人體自愈趨勢(shì)”，強(qiáng)調(diào)人體自身的自愈能力。《內(nèi)經(jīng)》“上工治未病，不治已病，此之謂也”同樣強(qiáng)調(diào)人體自愈能力。大量研究表明下腰痛與核心穩(wěn)定性不足有關(guān)，核心肌群的鍛煉可增強(qiáng)核心穩(wěn)定性，改善脊柱的穩(wěn)定系統(tǒng)，尤其是腰腹部及臀部核心肌群的協(xié)調(diào)性鍛煉［15]。

4 典型醫(yī)案

患某，男性，40歲。腰骶部疼痛3月余，于2016年8月12日就診。自訴曾臥床休息半月余后，未見好轉(zhuǎn)，曾于某醫(yī)院就診，行腰椎CT提示：L5/S1椎間盤突出（中央型）。并予推拿正骨10余次，癥狀較前改善不明顯。查體：腰椎生理曲度變直，兩側(cè)腰肌緊張不對(duì)稱，胸腰鏈接區(qū)、梨狀肌臀中肌等處可見條索狀結(jié)節(jié)；兩側(cè)髂后上棘對(duì)稱欠佳；行走時(shí)可見患者雙下肢協(xié)調(diào)性欠佳。仔細(xì)詢問患者和讀片后，得知患者具有明顯的椎管狹窄癥狀：間歇性跛行。羅師據(jù)體征和癥狀，初步診斷為：腰椎間盤突出 繼發(fā)椎管狹窄（旋盆翹臀型），認(rèn)為之前治療效果欠佳是由于僅僅考慮到腰部局部問題，忽略了“腰-盆-髖”是一聯(lián)動(dòng)整體。羅師按“腰-盆-髖”力學(xué)失衡型腰突癥旋盆翹臀型行骨盆矯正法治療。首診后，患者訴癥狀明顯好轉(zhuǎn)；前后治療3次后，患者癥狀完全消失；囑患者日常核心肌群協(xié)調(diào)性鍛煉。3月后隨訪，癥狀未再發(fā)。

按語：目前腰突癥的治療有手術(shù)和非手術(shù)療法2種；手術(shù)療法具有創(chuàng)傷性，且有諸多并發(fā)癥，并非首選；而80%～90%的患者可經(jīng)過非手術(shù)治療得到緩解或治愈［16]。非手術(shù)治療以推拿、正骨、針灸、理療等方法為主，但都具有自身的局限性，即使多種聯(lián)合，也只是治療方法相加，未能從根本上整體性治療。腰-盆-髖整體學(xué)說是國(guó)外整脊的理論基礎(chǔ)。目前國(guó)內(nèi)整體整脊療法尚未得到重視。羅師從中醫(yī)整體觀出發(fā)，動(dòng)態(tài)的看待腰突癥的發(fā)病，將其發(fā)病機(jī)制歸納為腰-盆-髖整體生物力學(xué)失衡；并遵循“標(biāo)本緩急”的治療原則，采取四階段療法基礎(chǔ)上骨盆矯正法治療；注重“筋骨并重”理論指導(dǎo)，通過平衡理筋手法解除痙攣、分解粘連、疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血達(dá)到筋柔的目的；骨盆矯正和擴(kuò)胸過伸法糾正胸腰椎、骨盆傾斜旋轉(zhuǎn)；矯形鞋加速腰肌的穩(wěn)定，脊柱內(nèi)外的平衡；核心肌群協(xié)調(diào)性鍛煉鞏固腰-盆-髖的力學(xué)平衡，防止腰突癥再?gòu)?fù)發(fā)，最終達(dá)到筋柔骨正的效果。骨盆矯正法操作簡(jiǎn)便，安全性高，針對(duì)性強(qiáng)，療效顯著，且對(duì)些難治性腰突癥有很好的療效，值得深入研究。

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