徐慕娟 王玉妹 侯靜靜 阮 俊 張 忠△

（1.廣東省深圳市中醫(yī)院，廣東 深圳 518000；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，廣東 廣州510405）

膿毒癥是臨床常見的急危重癥之一，病情發(fā)展迅猛，常易出現(xiàn)多器官衰竭、急性呼吸窘迫綜合征、休克，診治難抉又困難，且預(yù)后差強人意。據(jù)統(tǒng)計，重癥監(jiān)護室中60%死亡患者是由膿毒癥所致，全球10%的死亡患者與膿毒癥密切相關(guān)［1]。多數(shù)學(xué)者認為，膿毒癥的發(fā)病機理與內(nèi)毒素、炎性介質(zhì)、氧供氧耗、免疫系統(tǒng)等異常有關(guān)，但至今尚未明確［2]。中醫(yī)學(xué)中“外感熱病”“溫毒”“疔瘡走黃”“疽毒內(nèi)陷”等癥類同膿毒癥。中醫(yī)治療本病有確切療效，從病因、病機精準把握，到辨治施法量效，均顯獨特優(yōu)勢［3]。參閱古籍文獻及臨床資料，膿毒癥病機之玄，概為“虛、毒、瘀、神”，若能取巧于機，療效可達。現(xiàn)作以下闡述。

1 病之機要

膿毒癥的病機關(guān)鍵為正氣不足，毒邪內(nèi)蘊，絡(luò)脈瘀滯，氣血失運，臟腑、四肢、百骸失于濡養(yǎng)［4]。 《黃帝內(nèi)經(jīng)·熱論》曰“今夫熱病者，皆傷寒之類也”。《難經(jīng)》曰“傷寒有五，有中風(fēng)，有傷寒，有濕溫，有熱病，有溫病”。膿毒癥早期多為溫?zé)嶂扒忠u機體，邪正相爭，出現(xiàn)發(fā)熱、口干、心煩、乏力等癥，歸屬傷寒、溫病的范疇；病勢發(fā)展為中期，邪入于里，熱灼津血，內(nèi)陷心包，瘀毒蘊生，多見高熱、神昏、但欲寐、脈微細等少陰病之癥；病情加重至后期，心陽虧耗，陽脫陰竭，出現(xiàn)四肢厥逆、脈微欲絕之“脫證”“亡陽”，此階段常見休克、氣喘、痙厥等癥，病勢峻危，治療難逆，病死率高。正虛脫竭、陰陽離決是病情發(fā)展的必然趨勢。

2 證之辨型

膿毒癥病因繁雜，不外乎內(nèi)外二因，審因論治不僅要注重外因，更要重視內(nèi)因的變化。

2.1虛——發(fā)病之本 《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰“正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”。膿毒癥的根本病因為正氣不足，氣陰兩傷，臟氣虧損，陽脫陰竭；既是發(fā)病的內(nèi)在條件，又是病理表現(xiàn)和發(fā)展誘因。嚴重感染、創(chuàng)傷、燒傷、大手術(shù)等，診治不及或不當(dāng)，出現(xiàn)熱毒之邪耗傷人體氣血，甚或氣隨血脫，氣損血竭。陽損及陰，陰陽俱損，生化無權(quán)，臟腑氣機失常，即“十二官相危，使氣道閉塞而不通，形乃大傷”“氣不足，便是寒”，陽脫是氣虛至陽虛的演變，而陰竭是陰虛的病理發(fā)展。膿毒癥氣陰兩虛的病理基礎(chǔ)，也是多器官功能衰竭綜合征（MODS）發(fā)病的重要病因［5]。若及時、盡早地準確運用益氣養(yǎng)陰溫陽法施治于膿毒癥，可防患其惡性發(fā)展及演變?yōu)镸ODS。正如《素問·玉機真臟論》云“氣虛身中，卒至五臟絕閉，脈道不通，氣不往來，譬如墜溺，不可為期”。

2.2毒——發(fā)展之癘 《諸病源候論·毒瘡候》曰“此有風(fēng)氣相搏，變生熱毒”。膿毒癥發(fā)病常由外來毒邪誘發(fā)，致內(nèi)生毒邪蓄積，氣血運行不暢，臟腑功能紊亂，進而陰陽不調(diào)、氣機逆亂?！靶笆⒅^之毒”，毒發(fā)內(nèi)外端。外來之毒如癘氣、瘴氣、濁氣，或蟲獸所傷、藥物之毒、飲食勞倦等；內(nèi)生之毒是外邪入侵，臟腑功能失調(diào)，邪氣不除，聚積化毒。外毒侵襲，臟腑失常，瘀濁內(nèi)蘊，可生內(nèi)毒；內(nèi)毒郁久，耗傷正氣，正氣虛衰，衛(wèi)外不固，又引外毒，二者互生，共為因果。內(nèi)外之毒蘊結(jié)，阻遏三焦氣機，灼傷氣陰脈絡(luò)，致使真臟虛損，氣血陰陽逆亂，最終毒邪再生，出現(xiàn)惡性往復(fù)。葉天士言“溫邪上受，首先犯肺”“肺朝百脈”，毒邪內(nèi)侵，肺失肅降，清陽不升，濁陰難降，則臟腑失養(yǎng)，邪聚于腸；肺失宣發(fā)，外邪亦不易出。膿毒癥病情發(fā)展中，肺是易受毒邪攻襲之地，大腸常為毒邪蘊生之所。腸損傷在膿毒癥的發(fā)展中起著推波助瀾的作用［6-7]。

2.3瘀——病情之關(guān) 瘀血是膿毒癥重要病理產(chǎn)物和致病因素。膿毒癥病勢演變中，毒邪峻猛，傳變迅速，傷及氣分后入營血。葉天士云“經(jīng)年累月，外邪留著，氣血皆傷……其化為敗瘀凝痰，混處經(jīng)絡(luò)……多年氣衰，延至廢棄沉疴”。毒邪入里化熱，客于經(jīng)絡(luò)，熱灼津血，加之氣虛無以行血，則血滯成瘀，津凝為痰，痰瘀阻絡(luò)，痼疾難愈。《素問·氣穴論》中指出孫絡(luò)“溢奇邪”“通榮衛(wèi)”。《類經(jīng)》曰“深而在內(nèi)者，是為陰絡(luò)……淺而在外者，是為陽絡(luò)”。膿毒癥患者由于正虛邪盛，毒邪由表之陽絡(luò)入深之陰絡(luò)，此為主要病位。葉天士言“陰絡(luò)乃臟腑隸下之絡(luò)”。張聿清又言“邪既入絡(luò)，易入難出，勢不能脫”。絡(luò)病具有易滯易瘀、易入難出、易積成形的特點［8]。毒邪侵襲絡(luò)脈，因其病位深，正虛邪戀，絡(luò)氣郁滯，盤踞臟腑之絡(luò)，陰鷙纏綿。故《醫(yī)門法律·絡(luò)脈論》曰“然風(fēng)寒六淫之邪，無形易入，絡(luò)脈不能禁止，而盛則入經(jīng)矣……種種有形，勢不能出于絡(luò)外，故經(jīng)盛入絡(luò)，絡(luò)盛返經(jīng)，留連不已”。這是病位已深，毒邪入絡(luò)的緣故，病情急驟，預(yù)后較差。

2.4神——轉(zhuǎn)歸之攸 《溫?zé)嵴摗吩弧皽匦吧鲜?，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌?。逆?zhèn)餍陌从沉藴責(zé)岵〉膫髯円?guī)律。膿毒癥患者有感內(nèi)外熱毒，正不勝邪，傳變迅速，內(nèi)陷心包；另外，溫?zé)釋訇栃?，火性急迫，心居陽位，屬陽中之陽，同氣相求，可傷及心；再者，心主血脈，肺朝百脈，邪熱可通過氣、血、百脈傳于心。膿毒癥早期類似于六經(jīng)中三陽證，以太陽、陽明證為主，但往往兼變證多，可損及心氣，心陽不足?！端貑枴れ`蘭秘典論》曰“心者，君主之官，神明出焉”?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》曰“血者，神氣也”。隨著病情進展，毒邪入里，直犯營血，血熱陰傷，擾神竄絡(luò)，心神失養(yǎng)，表現(xiàn)為高熱、煩躁、譫語、便血、尿血等，甚則痙厥。營分、血分是膿毒癥發(fā)展最深重的階段?！鹅`樞·本神》曰“生之來謂之精，兩精相搏謂之神”?！端貑枴ぐ苏衩髡撈吩弧疤斓刂畡屿o，神明為之綱紀”。神主宰人的生命活動，提供生命的原動力。患者一旦神失元脫，將施治棘手，難復(fù)神機，無望痊愈。

3 法之治則

縱古至今中醫(yī)治療感染性疾病，強調(diào)三因制宜、辨證論治，遵循六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營血辨證。當(dāng)代王今達等提出 “三證三法”治療膿毒癥，其證分毒血證、瘀血證、急性虛證，治以清熱解毒、活血化瘀、益氣固脫大法［9]。 《淮南子·原道訓(xùn)》曰“形為生之舍，氣為生之充，神為生之制”。《靈樞·根結(jié)第五》曰“調(diào)陰與陽，精氣乃光，合形與氣，使神內(nèi)藏”。臨證治療膿毒癥，應(yīng)循證扣機，從虛、毒、瘀、神辨治，統(tǒng)調(diào)形、氣、神一體，可取得良好療效。

3.1 扶正為首，防患于未 扶正，尤要益氣溫陽，使陽氣暢達，血脈滿溢，衛(wèi)氣強固，有利于抗邪外出，防止內(nèi)生毒邪。膿毒癥早期應(yīng)兼顧正氣，中后期注意回陽固脫、養(yǎng)陰益氣。研究發(fā)現(xiàn)膿毒癥發(fā)病中免疫系統(tǒng)、氧供氧耗的異常改變實為重要［10]，故固護正氣應(yīng)為首要。膿毒癥早期氣虛陽損者可調(diào)服四君子湯、生脈散等，以培補正氣、益氣養(yǎng)陰；見急危證者多速肌注參附針、生脈針、黃芪針、參芪扶正針等，以回陽救逆、益氣固脫。同時，有言《傷寒論》中“保胃氣，存津液”、《溫?zé)嵴摗分小跋劝参词苄爸亍保⑽笧楹筇熘?，氣血生化之源，氣機升降之樞，健脾益胃、顧護后天應(yīng)立于治則中。現(xiàn)已證實嚴格控制血糖到正常范圍對于危重膿毒癥患者有益［11]。高志凌等發(fā)現(xiàn)益氣養(yǎng)陰活血法配合胰島素強化治療能改善膿毒癥患者免疫狀態(tài)，降低應(yīng)激性高血糖的血糖水平和持續(xù)時間［12]；肖秋生等證實針刺相關(guān)穴位（足三里、陽陵泉、關(guān)元等穴）治療膿毒癥可調(diào)節(jié)細胞免疫，促進免疫球蛋白；結(jié)果均可提高生存率，改善預(yù)后［13]。

3.2 清熱解毒，善用“靶藥” 解毒，以祛除內(nèi)外之毒邪，是膿毒癥治療的環(huán)節(jié)?！靶翱蜆O虛之地”，除耗傷正氣，又誘生熱毒、痰濁、瘀血等。根據(jù)病情變化，可施以清熱解毒、通腑化濕、理氣化痰等治法，有助于祛除熱毒痰濁，恢復(fù)機體營衛(wèi)和諧、氣血調(diào)暢。膿毒癥患者見高熱神昏、咳嗽氣喘、胸悶心悸、便溏或秘結(jié)等癥，常擬用小陷胸湯、犀角地黃湯、大柴胡湯、葛根芩連湯、黃連解毒湯、定喘湯等；見濕邪閉阻者多裁方五苓散、黃連溫膽湯、八正散等。研究表明［14]部分中藥可直接破壞內(nèi)毒素，促進內(nèi)毒素代謝，抑制巨噬細胞的活化，對膿毒癥的治療具有靶向作用，如雙黃連、板藍根、清開靈、魚腥草、大青葉等具有抑制內(nèi)毒素介導(dǎo)的鱟試劑反應(yīng)；青蒿素、大黃素、丹參素等亦具有拮抗內(nèi)毒素的作用。劉洪斌等發(fā)現(xiàn)清熱解毒方（由大黃、黃芩、白頭翁、敗醬草組成）治療膿毒癥可拮抗和降低內(nèi)毒素的致炎作用，降低脂多糖結(jié)合蛋白和單核細胞趨化因子-1水平，從而減輕臟器損害，降低死亡率［15]。

3.3 活血通絡(luò)，貫穿始末 通絡(luò)，以暢通經(jīng)絡(luò)氣血，減少毒邪蘊積，可改善臟腑功能，應(yīng)貫穿膿毒癥治療的全程。恰如《讀醫(yī)隨筆》所云“蓋凡大寒大熱病后，脈絡(luò)之中必有推蕩不盡之瘀血，若不驅(qū)除，新生之血不能流通，甚有轉(zhuǎn)為勞損者”。臨床多用丹參針、血必凈針、補陽還五湯、桃核承氣湯等。研究證實凝血系統(tǒng)異常在膿毒癥發(fā)生發(fā)展中具有重要作用，又是膿毒癥重癥的重要機制之一［16]。李銀平等通過實驗發(fā)現(xiàn)血必凈注射液可有效緩解膿毒癥大鼠的高凝狀態(tài)，提高血漿APC、ADAMTS-13水平，防止病情進一步發(fā)展［17]。 《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰“病久入深，營衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時疏故不通”。膿毒癥病位至絡(luò)，為血分的深層次，僅以活血解毒難取全效，若從絡(luò)論治，疏滌絡(luò)中瘀毒，方可效顯［18]。另外，《風(fēng)火痰瘀論》曰“風(fēng)火同為一氣，痰瘀并出一源”?！堆C論》曰“須知痰水之壅，由瘀血使然”。宿瘀痰生，可用痰熱清、千金葦莖湯、溫膽湯、三子養(yǎng)親湯、止嗽散等。

3.4 兼顧養(yǎng)神，神昌病除 養(yǎng)神、調(diào)神、安神是治療膿毒癥的必要治則，關(guān)乎預(yù)后轉(zhuǎn)歸，有利于癥狀改善。所謂《素問·五常政大論篇》中“根于中者，命曰神機，神去則機息”之論。《靈樞·衛(wèi)氣》曰“神生于五臟，舍于五臟，主導(dǎo)于心”。說明了心對神的主導(dǎo)?！额惤?jīng)》曰“心為一身之君主，稟虛靈而涵造化，具一理以應(yīng)萬機，臟腑百骸，惟所是命，聰明智慧，莫不由之”。揭示了心神對臟腑的主宰?！靶臑殛栔兄枴薄皦鸦鹬畾馑?，壯火食氣”，結(jié)合衛(wèi)氣營血傳變、六經(jīng)病傳變理論，膿毒癥早期多心氣虛損、心陽不足。桂枝甘草龍骨牡蠣湯主心陽受損、心神失養(yǎng)而浮越于外，是治療外感疾病初發(fā)及心的基礎(chǔ)方。此外可辨證加減調(diào)神藥物，如養(yǎng)心安神用炒酸棗仁、柏子仁、遠志、黃連、煅龍骨、煅牡蠣、珍珠母、大棗等?！鹅`樞·小針解》有言“神者，正氣也”“氣為神之母”。故養(yǎng)神在于養(yǎng)精蓄氣，養(yǎng)精蓄氣在于調(diào)氣，氣足則神昌，神昌則病除。若患者出現(xiàn)煩躁、胸悶、嗜睡、昏迷等，可予針灸治療以調(diào)神暢氣，常取百會、神庭、印堂、人中、太陽、關(guān)元、氣海、膏肓俞等穴，恰如張志聰所云“夫行針者，貴在得神取氣”。

4 總 結(jié)

疾病是從生命的無形部分即精神、信息層面發(fā)生，繼而氣的部分、能量格局和運行規(guī)律發(fā)生紊亂，最后到有形的疾病層面。膿毒癥亦如此。大量資料顯示中醫(yī)藥防治膿毒癥，可拮抗內(nèi)毒素、調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)、維持機體的免疫平衡、保護器官功能等，具有一定的優(yōu)勢［20]?！端貑枴ぬ煸o大論》曰“故在天為氣，在地為形，形氣相感而化生萬物矣”?！鹅`樞·天年》曰“血氣已和，榮衛(wèi)已通，五藏已成，神氣舍心，魂魄畢具，乃成為人”。中醫(yī)理論強調(diào)形氣相關(guān)、形神一體觀，膿毒癥病機復(fù)雜，在審因辨證的基礎(chǔ)上，應(yīng)統(tǒng)調(diào)形氣神，分層論治，順勢治變，效如桴鼓。

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