黃飛霞，陸怡衡，叢 莘，通信作者：勞力行，2，指導(dǎo)老師：翁庚民

(1.香港大學(xué)深圳醫(yī)院，廣東 深圳 518103；2.香港大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院)

失眠主要表現(xiàn)為入睡困難、睡眠維持障礙、早醒、睡眠質(zhì)量下降和總睡眠時(shí)間減少[1]，影響患者正常工作與生活。中醫(yī)稱失眠為“不寐”，又稱“目不瞑”“不得眠”等。西醫(yī)治療失眠以鎮(zhèn)靜安神為主，但長(zhǎng)期使用不良反應(yīng)較大。中醫(yī)認(rèn)為失眠的病機(jī)為營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，陽(yáng)不入陰。失眠虛證多為心、肝、脾、腎陰血不足；實(shí)證多為肝郁化火、胃腑不和、食滯痰濁等?？傮w來(lái)說(shuō)從陰虛、火熱論治者多，從寒濕、陽(yáng)虛論治者少。然而由于現(xiàn)代社會(huì)損及陽(yáng)氣的因素較多，陽(yáng)虛證型及陽(yáng)虛體質(zhì)的患者也越來(lái)越多[2]，針對(duì)陽(yáng)虛導(dǎo)致的失眠，則需要扶陽(yáng)抑陰，陽(yáng)入于陰方可入眠。

翁庚民教授為廣東省第2批名中醫(yī)師承項(xiàng)目導(dǎo)師，廣東省名中醫(yī)，其在臨證中運(yùn)用扶陽(yáng)法治療失眠療效確切，現(xiàn)將其治療經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 陽(yáng)虛與失眠

《靈樞·大惑論》曰：“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽(yáng)，留于陽(yáng)則陽(yáng)氣滿，陽(yáng)氣滿則陽(yáng)盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑?！薄睹貍髯C治要訣》曰：“不寐有二種，有病后虛弱及年高人陽(yáng)衰不寐。”《類證治裁·不寐》曰：“陽(yáng)氣自動(dòng)而之靜，則寐；陽(yáng)氣自靜而之動(dòng)，則寤；不寐者，病在陽(yáng)而不交陰也。”《臨證指南醫(yī)案》曰：“凡衛(wèi)氣入陰則靜，靜則寐，正以陽(yáng)有所歸，故神安而寐也?！薄安幻轮?，并非一種，總由陽(yáng)不交陰所致。”可見陽(yáng)氣在睡眠中起主導(dǎo)作用，衛(wèi)陽(yáng)運(yùn)行失常，陽(yáng)虛不能與陰爭(zhēng)，最終導(dǎo)致陽(yáng)虛不入陰、陰陽(yáng)不相交，是失眠的關(guān)鍵。

關(guān)于陽(yáng)虛失眠治療的論述，最早見于張仲景《傷寒論》，如原文第38條大青龍湯方后注說(shuō)：“若復(fù)服，汗多亡陽(yáng)，遂虛，惡風(fēng)煩躁，不得眠也?！泵鞔_指出汗多亡陽(yáng)可致不得眠。另原文第61條：“下之后，復(fù)發(fā)汗，晝?nèi)諢┰?，不得眠，夜而安靜，不嘔不渴，無(wú)表證，脈沉微，身無(wú)大熱者，干姜附子湯主之?！贝藯l論述了因誤用下法、汗法等導(dǎo)致陽(yáng)氣亡失，虛陽(yáng)浮越于外，陽(yáng)不入陰，發(fā)為煩躁不得眠的癥狀。治療上運(yùn)用干姜附子湯溫補(bǔ)陽(yáng)氣，扶助虛陽(yáng)，陽(yáng)入于陰，陰陽(yáng)相交而入眠，獨(dú)創(chuàng)了扶陽(yáng)治失眠的方法。

翁庚民教授認(rèn)為陽(yáng)虛導(dǎo)致失眠主要原因?yàn)椋阂皇顷?yáng)氣無(wú)力，不能與陰相爭(zhēng)，入夜虛陽(yáng)不能入于陰，陰相對(duì)偏盛也導(dǎo)致格陽(yáng)于外，陽(yáng)不交陰則不寐；二是陽(yáng)氣虧虛，陰盛逼陽(yáng)，虛陽(yáng)浮于上，擾亂心神，神不得安，導(dǎo)致失眠。

2 陽(yáng)虛失眠的病因病機(jī)

導(dǎo)致陽(yáng)虛的原因較多，主要責(zé)之于先天稟賦不足及后天耗損過(guò)度。后天耗損多見于飲食失養(yǎng)、勞倦內(nèi)傷、久病損傷陽(yáng)氣、年高命門火衰等?，F(xiàn)代社會(huì)生活節(jié)奏加快，人們的生活、工作、學(xué)習(xí)壓力大，長(zhǎng)期熬夜導(dǎo)致陽(yáng)氣過(guò)度消耗，也就是陽(yáng)氣“煩勞則張”；飲食偏嗜生冷寒涼之品；衣著追求清涼時(shí)尚，且長(zhǎng)期處于空調(diào)環(huán)境下；臨床濫用抗生素、清熱解毒藥等不斷攻伐人體陽(yáng)氣。如此長(zhǎng)期不良循環(huán)，機(jī)體陽(yáng)氣運(yùn)化、固衛(wèi)功能失常，陰陽(yáng)失和，寤寐失調(diào)而引起不眠。因陽(yáng)虛而陽(yáng)不入陰，多表現(xiàn)為上半夜入睡困難。

從臟腑辨證角度分析，導(dǎo)致陽(yáng)虛失眠最常見的臟腑為心、脾、腎。心陽(yáng)虧虛，心陽(yáng)不振，則血脈運(yùn)行不暢以致不能溫煦心神，神氣浮越于外。脾為后天之本和氣血生化之源，脾虛氣血生化不足，則心神無(wú)以濡養(yǎng)，導(dǎo)致失眠。腎為先天之本，為一身陽(yáng)氣之本，相火潛藏不露則命門永固，臟腑功能正常，使一身之陽(yáng)氣上下相貫，氣血安和，神安其宅。若下焦腎陽(yáng)虧虛，陰寒太盛，則陰盛逼陽(yáng)，虛陽(yáng)上浮，上擾于心，心腎不交，神不得安，寐則易醒，似睡非睡。

3 臟腑辨證扶陽(yáng)助眠

扶陽(yáng)法治療失眠遵循“治病求本，本于陰陽(yáng)”“首重扶陽(yáng)”的原則，所謂扶陽(yáng)就是通過(guò)助陽(yáng)、調(diào)節(jié)陽(yáng)氣和陰氣的關(guān)系，達(dá)到陰陽(yáng)平衡、陰陽(yáng)相交而入眠。在臨床辨治陽(yáng)虛失眠時(shí)，常按照臟腑陽(yáng)氣虛損的輕重辨證選方用藥。

3.1 心陽(yáng)虛 臨床表現(xiàn)：入睡困難，多夢(mèng)，夜間心神不寧，兼見心悸心慌，心胸憋悶疼痛，畏寒肢冷，面色滯暗，汗多，舌質(zhì)紫暗而胖嫩，脈弱等心陽(yáng)不振表現(xiàn)。治法：溫通心陽(yáng)，養(yǎng)心安神。方藥：桂枝甘草龍骨牡蠣湯加減?！秱摗返?4條：“發(fā)汗多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之?！钡?18條:“火逆，下之，因燒針煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之?！钡?12條:“傷寒脈浮，醫(yī)以火迫劫之，亡陽(yáng)，必驚狂，臥起不安者，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之?！碧崾景l(fā)汗多或誤火劫津復(fù)下，可重傷心陽(yáng)以致心陽(yáng)虛損而煩躁、驚悸、失眠。此時(shí)治療當(dāng)選用桂枝甘草龍骨牡蠣湯加減。方中桂枝、甘草辛甘化陽(yáng)，通陽(yáng)化氣，能溫復(fù)心陽(yáng)；龍骨、牡蠣潛陽(yáng)固澀，收斂浮越之心陽(yáng)，安神助眠。全方溫通心陽(yáng)，陰陽(yáng)相交則夜寐安。若是心陽(yáng)虛損較重，則選用桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯，實(shí)際是桂枝甘草龍骨牡蠣湯用量增大的加味方，加生姜、大棗以調(diào)補(bǔ)脾胃，加蜀漆以劫痰開結(jié)。若是失眠伴汗出明顯，心陰陽(yáng)兩虛，營(yíng)衛(wèi)不和，可在桂枝甘草龍骨牡蠣湯中加入白芍、生姜、大棗，即可調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，安神助眠；若是心陰陽(yáng)兩虛，可合用酸棗仁湯養(yǎng)陰安神助眠。

3.2 脾陽(yáng)虛 臨床表現(xiàn)：入睡困難，夜間夢(mèng)多，易醒，夜間睡覺流涎，睡醒后感覺疲憊，兼見食欲不振，神疲乏力，惡心呃逆，大便稀溏，噯腐吞酸，臉色黃，舌淡胖大有齒印等脾陽(yáng)虛表現(xiàn)。治法：健脾溫陽(yáng)，養(yǎng)心安神。方藥：理中丸加減。理中丸由三味補(bǔ)氣健脾藥加一味溫陽(yáng)藥組成(干姜、甘草、人參、白術(shù))。氣是陽(yáng)的基礎(chǔ)，氣虛嚴(yán)重會(huì)發(fā)展為陽(yáng)虛，所以溫陽(yáng)必須從補(bǔ)氣開始。若是脾陽(yáng)虛累及腎，患者精神疲憊，可加入附子，即為附子理中丸；若是脾陽(yáng)累及心陽(yáng)，可加入桂枝，即為桂枝人參湯；若是脾虛水勝，水飲上擾凌心，可合用苓桂術(shù)甘湯溫陽(yáng)化飲，寧心安神助眠。

3.3 腎陽(yáng)虛

臨床表現(xiàn)：失眠，寐則易醒，似睡非睡，兼見腰膝酸軟，小便頻數(shù)或癃閉不通，陽(yáng)痿早泄，性功能衰退，舌淡，苔白，脈沉細(xì)等腎陽(yáng)虛表現(xiàn)。另外腎陽(yáng)虛衰，真陽(yáng)不潛，則浮陽(yáng)于外，虛陽(yáng)外越而出現(xiàn)各種“火浮”表現(xiàn)，如口舌生瘡，面赤，牙痛齒浮，喉痹喉痛，頭痛眩暈，口渴咽燥，發(fā)熱等。治法：溫補(bǔ)腎陽(yáng)，引火歸元，潛陽(yáng)安神。方藥：腎氣丸或潛陽(yáng)封髓丹加減。

(1)腎氣丸。腎氣丸出自《金匱要略》，后世又稱為金匱腎氣丸。方中附子、肉桂為溫腎壯陽(yáng)、引火歸元的要藥；熟地黃、山萸肉、山藥滋腎益精以陰中求陽(yáng)，并制約腎陽(yáng)防止陽(yáng)氣浮越。腎陽(yáng)虛衰則不能化氣利水，易出現(xiàn)水濕內(nèi)停，變生各種水病，故用澤瀉、茯苓、牡丹皮以泄利水邪，防水濕進(jìn)一步傷陽(yáng)。腎氣丸配伍十分嚴(yán)謹(jǐn)，可稱為“補(bǔ)腎諸方之祖”，溫陽(yáng)不傷陰，陰陽(yáng)互補(bǔ)，為治療腎陽(yáng)虛失眠的常用方藥。

(2)潛陽(yáng)封髓丹。潛陽(yáng)丹出自火神派鼻祖鄭欽安《醫(yī)理真?zhèn)鳌?，方由附子、龜甲、砂仁、甘草組成。封髓丹出自許國(guó)禎《御藥院方》，方由砂仁、黃柏、甘草組成。吳佩衡將二者合為一方，稱為“潛陽(yáng)封髓丹”，其方義重在調(diào)和水火陰陽(yáng)，能治一切虛火上沖之證[3]。附子乃命門主藥，溫補(bǔ)腎陽(yáng)；龜甲得水之精氣所生，通陰助陽(yáng)；生龍骨、生牡蠣重鎮(zhèn)安神，固澀潛陽(yáng)；黃柏調(diào)和水火之樞，導(dǎo)龍入海；砂仁溫脾健運(yùn)，能納五臟之氣而歸腎；甘草補(bǔ)中調(diào)藥，辛甘能化陽(yáng)。全方共奏溫腎潛陽(yáng)、水火既濟(jì)、引火歸元之功。服此方后虛陽(yáng)得補(bǔ)，浮陽(yáng)得降，心神得寧，失眠得治。

腎陽(yáng)虛失眠的治療，主要使用益陽(yáng)火和引火法。腎氣丸為益陽(yáng)法的代表方，多用于腎陽(yáng)虛而虛陽(yáng)外越不明顯者。潛陽(yáng)封髓丹為引火法的代表方，用于虛陽(yáng)浮越于外，需引火歸元，浮游之火才能下歸于腎。臨床中兩方合用治療更年期女性的失眠，療效顯著。

4 驗(yàn)案舉例

(1)患者，女，58歲，2017年5月25日初診。主訴：睡眠欠佳3個(gè)月余。癥見：體型偏瘦，面色略萎黃，夜間入睡困難，易驚醒，夢(mèng)多，晨起乏力頭昏，活動(dòng)后心慌，時(shí)有胸悶，胸前后背隱痛不適，眼睛干澀，口干，飲水不多，進(jìn)食后易腹脹，大便偏干，小便略黃，食欲尚可。平素惡寒，汗出正常。舌淡胖大有裂紋、齒印，苔薄白，脈細(xì)沉。曾診斷為更年期抑郁癥。中醫(yī)診斷：失眠，證屬心陰陽(yáng)兩虛，脾虛失運(yùn)。治法：溫通心陽(yáng)，滋陰養(yǎng)心，健脾助運(yùn)，重鎮(zhèn)安神。處方：桂枝甘草龍骨牡蠣湯合理中丸合酸棗仁湯加減。方藥組成：桂枝10 g，炙甘草10 g，生龍骨20 g(先煎)，生牡蠣20 g(先煎)，炒酸棗仁30 g，知母10 g，川芎5 g，茯苓30 g，陳皮10 g，炒白術(shù)10 g，大棗10 g，生姜3片，7劑。每日1劑，水煎服，每日服兩次。

2017年6月5日二診，患者睡眠較前改善，入睡較前容易，乏力、頭昏、心慌、胸痛減輕，腹脹緩解，大便已不干。但仍有眼睛干澀、口干。原方加入太子參15 g，麥冬15 g，續(xù)服7劑。

2017年6月14日三診，患者睡眠明顯改善，眼睛干澀、口干減輕，繼續(xù)守方治療。

按語(yǔ)：該患者失眠，夢(mèng)多，易驚醒，心慌胸悶，胸前后隱痛，惡寒，舌淡胖大有齒印，苔薄白，脈沉為心陽(yáng)虛的表現(xiàn)，選用桂枝甘草龍骨牡蠣湯溫心通陽(yáng)、重鎮(zhèn)安神；眼睛干澀，大便偏干，脈細(xì)，提示心肝陰血虧虛不足，加入酸棗仁湯養(yǎng)陰安神，陰陽(yáng)互補(bǔ)，陰陽(yáng)相交，則夜寐安。進(jìn)食后腹脹，提示脾胃運(yùn)化不足，選用四君子湯健脾助運(yùn)，化生氣血以養(yǎng)血，重用茯苓30 g加強(qiáng)健脾養(yǎng)心安神之功效。

(2)患者，男，53歲，2017年9月22初診。主訴：睡眠淺、易醒、多夢(mèng)2年余。體型中等偏瘦，皮膚白細(xì)膩。癥見：睡眠欠佳2年，入睡尚可，但睡眠淺，易醒夢(mèng)多，常有噩夢(mèng)，醒后難以入睡，晨起頭昏乏力，氣短，易受驚，性功能下降，口中和，無(wú)心慌胸悶，無(wú)腹脹腹痛，食欲尚可，大便黏，小便正常。對(duì)溫度敏感，易汗出。舌質(zhì)偏紅有齒痕，苔白略厚，脈細(xì)滑。定期體檢無(wú)異常。中醫(yī)診斷：失眠，證屬心脾陽(yáng)虛不足夾濕。治法：溫通心陽(yáng)，健脾祛濕，重鎮(zhèn)安神。處方：桂枝甘草龍骨牡蠣湯合理中丸加減化裁。方藥組成：桂枝10 g，炙甘草10 g，生龍骨30 g(先煎)，生牡蠣30 g(先煎)，茯苓30 g，炒白術(shù)10 g，黨參片10 g，干姜2 g，5劑。每日1劑，水煎服，每日服兩次。

2017年9月27日二診，患者睡眠改善，噩夢(mèng)減少，精神好轉(zhuǎn)，諸癥減輕，繼續(xù)守方調(diào)理。

按語(yǔ)：該患者皮膚白，易汗出，常有噩夢(mèng)，易受驚，辨證為心陽(yáng)不足、心神失養(yǎng)的桂枝甘草龍骨牡蠣湯證。頭昏乏力，氣短，大便黏，口中和，舌質(zhì)偏紅，苔白略厚有齒痕，為脾陽(yáng)不足的理中湯證。上方合用，心陽(yáng)得溫，脾陽(yáng)得運(yùn)，濕濁得化，虛陽(yáng)得降，陽(yáng)入于陰，陰陽(yáng)平衡，則夜寐安。

(3)患者，女，43歲，2017年9月26日初診。體型中等，皮膚白皙。睡眠欠佳1周，入睡困難，易醒。晨起疲倦明顯，自覺臉上皮膚特別干燥。煩躁，口干喜冷飲，無(wú)心慌胸悶，無(wú)腹脹、腹痛，大便較稀，小便頻。舌淡胖苔薄白，脈細(xì)沉。平時(shí)手足冰涼，手心易汗出，有多囊卵巢綜合征病史。中醫(yī)診斷：失眠，證屬心腎陽(yáng)虛，心腎不交。治法：溫陽(yáng)益氣，交通心腎。處方：潛陽(yáng)封髓丹合桂枝甘草龍骨牡蠣湯加減。方藥組成：炮附片3 g(先煎)，黃柏10 g，知母10 g，砂仁6 g(后下)，醋龜甲10 g，桂枝10 g，炙甘草10 g，生龍骨20 g(先煎)，生牡蠣20 g(先煎)，茯神30 g。顆粒中藥5劑，每日1劑，每日沖服兩次。2017年10月6日電話回訪，患者訴失眠明顯改善，口干、煩躁癥狀減輕。

按語(yǔ)：患者平日手足冰涼，脈沉，疲倦，是典型的陽(yáng)虛體質(zhì)?；颊哂锌诟?、煩躁癥狀，提示有虛陽(yáng)浮越的表現(xiàn)，故選用潛陽(yáng)封髓丹溫腎潛陽(yáng)。另外，患者皮膚白，易汗出，失眠，尚有桂枝甘草龍骨牡蠣湯證。上方合用可溫補(bǔ)腎陽(yáng)，交通心腎，補(bǔ)陽(yáng)不傷陰，陰陽(yáng)互調(diào)，治療更年期前后女性失眠較佳。

5 小結(jié)

現(xiàn)代社會(huì)導(dǎo)致陽(yáng)氣虛損的原因很多，陽(yáng)虛患者及陽(yáng)虛體質(zhì)的患者越來(lái)越多，而許多頑固性失眠患者使用清熱祛火養(yǎng)陰等常規(guī)治療效果欠佳，若審證中有陽(yáng)虛存在，應(yīng)大膽應(yīng)用扶陽(yáng)潛陽(yáng)法，不應(yīng)拘泥于常規(guī)思維擔(dān)心溫藥會(huì)影響睡眠。臨證應(yīng)當(dāng)遵循辨證論治的原則，根據(jù)陽(yáng)虛所在臟腑部位的不同及陽(yáng)虛輕重的不同而選方用藥。臨床治病無(wú)定法及定方，但要遵循“少火生氣、壯火食氣”的原則，用藥不可過(guò)于溫燥。臨床多選用桂枝、附子等溫陽(yáng)升陽(yáng)，配合龍骨、牡蠣等重鎮(zhèn)安神，根據(jù)情況適當(dāng)加入滋陰藥物以陰中求陽(yáng)，或防止溫陽(yáng)藥傷陰。若能達(dá)到陽(yáng)升陰降，則陰陽(yáng)調(diào)和，陽(yáng)入于陰，夜寐則安。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)睡眠障礙學(xué)組.中國(guó)成人失眠診斷與治療指南[J].中華神經(jīng)科雜志，2012，45(7)：534.

[2]黃春華,周雯,楊小波,等.楊志敏教授從陽(yáng)虛論治失眠經(jīng)驗(yàn)介紹[J].新中醫(yī),2012,44(3):156-157.

[3]王俊鋒,李莉.潛陽(yáng)封髓丹臨證體悟[J].中國(guó)民間療法,2011,19(1):36-37.