趙春霞 馮?？?/p>

1.臨床資料

患者，男性，72歲，2個月前曾因車禍傷致“右側(cè)多根肋骨骨折，右側(cè)血氣胸，胸12、腰2～4椎體骨折，肺氣腫”。2018年4月8日因“咳嗽、咳痰、乏力、納差1月余”收入急診科治療，診斷“肺部感染、低蛋白血癥、全血細胞減少、肺部胸腔積液、肺不張、胸腔閉式引流術(shù)后”。5月10日因“肺部感染”再次入院，入院時查體：神情合作、雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，口角無偏斜、伸舌居中，四肢肌力正常，雙肺呼吸音弱，可聞及細濕啰音，外帶右胸腔閉式引流管水柱波動2～4cm，血氣分析示：SPO296%，PaO260mmol/L，血鉀：2.24mmol/L。入室診斷：①全血細胞減少查因，②低蛋白血癥，③電解質(zhì)紊亂。19:25護士遵醫(yī)囑給予留置鼻腸管，置入至15cm時患者嗆咳明顯，回退鼻腸管并囑患者低頭下頜抵至前胸部，置管順利無阻礙，置入55cm，無嗆咳、氣促等反應(yīng)，未訴不適，心電監(jiān)護示：SPO294%，HR105次/分，R25次/分，BP148/73mmHg，回抽無胃液、打氣判斷胃區(qū)未聽到氣過水聲、鼻腸管末端試水無氣泡溢出，不能確認位置拔出鼻腸管。換另一護士重新置管2次，2次均無阻力置管順利，患者無嗆咳、未訴不適，SPO295%，打氣判斷胃區(qū)均未聽到氣過水聲?？紤]鼻腸置管置入深度不夠、患者1月余未進食，繼續(xù)往里無阻力又置入10cm，至65cm處，往鼻腸管內(nèi)注入5ml生理鹽水，同時打氣仍未聽到氣過水聲，回抽抽出淡血性液體量約120ml。通知醫(yī)生，考慮鼻腸管尖端到胃可能性大，遵醫(yī)囑將鼻腸管繼續(xù)放置至95cm處固定，保留鼻腸管給予持續(xù)負壓引流。19:55巡視患者發(fā)現(xiàn)鼻腸管引流淡血性液量達500ml，同時觀察右胸腔閉式引流管水柱波動增大至5～10cm，立即送患者外出行CT檢查。結(jié)果提示：患者液氣胸，鼻腸管經(jīng)氣管置入到胸膜腔，致胸腔內(nèi)的胸水引出。遵醫(yī)囑立即拔出鼻腸管，密觀患者呼吸情況及右側(cè)胸腔閉式引流管氣泡溢出情況，夜間SPO295%～99%。次日6:00右胸腔閉式引流管無氣泡溢出，水柱波動2～4cm。繼續(xù)給予抗感染、呼吸支持、營養(yǎng)支持等對癥治療，患者逐漸恢復(fù)，于5月17日轉(zhuǎn)出EICU，5月24日好轉(zhuǎn)出院。

2.討論

2.1 解剖因素 生理呼吸道鼻、咽、喉的生理弧度阻力最小，而鼻、咽、食管路徑的舒暢度遠不如前者，這既是臨床上經(jīng)鼻盲探易于經(jīng)口氣管插管的重要解剖學基礎(chǔ)，但也為鼻腸管誤入氣道埋下隱患[1]。而護士無意識進行置管術(shù)前的病史評估，患者插管后行CT檢查提示患者食道口明顯狹窄，更增加置管困難性和風險系數(shù)，考慮是患者多日未能進食、營養(yǎng)不良所致。

2.2 疾病因素 該患者有外傷史，右側(cè)多根肋骨骨折，CT提示：雙肺下葉及右肺中葉部分肺不張；患者電解質(zhì)紊亂，血鉀2.24mmol/L，存在低鉀血癥、低鉀型周期麻痹，球麻痹會導致保護性嗆咳反射被抑制或減退，鼻腸管誤入下呼吸道無癥狀而不易被發(fā)覺；同時，石英等[2]認為胃管誤入氣管的高危因素包括吞咽反射遲鈍，如老年患者、咽喉部肌肉運動和感覺障礙患者；吞咽動作不協(xié)調(diào)，如精神過度緊張、躁動不合作的患者等。該患者高齡、身體衰弱，繼而存在氣管反應(yīng)性降低或黏膜神經(jīng)對異物不敏感，鼻腸管誤置入氣管，患者無發(fā)紺、嗆咳等典型癥狀，注入生理鹽水無反應(yīng)，SPO2無下降，回抽有大量淡血性液體，以致操作護士及臨床醫(yī)生誤認為置管順利無阻力，有大量內(nèi)容物引出，置管到位。

2.3 鼻腸管材料因素 有文獻報道，認為胃管直徑與氣管直徑的比例越低，則越容易進入氣管，短時間內(nèi)對患者通氣功能影響越不明顯[3]。案例中給該患者使用的是復(fù)爾凱CH10-145螺旋型鼻腸管，外徑3.23～3.38mm，約為氣管直徑1/8。若為清醒患者，通過說話聲音變得嘶啞或不能發(fā)聲，可以判斷誤入氣管。如果患者進行過或正在進行氣管插管術(shù)，對于如此細的鼻腸管置入反應(yīng)性明顯下降，而耐受性提高。我科2017年發(fā)生的另2例誤入氣管的案例，患者就為氣管插管呼吸機輔助呼吸，患者置管無癥狀、氧合完全不受影響，因置入不暢，使用喉鏡檢查發(fā)現(xiàn)誤入氣管，及時拔出并在喉鏡可視下通過食道成功置管。

2.4 鼻腸管置入方法 臨床常用鼻腸管留置包括盲插法、電磁導航定位法、胃鏡引導法、X線或B超引導法，各種方法均有其優(yōu)缺點，不可一概而論。方便易行的盲插法，有文獻報道，經(jīng)熟練和經(jīng)驗的醫(yī)生或護士操作，盲插法的成功率能達80%以上[4]，我科置管成功率遠高于該數(shù)據(jù)。故對該患者施行的是盲插法，ICU工作9年的護士置管，置管在無阻力情況下置入55cm，從解剖學角度考慮，部分患者此長度胃管側(cè)孔不能完全進入胃內(nèi)，故而又增加10cm，置入到65cm，抽出淡血性液體，置管順利無阻礙，患者無癥狀，SPO2無下降。以致誤導判斷，認為從氣管內(nèi)不可能抽出大量液體，更證實置管到胃的可能性。

2.5 置管判斷方法 確認鼻腸管到胃的方法仍選用書上傳統(tǒng)三種判斷方法：聽氣過水聲、抽出胃液、氣泡溢出法。該患者多日未進食，會影響操作者的判斷，回抽無胃液；打氣胃區(qū)無吹風樣的回聲更無氣過水聲；鼻腸管末端置入水中無氣泡溢出。在置入到65cm時，抽出無胃內(nèi)殘渣的洗肉水樣內(nèi)容物，量多于10ml。誤判斷在胃內(nèi)，繼續(xù)置管達95cm處，抽出更多液體，更是確定無疑。以上三種傳統(tǒng)方法存在很大局限性，討論如下：

2.5.1 抽胃液法：置管順利，但鼻腸管側(cè)孔貼壁，患者禁食或大量嘔吐、服用抑制腺體分泌藥物、營養(yǎng)不良伴脫水，可導致抽取胃內(nèi)容物困難或無胃內(nèi)容物；另外因患者胃腸炎、出血或腸梗阻均有可能改變抽取液顏色、透明度以及pH值，均會影響判斷結(jié)果。此方法對于危重癥患者局限性過大。

2.5.2 聽氣過水聲法：是判斷鼻胃腸管置入到胃內(nèi)最安全可靠、最易于操作的方法之一，但要確保聽診位置正確，有文獻報告成功率可達97.6%，也是我科必用的方法，但要注意區(qū)分，空氣注入氣管產(chǎn)生的聲音及聲音的傳導、腸鳴音干擾判斷。但胃區(qū)能聽到氣過水聲或吹風樣的聲音，是可以判斷置管到胃的，但胰腺炎患者慎用。

2.5.3 水碗試氣泡溢出法：缺陷為胃內(nèi)也存在空氣(尤其是嬰幼兒)，可導致誤判也存在誤吸的危險，其更易發(fā)生于機械通氣的危重患者，此方法對危重癥患者不可取。梁勇東[5]認為患者有肋骨骨折、血氣胸、肺不張時，無論什么樣式的胃管誤入氣管也不會溢出大量的氣體。該例患者完全證實此結(jié)論。

2.6 醫(yī)護因素 ①緊急執(zhí)行醫(yī)囑，思維定勢的誤導：置管誤入氣管患者應(yīng)該即刻出現(xiàn)嗆咳、氣促、紫紺、SPO2明顯下降等典型癥狀，該患者均無；置管前未進行評估、未測量鼻尖到耳垂再到劍突的距離，憑經(jīng)驗考慮成年人正常體型到胃距離為45～55cm。②經(jīng)驗主義、知識陳舊：臨床護士僅用書本知識較為滯后，缺乏對新知識、新信息、新技術(shù)的補充和學習，對循征方法的應(yīng)用不熟悉。③風險意識缺乏：醫(yī)生未給提供相關(guān)病史資料，操作護士置管前對相關(guān)疾病資料未采集評估，對危重癥患者疾病影響因素和個體因素缺乏評判意識。

3.對策

3.1 循征評估 循征評估貫穿于置管始終：置管前，評估置管時機、患者置管的方法及可行性；置管時，評估患者安全性；置管后，評估導管尖端位置的準確性。

3.2 置管方法

3.2.1 胃鏡輔助下置鼻腸管：可避免反復(fù)插管，縮短置管時間，直視下將尖端置入預(yù)定位置，成功率可達95%，但費用高，患者舒適度差，危重癥患者操作受限大。推廣床旁胃鏡引導下置管可解決危重患者不能搬動的狀況。

3.2.2 床旁纖支鏡直視下置管：阮佼[6]則運用床旁纖支鏡在32例危重患者中置管成功率100%，未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，由于纖支鏡細，更適合于食管狹窄的患者。

3.2.3 磁導航：對危重患者,經(jīng)電磁定位導航儀引導下放置鼻空腸營養(yǎng)管成功率較高,不良反應(yīng)少,為危重癥患者實施早期腸內(nèi)營養(yǎng)提供了更為安全有效的途徑[7]，置管成功率為97.6%,平均置管時間為16分鐘，但費用高。

3.2.4 氣管導管引導下置管：適用于ICU病區(qū)麻醉誘導下對意識障礙或危重癥患者經(jīng)口腔一次性置管，避免誤入氣管。

3.2.5 床旁超聲引導下定位鼻空腸置管：仍需經(jīng)鼻插入胃腔同胃管盲插方法，超聲定位引導鼻腸管進入胃竇，該技術(shù)在ICU老年危重患者床邊實施安全可行。

3.2.6 X線引導下置管：操作不便、費用高、有放射線累積的危險性，可選作判定位置的首選方案。

3.2.7 術(shù)中放置：只能針對需要進行手術(shù)的患者可行，局限性更大。

3.2.8 盲插法：該方法侵入性小，經(jīng)濟方便，成功率與風險并存，但仍是臨床首選，位置判斷無疑是必須準確。

3.3 判斷標準 X線是確認鼻胃腸管位置的金標準，進行X線檢查前期，可提高盲插置管的成功率，降低誤插風險，我科運用綜合改良床旁判斷方法：視、觸、聽、查遞進式疊加護理診斷法，盡早終止意外事件發(fā)生。

3.3.1 可視法：使用喉鏡、纖支鏡在X線檢查前可視下確認位置。

3.3.2 觸診法：在鼻腸管置入胃區(qū)的位置時通過鼻腸管向胃內(nèi)快速注入20ml空氣，同時手掌置于患者左側(cè)肋弓下緣胃腸區(qū)，置于胃腸區(qū)的手掌可觸到明顯震顫感。衛(wèi)慶等[8]報道觸診法準確率為98%，準確率高于聽氣過水聲，臨床實施效果滿意。

3.3.3 聽診法：聽診器置于劍突下方胃區(qū)，通過鼻腸管向胃內(nèi)快速注入20ml空氣，聽到一次吹風樣注氣聲，如聽診呼吸音一樣，但所不同的是只有呼聲沒有吸音；聽診難確定時可用50ml注射器，抽20ml空氣+5ml滅菌注射用水或生理鹽水，水在前快速注入胃區(qū)，聽到明顯氣過水聲，可證實導管在胃內(nèi)。如果誤入氣管內(nèi)，5ml滅菌注射用水并未超過氣道濕化液體量，也可刺激患者出現(xiàn)典型氣道反應(yīng)，回抽有泡沫樣液體。

3.3.4 查診法

3.3.4.1 氣泡逸出規(guī)律法：患者嗆咳會伴隨有大量氣泡逸出，觀察氣泡逸出的規(guī)律，氣體逸出呈“吸出、呼?！保瑒t導管在胃內(nèi)；相反氣泡逸出呈“呼出、吸停”，判斷在氣管內(nèi)，應(yīng)立即拔出[9]。

3.3.4.2 延遲判斷法：置管順利，未抽到胃液、觸不到震顫感、聽不到氣過水聲、也無氣泡逸出，患者無異常，可保留鼻胃管在胃內(nèi)，接負壓引流球或水封瓶，1～2小時后再行判斷。觀察引流球內(nèi)是氣體還是胃液而明確位置[10]。

4.結(jié)論

鼻腸管置管位置錯誤臨床并不少見，而鼻腸管置管經(jīng)咽入胃是必經(jīng)之路，準確判斷到位，傳統(tǒng)的三種判斷到胃的方法臨床案例以充分證實其局限性和高風險性，不能應(yīng)對臨床危重癥患者復(fù)雜多變的情況，難滿足臨床可行、安全、高效、實用性的要求，此三種方法2005年已被英國鼻胃管位置安全測試指南廢棄，而該病例也再次說明采用傳統(tǒng)方法確定到胃位置存在不足。對于危重癥患不能單純以一種方法判斷，多考慮患者的疾病影響及個體差異采取綜合改良胃內(nèi)位置的判斷方法，運用視、觸、聽、查遞進式疊加護理診斷法，建議能可視就一定不盲插，有疑慮時盡早拔管，可視幫助下早置管，提高置管安全性和成功率，減少患者痛苦，提高工作效率，減少不良事件發(fā)生，保障臨床護理置管安全，解決臨床護理操作問題，以上遞進式疊加護理診斷法值得臨床推廣，并進一步探討研究。