辜 瑩 趙 潔 李 敏

經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)通過(guò)外周靜脈把導(dǎo)管放進(jìn)患者體內(nèi)，同時(shí)把導(dǎo)管尾部放在身體鎖骨下靜脈亦或上腔靜脈處。這種穿刺術(shù)的長(zhǎng)處是操控較為簡(jiǎn)易、有效穿刺率高、置管用時(shí)長(zhǎng)、合并癥不多等[1]。其可確保如下患者長(zhǎng)時(shí)間通過(guò)靜脈使用相關(guān)藥物：需長(zhǎng)時(shí)間化療的癌癥患者、需不斷輸入血液與血液制品的患者、腸胃外需要營(yíng)養(yǎng)的患者。當(dāng)然，置管方式有別，患者的滿(mǎn)意率、舒適度以及合并癥的發(fā)作率等指標(biāo)亦不一樣。2016年7月至2017年6月，本院腫瘤科對(duì)180例患者依次采取三種置管辦法，然后追蹤、剖析有關(guān)訊息，相關(guān)報(bào)導(dǎo)如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料 從2016年7月至2017年6月期間在本院腫瘤科接受治療的需要開(kāi)展PICC置管的患者中隨機(jī)選取180例，男性66例，女性114例，年齡37～80歲，平均年齡(55.2±7.7)歲；病癥類(lèi)別：乳腺癌70例，結(jié)直腸癌44例，肺癌30例，食道癌12例，宮頸癌10例，胃癌10例，肝癌4例。依照進(jìn)院的前后順序把180例患者劃分成傳統(tǒng)組、塞丁格組、超聲+塞丁格組，每組60例。進(jìn)院之后逐項(xiàng)開(kāi)展查檢，在性別、年齡、穿刺的血管、病癥類(lèi)別、凝血功用之類(lèi)常規(guī)情況方面，三組差別不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)價(jià)值(P>0.05)，具備可比性。全部患者都對(duì)此次調(diào)研知曉而且認(rèn)可，同時(shí)此項(xiàng)研究獲得了醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 方法 本院PICC中心派出專(zhuān)科護(hù)士，由他們負(fù)責(zé)所有置管。以往的辦法是讓患者平臥，將接受置管的上肢外展90°，基于患者肘部血管的解剖方位先確定血管走向，通過(guò)撫觸血管以評(píng)判其彈性狀況，同時(shí)標(biāo)出方位。量出置管的長(zhǎng)與上臂圍(肘上10cm位置)，備出無(wú)菌區(qū)間、給穿刺點(diǎn)消毒，將18G穿刺針刺入血管，拔出鞘之后放進(jìn)導(dǎo)管，一直放到需要的長(zhǎng)度后將導(dǎo)絲拔出，固定住導(dǎo)管。改良之后的塞丁格技術(shù)以過(guò)去的PICC置管為基礎(chǔ)，選取小號(hào)長(zhǎng)針頭(22G)的穿刺套裝穿刺靜脈，到達(dá)血管后利用穿刺針?biāo)腿雽?dǎo)絲，放入長(zhǎng)度小于20cm，手法必須柔和輕巧，同時(shí)依照送進(jìn)導(dǎo)絲過(guò)程是否通暢以及導(dǎo)絲送進(jìn)的長(zhǎng)度來(lái)評(píng)判可否置管。導(dǎo)絲以左手穩(wěn)定后撤掉穿刺針，用手術(shù)刀將穿刺點(diǎn)皮膚縱向劃出3～5mm的切口，然后由導(dǎo)管尾部置入擴(kuò)張器，放至血管后再把擴(kuò)張器與插管鞘分開(kāi)，同時(shí)以右手將擴(kuò)張器與導(dǎo)絲同時(shí)撤離。以左手中指與示指按壓插管鞘的最頂頭，以拇指堵住鞘口以免出血，再以右手慢慢地把導(dǎo)管送到預(yù)估的長(zhǎng)度后小心拔出血管鞘并撕裂。迅速抽取回血，再接20ml注射器輕輕地注入生理鹽水，確認(rèn)順暢之后拔出導(dǎo)絲，連上BD安全接頭后沖管，消毒固定。血管超聲引導(dǎo)下采取改良后的塞丁格技術(shù)，是通過(guò)超聲引導(dǎo)評(píng)判患者的血管狀況，選取粗直靜脈，回避靜脈瓣。醫(yī)學(xué)實(shí)踐中常常選擇右邊的貴要靜脈當(dāng)作穿刺點(diǎn)[2]，大多于肘上4～5cm處，確定后標(biāo)出穿刺點(diǎn)。墊上無(wú)菌巾、消毒、著隔離服，穿刺時(shí)于超聲探頭上涂抹耦合劑，然后以無(wú)菌腔鏡套裹住，放在穿刺點(diǎn)上面，再一次查看血管狀況。綁止血帶，在超聲指引下穿刺，穿刺時(shí)堅(jiān)決遵照疾控中心相關(guān)操作規(guī)定，流程和改良后的塞丁格一樣。三種方式置管之后均需開(kāi)展X線(xiàn)攝片以確定導(dǎo)管頂端方位正常與否(正常方位是導(dǎo)管頂端于上腔靜脈中下1/3位置)，每個(gè)患者均構(gòu)建PICC置管養(yǎng)護(hù)記錄本。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 查看并登記三種置管方式在置管時(shí)一次成功的概率、個(gè)別部位的滲血狀況、靜脈血栓與靜脈炎的出現(xiàn)概率以及置管用時(shí)等。

2.結(jié)果

三種置管辦法運(yùn)用成效對(duì)比表明：同傳統(tǒng)組與改良的塞丁格組相比，在置管用時(shí)、穿刺時(shí)一次成功率、個(gè)別穿刺部位滲血、靜脈炎與靜脈血栓的出現(xiàn)概率等指標(biāo)上，超聲+塞丁格組都更加優(yōu)秀(P<0.05)。超聲+塞丁格組PICC置管在一次成功率(100%)、個(gè)別部位滲血狀況、靜脈血栓與靜脈炎的出現(xiàn)概率以及置管用時(shí)上對(duì)比，都存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，在導(dǎo)管引發(fā)的感染等指標(biāo)，差異則不具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

注：a：同傳統(tǒng)組對(duì)比，P<0.05；b：同賽丁格組對(duì)比，P<0.05。

3.討論

3.1 超聲引導(dǎo)之下結(jié)合改良的塞丁格技術(shù)開(kāi)展PICC置管提升穿刺的一次成功率 由表1可見(jiàn)，在穿刺一次成功率方面，超聲+塞丁格組顯著地比塞丁格組與傳統(tǒng)組高(P<0.05)。其置管時(shí)可以做到全部成功[3]，高于劉莎[4]報(bào)導(dǎo)的成功率。以往PICC置管時(shí)需患者肘部血管能不借助工具即可較為飽滿(mǎn)，然而實(shí)踐中不少患者的血管狀況極差，運(yùn)用此類(lèi)方式置管并不恰當(dāng)。改良后的塞丁格技術(shù)通常運(yùn)用于患者用藥之后引發(fā)靜脈損害、肥胖與水腫等，能把PICC置管的成功率由78%提升至84%[5]。另外，因?yàn)榇┐厅c(diǎn)選取了肘上血管，回避了由于肘部關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)而導(dǎo)致的肘部肌肉屈伸對(duì)導(dǎo)管的牽扯，讓導(dǎo)管于穿刺點(diǎn)里外滑移進(jìn)而摩擦、傷害血管內(nèi)膜，直到引發(fā)靜脈炎[6]。然而，因?yàn)檫@種技術(shù)采取盲穿，操作人員掌握不了血管的走向，加大了對(duì)四周組織及靜脈傷害。只靠穿刺人員的感覺(jué)尋找血管的技巧來(lái)找到血管位置，可能造成對(duì)血管的位置確定不準(zhǔn)，無(wú)法發(fā)現(xiàn)四周組織與神經(jīng)導(dǎo)致置管頻次加多，引發(fā)靜脈、四周組織與神經(jīng)的機(jī)械性傷害。血管超聲設(shè)備能夠制作出彩色多普勒超聲血流圖像，能夠直接觀察到血管，并且可分辨出動(dòng)脈與靜脈，在置管未開(kāi)始時(shí)即可評(píng)判血管，進(jìn)而回避掉動(dòng)脈與靜脈瓣，降低損傷，節(jié)省置管用時(shí)，降低個(gè)別位置的滲血，讓穿刺一次成功率超過(guò)99%，尤其是過(guò)去那些由于沒(méi)有穿刺條件而不能穿刺的血管，利用此種方法，穿刺時(shí)的一次成功率可高達(dá)95.90%[7，8]。超聲+塞丁格PICC置管可大幅提升極端困難血管的置管成功率，同時(shí)把穿刺位置拓展至離肘窩超過(guò)4cm的上臂[9]。同步用思樂(lè)扣固定導(dǎo)管，讓其更可靠、美觀，能提升患者的滿(mǎn)意率與舒適程度。

3.2 超聲引導(dǎo)下運(yùn)用改良的塞丁格技術(shù)開(kāi)展PICC置管降低合并癥發(fā)生率 由表1可見(jiàn)，超聲+塞丁格組置管之后個(gè)別部位滲血率、靜脈血栓與靜脈炎的出現(xiàn)概率同傳統(tǒng)組與塞丁格組相比，均顯著降低(P<0.05)。以往的置管辦法與單一的塞丁格辦法穿刺處通常選取肘窩四周，不易固定，在肘部關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)，導(dǎo)管易跟著相關(guān)肌肉的活動(dòng)而于穿刺處滑移，從而持續(xù)摩擦血管內(nèi)膜導(dǎo)致置管早期個(gè)別部位出現(xiàn)滲血。同樣地，由于導(dǎo)管持續(xù)地在里外滑行移動(dòng)，易把外面的細(xì)菌引進(jìn)血管里，引發(fā)靜脈血栓、靜脈炎以及導(dǎo)管有關(guān)的感染。超聲指引之下運(yùn)用塞丁格技術(shù)開(kāi)展PICC置管能把穿刺處轉(zhuǎn)至離上臂肘窩超過(guò)4cm，避免由于肘部關(guān)節(jié)反復(fù)活動(dòng)而損害血管內(nèi)膜的風(fēng)險(xiǎn)，降低了穿刺后個(gè)別部位滲血、出現(xiàn)機(jī)械性靜脈血栓、靜脈炎與感染的可能性[10]。因?yàn)槌?塞丁格PICC置管于肘上4cm位置進(jìn)針，其是貴要靜脈處在肘窩上和上臂中點(diǎn)略下透過(guò)深筋膜的地方，患者在屈肘時(shí)，肱二頭肌收縮沒(méi)有被牽扯，導(dǎo)管較穩(wěn)。貼膜下沿處于肘部關(guān)節(jié)上，運(yùn)用思樂(lè)扣固定導(dǎo)管后不會(huì)出現(xiàn)牽扯后的不舒服感，同時(shí)能回避肘部的汗?jié)n引發(fā)患者不適感，提升了患者的舒適程度[11]。相關(guān)研究[12，13]指出，臨床中機(jī)械性靜脈炎的發(fā)病率能達(dá)到15.15%，穿刺頻次愈多，發(fā)作概率愈大。引發(fā)靜脈炎的原因是：①導(dǎo)管口徑既粗又大，對(duì)血管壁有不良作用；②穩(wěn)固方式不當(dāng)，置管位置不牢固，導(dǎo)致導(dǎo)管滑移；③穿刺位置過(guò)于接近關(guān)節(jié)部位，由于關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致導(dǎo)管和血管持續(xù)摩擦引發(fā)相關(guān)反應(yīng)。此外，在置管時(shí)因?yàn)檠芮?、穿刺針與導(dǎo)管可能會(huì)機(jī)械式刺激靜脈內(nèi)膜與靜脈瓣，引發(fā)血管產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)[14，15]。超聲+塞丁格組PICC置管時(shí)引發(fā)靜脈炎的概率同傳統(tǒng)組和塞丁格組相比，則顯著降低。然而，在導(dǎo)管感染上的對(duì)比，差別不具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，或許是由于此次調(diào)研的樣本數(shù)目少，沒(méi)有真實(shí)地反饋狀況，以后的研究將持續(xù)探究此類(lèi)現(xiàn)象。

3.3 超聲引導(dǎo)下結(jié)合改良的塞丁格技術(shù)開(kāi)展PICC置管縮減了置管用時(shí) 超聲+塞丁格組置管用時(shí)同傳統(tǒng)組以及塞丁格組對(duì)比，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差別(P<0.05)。而且因?yàn)橹霉苡脮r(shí)少，降低了一些部位露出的時(shí)長(zhǎng)，降低了感染的風(fēng)險(xiǎn)，亦降低了由于出現(xiàn)靜脈炎與靜脈血栓的危險(xiǎn)而加大患者的救治費(fèi)用，提升了患者的滿(mǎn)意率。

4.小結(jié)

血管超聲引導(dǎo)下結(jié)合改良塞丁格技術(shù)開(kāi)展PICC置管，同傳統(tǒng)方式以及改良塞丁格技術(shù)PICC置管比較，患者在彩色B超上的花費(fèi)變多，然而置管的成功率加大了，一次成功率超過(guò)99%，手術(shù)后一些部位滲血量不多、患者舒適程度升高，靜脈血栓、靜脈炎、導(dǎo)管感染率等指標(biāo)都下降，降低了后續(xù)或出現(xiàn)合并癥而讓患者支付的相關(guān)診治費(fèi)用，提升了患者的滿(mǎn)意度，確保了各類(lèi)診治藥物的有效運(yùn)用，具備在實(shí)踐中推廣的價(jià)值。