谷牧

(遼寧省人民醫(yī)院，沈陽 110016)

急性化膿性中耳炎是中耳黏膜的急性化膿性炎癥，主要致病菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、乙型溶血性鏈球菌及葡萄球菌、綠膿桿菌等，前兩者在小兒多見。

1 病因及感染途徑

由各種原因引起的身體抵抗力下降，全身慢性疾病以及鄰近部位的病灶疾病(如慢性扁桃體炎、慢性化膿性鼻竇炎等)，小兒腺樣體肥大等是本病的誘因。致病菌進入中耳的途徑如下。

1.1 咽鼓管途徑 最常見的感染途徑。

1.1.1 急性上呼吸道感染時 如急性鼻炎、急性鼻咽炎、急性扁桃體炎等，炎癥向咽鼓管蔓延，咽鼓管黏膜發(fā)生充血、腫脹、纖毛運動障礙，局部免疫力下降，此時致病菌可侵入中耳。

1.1.2 急性傳染病期間 如猩紅熱、麻疹、百日咳、流行性感冒、肺炎、傷寒等，致病微生物可經(jīng)咽鼓管侵入中耳；亦可經(jīng)咽鼓管發(fā)生其他致病菌的繼發(fā)感染。

1.1.3 嬰兒哺乳位置不當 如平臥吮奶，乳汁可經(jīng)咽鼓管流入中耳。

1.1.4 其他 在不潔的水中游泳或跳水，不適當?shù)牟帘恰⒀使墓艽祻?，鼻腔沖洗以及鼻咽部填塞等，致病菌可循咽鼓管侵犯中耳。

1.2 外耳道鼓膜途徑 因鼓膜外傷、不正規(guī)的鼓膜穿刺或鼓室置管時的污染，致病菌可從外耳道侵入中耳。

1.3 血性感染 極少見。

2 病理

病變常累及包括鼓室、鼓竇及乳突氣房的整個中耳黏骨膜，但以鼓室為主。早期的病理變化為黏膜充血，從咽鼓管、鼓室開始，逐漸波及鼓竇及乳突氣房。由于毛細血管擴張，通透性增加，纖維素、紅細胞、多形核白細胞及血清滲出，黏膜及黏膜下出現(xiàn)水腫；上皮纖毛脫落，正常的扁平立方形上皮細胞變?yōu)榉置谛灾鶢罴毎?，黏液腺分泌增加。以后出現(xiàn)新生的血管，淋巴細胞、漿細胞和吞噬細胞浸潤，黏膜增厚。鼓室內(nèi)開始有少量的漿液性滲出物聚集，以后變?yōu)轲ひ耗撔曰蚰撔?，由于黏骨膜中血管受損，紅細胞大量滲出，分泌物亦可呈血性。鼓膜的早期病變亦為充血，上皮下結(jié)締組織層水腫、增寬，有炎性細胞浸潤。以后表皮層的鱗狀上皮增生、脫屑，鼓膜中的小靜脈出現(xiàn)血栓性靜脈炎，纖維層發(fā)生壞死、斷裂，加之鼓室內(nèi)積膿，壓力增高，鼓膜現(xiàn)穿孔，膿液外泄。如鼓室內(nèi)的水腫黏膜從穿孔處脫出，可堵塞穿孔。若治療得當，炎癥可逐漸吸收，黏膜恢復(fù)正常。重癥者病變深達骨質(zhì)，可遷延為慢性化膿性中耳炎或合并急性乳突炎。

3 癥狀

本病癥狀在鼓膜穿孔前后迥然不同。常見癥狀有以下幾種。

3.1 全身癥狀 鼓膜穿孔前，全身癥狀較明顯，可有畏寒、發(fā)熱、怠倦及食欲減退，小兒全身癥狀通常較成人嚴重，可有高熱、驚厥，常伴嘔吐、腹瀉等消化道癥狀。鼓膜穿孔后，體溫逐漸下降，全身癥狀亦明顯減輕。

3.2 耳痛 為本病的早期癥狀?；颊吒卸畈库g痛或搏動性跳痛，疼痛可經(jīng)三叉神經(jīng)放射至同側(cè)額、顳、頂部、牙或整個半側(cè)頭部，吞咽、咳嗽、噴嚏時耳痛加重，耳痛劇烈者夜不成眠，煩躁不安。嬰幼兒則哭鬧不休。一旦鼓膜出現(xiàn)自發(fā)性穿孔或行鼓膜切開術(shù)后，膿液向外宣泄，疼痛頓減。

3.3 耳鳴及聽力減退 患耳可有搏動性耳鳴，聽力逐漸下降。耳痛劇烈者，輕度的耳聾可不被患者察覺。鼓膜穿孔后聽力反而提高。如病變侵入內(nèi)耳，可出現(xiàn)眩暈和感音性聾。

3.4 耳漏 鼓膜穿孔后耳內(nèi)有液體流出，初為漿液血性，以后變?yōu)轲ひ耗撔阅酥聊撔?。如分泌物量甚多，提示分泌物不僅來自鼓室，亦源于鼓竇、乳突。

4 檢查

4.1 耳鏡檢查 早期鼓膜松弛部充血，錘骨柄及緊張部周邊可見呈放射狀的擴張血管。以后鼓膜迅速出現(xiàn)彌漫性充血，標志不易辨認，鼓膜可全部向外膨出，或部分外突而如乳頭狀。穿孔前，在隆起最明顯的部位出現(xiàn)黃點，然后從此處發(fā)生穿孔。穿孔一般位于緊張部，開始時甚小，如針尖大，不易看清，徹底清除外耳道內(nèi)分泌物后，方可見穿孔處有閃爍搏動的亮點，分泌物從該處涌出。有時須以Siegle耳鏡加壓后，才能窺見鼓膜上的小穿孔。

4.2 觸診 因乳突部骨膜的炎性反應(yīng)，乳突尖及鼓竇區(qū)可能有壓痛。鼓膜穿孔后漸消失。

4.3 聽力檢查 呈傳導(dǎo)性聽力損失，聽閾可達40～50 dB。如內(nèi)耳受細菌毒素損害，則可出現(xiàn)混合性聽力損失。

4.4 血液分析 白細胞總數(shù)增多，多形核白細胞增加，穿孔后血象逐漸恢復(fù)正常。

5 診斷

根據(jù)病史和檢查，不難對本病作出診斷，但應(yīng)注意和外耳道癤鑒別。因外耳道無黏液腺，故當分泌物為黏液膿性時，提示病變在中耳而不在外耳道，或不僅位于外耳道。本病全身癥狀較重，鼓膜穿孔前可高燒不退，耳痛持續(xù)，鼓膜彌漫性充血，一旦穿孔便溢液不止，此點可與分泌性中耳炎鑒別。

6 預(yù)后

若治療及時、適當，分泌物引流通暢，炎癥消退后鼓膜穿孔多可自行愈合，聽力大多能恢復(fù)正常。治療不當或病情嚴重者，可遺留鼓膜穿孔、中耳粘連癥、鼓室硬化或轉(zhuǎn)變?yōu)槁曰撔灾卸祝踔烈鸶鞣N并發(fā)癥。

7 治療

本病的治療原則為抗感染，暢引流，去病因。

7.1 全身治療

7.1.1 抗生素 盡早應(yīng)用足量的抗菌藥物控制感染，務(wù)求徹底治愈以防發(fā)生并發(fā)癥或轉(zhuǎn)為慢性。一般可將青霉素G與氨芐西林合用，在頭孢菌素中可用第一代頭孢菌素頭孢拉啶、頭孢唑啉，或第二代中的頭孢呋辛納。鼓膜穿孔后應(yīng)取膿液做細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，參照其結(jié)果選用適宜的抗菌藥，直至癥狀完全消失，并在癥狀消失后仍繼續(xù)治療數(shù)日，方可停藥。

7.1.2 鼻腔減充血劑 滴鼻或噴霧于鼻咽部，可減輕鼻咽黏膜腫脹，有利于恢復(fù)咽鼓管功能。

7.1.3 其他 注意休息，調(diào)節(jié)飲食，疏通大便。重癥者應(yīng)注意支持療法，如靜脈輸液、輸血或血漿，應(yīng)用少量糖皮質(zhì)激素等。必要時請兒科醫(yī)師協(xié)同觀察處理。

7.2 局部治療

7.2.1 鼓膜穿孔前 ①2%石炭酸甘油滴耳，可消炎、止痛。因該藥遇膿液即釋放石炭酸，可腐蝕鼓膜及鼓室黏膜，當鼓膜穿孔后應(yīng)立即停藥。慢性化膿性中耳炎忌用此藥。②鼓膜切開術(shù)：適時的鼓膜切開術(shù)可通暢引流，有利于炎癥的迅速消散，使全身和局部癥狀迅速減輕。炎癥消退后，穿孔可迅速封閉，平整愈合，減小瘢痕形成和粘連。

7.2.2 鼓膜穿孔后 在0.3%氧氟沙星(泰利必妥）滴耳液、0.25%～1%氯霉素液、復(fù)方利福平液、0.5%金霉素液等滴耳液中擇一滴耳。炎癥完全消退后，穿孔多可自行愈合。穿孔長期不愈者作鼓膜成形術(shù)。

7.3 病因治療 積極治療鼻部及咽部慢性疾病。

8 預(yù)防

①鍛煉身體，提高身體素質(zhì)，積極預(yù)防和治療上呼吸道感染。②廣泛開展各種傳染病的預(yù)防接種工作。③宣傳正確的哺乳姿勢。哺乳時應(yīng)將嬰兒抱起，使頭部豎直；乳汁過多時應(yīng)適當控制其流出速度。④鼓膜穿孔及鼓室置管者禁止游泳，洗浴時防止污水流入耳內(nèi)。