祝海毅，柏 哲，何德英，任 毅△

(1.重慶市中醫(yī)院，重慶 400021;2.貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院，貴州 貴陽(yáng) 550002)

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是因?yàn)楣跔顒?dòng)脈(冠脈)血管的管腔狹窄或阻塞，心肌缺血及缺氧從而導(dǎo)致的心臟病。依據(jù)中醫(yī)理論，冠心病心絞痛屬于中醫(yī)學(xué)的“胸痹心痛”范疇。針刺療法作為中醫(yī)的傳統(tǒng)治療方法，治療冠心病心絞痛歷史悠久，具有確切療效、不良反應(yīng)少以及經(jīng)濟(jì)等優(yōu)勢(shì)，在冠心病心絞痛的治療中應(yīng)用日趨廣泛[1]。伴隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)高速發(fā)展，更多的學(xué)者注重針刺療法的作用機(jī)制研究。筆者整理分析了近5年來(lái)針刺療法治療冠心病心絞痛的臨床和實(shí)驗(yàn)研究文獻(xiàn)，現(xiàn)將其綜述如下。

1 古籍認(rèn)識(shí)

“胸痹”一名，《黃帝內(nèi)經(jīng)》即有記載：“肺小則少飲，不病喘喝；肺大則多飲，善病胸痹、喉痹、逆氣。即胸痹而痛”。醫(yī)圣張仲景在《金匱要略》中則精煉地總結(jié)胸痹的病機(jī)為“陽(yáng)微陰弦”，即胸痹心痛是由胸陽(yáng)不足、陰邪搏結(jié)所致。《圣濟(jì)總錄》中記載：“胸痛者胸痹痛之類也。此由體虛挾風(fēng)。又遇寒氣加之。則胸膺兩乳間刺痛。甚則引背胛?；驈乇畴觥？韧僖词且病！笔菍?duì)于冠心病癥狀的描述。古籍同樣記載了針刺治療冠心病心絞痛的方法?！鹅`樞·雜病》云：“心痛引腰脊，欲吐，取足少陰……心痛引背不得息，刺足少陰，不己，取足少陽(yáng)……心痛，當(dāng)九節(jié)刺之，按己刺，按之立己經(jīng)，不己，上下求之，得之立已。”唐代孫思邈的《備急千金要方·針灸下·心腹第二》曰：“臨泣主胸痹心痛，不得反側(cè)?！ɡ镏髯渫礋┬?，心中懊惱，數(shù)欠頻伸，心下悸悲恐”、“腎俞、復(fù)溜、大陵、云門主心痛如懸”。中醫(yī)古籍對(duì)針刺療法治療胸痹心痛的認(rèn)識(shí)，為臨床選穴治療冠心病心絞痛提供了參考。

2 臨床研究

2.1 毫針療法

針刺治法是通過(guò)運(yùn)用中醫(yī)理論，使用針刺方法防治疾病的方式。治療冠心病在內(nèi)關(guān)針刺病譜中位居第二[2]，而針刺治療穩(wěn)定型心絞痛，內(nèi)關(guān)使用頻率位居第一[3]。內(nèi)關(guān)是心包經(jīng)的絡(luò)穴、八脈交會(huì)穴，通陰維脈?！峨y經(jīng)》云：“陰維為病苦心痛?！标惤鹩训萚4]選擇34位冠心病心絞痛患者針刺其內(nèi)關(guān)穴。治療后可見(jiàn)患者心絞痛癥狀明顯好轉(zhuǎn)，心率、血壓迅速得到恢復(fù)至正常水平，同時(shí)心電圖的ST段與V4～6導(dǎo)聯(lián)的T波有所改變，表明心肌的缺血缺氧狀態(tài)得到了有效緩解。潘傳會(huì)等[5]納入60名冠心病心絞痛患者并給予雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴針刺處理。第1次針刺后有效緩解疼痛者共38例，均在進(jìn)針2 min內(nèi)疼痛消失。第2次針刺治療大部分患者疼痛消失時(shí)間在2 min內(nèi)，其余4例則在針刺后5 min內(nèi)止痛。ECG的ST降落率82.75%。1個(gè)療程治療后，疼痛消失占78.33%，減輕占5%。吳濱[6]納入冠心病心絞痛患者54名,27名納入觀察組行針刺內(nèi)關(guān)治療，1次/天，30 min/次，10次/療程。對(duì)照組予口服復(fù)方丹參片。觀察組患者治療效果有效率為92.59%，對(duì)照組為74.07%，治療組有效率明顯高于對(duì)照組。觀察組心電圖改善有效率85.19%。何文錦等[7]選136例冠心病心絞痛患者，其中溫針灸組68例，單純針刺組34例和藥物組34例。主穴取心俞、厥陰俞、膈俞、膻中、內(nèi)關(guān)。每日1次，每星期治療6次，10天為一療程，1個(gè)月后治療改為每周1次，連續(xù)治療1年。結(jié)果提示溫針灸組療效總有效率92.6%，單純針刺組82.4%。劉希等[8]選擇60例冠心病患者針刺內(nèi)關(guān)，心俞，氣海，三陰交，足三里。每10 min行針1次，留針30 min，10次為一療程。1個(gè)療程治療后心臟電生理檢查發(fā)現(xiàn)，48例有顯著療效，12例有效，臨床治療有效率達(dá)80%。

2.2 電針療法

電針治法是在毫針針刺得氣基礎(chǔ)上，使用電針治療儀輸出脈沖電流并通過(guò)毫針作用于人體特定部位，以達(dá)到治療疾病目的的方法。相關(guān)分析[9]結(jié)果顯示電針可以改善冠心病心絞痛患者的臨床癥狀，降低血液黏稠度等。楊冠男等[10]選擇60例冠心病心絞痛患者，各自分配至兩組，兩組的差別為心電圖選擇連接的導(dǎo)聯(lián)不一致。兩組患者治療時(shí)均取靈臺(tái)、神道，毫針針刺得氣后施平補(bǔ)平瀉法，電針治療儀分別連接靈臺(tái)、神道，疏密波，刺激強(qiáng)度以患者能耐受為度，留針20 min。兩組治療前后ST段、T波比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究提示電針靈臺(tái)、神道對(duì)于前側(cè)壁心肌缺血作用優(yōu)于下側(cè)壁心肌缺血，但對(duì)二者均有效。謝慎等[11]將60例穩(wěn)定型心絞痛患者隨機(jī)分為針刺組、藥物組和針?biāo)幗M，每組各20例。針刺組針刺雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴，并以中等刺激強(qiáng)度施平補(bǔ)平瀉和提插捻轉(zhuǎn)手法。得氣后，分別連接電針治療儀，選擇疏密波。藥物組口服復(fù)方丹參滴丸，10粒/次，3次/天。兩組療程均為4周。針?biāo)幗M電針內(nèi)關(guān)穴同時(shí)口服復(fù)方丹參滴丸。在心絞痛療效改善方面，針刺組有效率75.00%，藥物組有效率65.00%。李志寶[12]將60例冠心病心絞痛患者隨機(jī)分為隔蒜灸組和電針組，每組30例。隔蒜灸組予靈臺(tái)、神道上隔蒜灸4～5壯。電針組患者取靈臺(tái)、神道穴，針刺得氣后施平補(bǔ)平瀉法，電針治療儀分別連接靈臺(tái)、神道穴，疏密波。兩組均施術(shù)20 min。研究結(jié)果顯示：電針組治療前后II、III、avF導(dǎo)聯(lián)ST段與T波以及V4、V5、V6導(dǎo)聯(lián)ST段有顯著性差異，電針組治療前后有顯著性差異。高宙等[13]選擇59例冠心病心絞痛患者，隨機(jī)分為針刺組及硝酸甘油組，其中針刺組32例。針刺組及硝酸甘油組均常規(guī)運(yùn)動(dòng)或藥物負(fù)荷后進(jìn)行心肌顯像。針刺組然后取內(nèi)關(guān)、心俞進(jìn)行電針針刺，針刺結(jié)束后即刻進(jìn)行心肌斷層顯像；硝酸甘油組囑患者舌下含服硝酸甘油后再次顯像。研究結(jié)果提示針刺和含服硝酸甘油均可增加缺血心肌的血流灌注。

2.3 穴位注射

穴位注射是使用藥物注射液注射入人體穴位從而防治疾病的治法，其中包含針刺效應(yīng)，以及藥物的緩慢吸收增加了穴位刺激的時(shí)間。李麗[14]納入共140名冠心病心絞痛患者，治療組納入其中80名，以復(fù)方丹參注射液注射穴位，1次/天，12次/療程，持續(xù)2個(gè)療程。研究中選擇內(nèi)關(guān)、巨闕、膻中、心俞、厥陰俞為主穴，其余則辨證配穴。對(duì)照組則口服常規(guī)西藥治療。結(jié)果提示治療組有效率93.8%，心電圖好轉(zhuǎn)85%，均高于對(duì)照組。閆海龍[15]納入60名冠心病心絞痛患者，其中治療組納入30名，均采用穴位注射，為丹參注射液注射內(nèi)關(guān)及厥陰俞。1次/天，10天/療程，共3個(gè)療程。對(duì)照組口服常規(guī)西藥。足療程后，治療組有效率為93.3%，對(duì)照組有效率為73.3%。治療組的心電圖改善總有效率86.7%；對(duì)照組總有效率73.3%。賈景樹(shù)[16]納入160例冠心病心絞痛患者。治療組分別予注射丹紅注射液至內(nèi)關(guān)和至陽(yáng)，2 ml/穴，2次/天。對(duì)照組則予常規(guī)西藥治療。兩組均以10天為一療程，治療3個(gè)療程后評(píng)定療效。結(jié)果提示治療組整體療效88.8%，對(duì)照組67.6%；對(duì)照組心電圖ST-T段改善為87.7%，對(duì)照組為81.3%。

2.4 針?biāo)幗Y(jié)合

針?biāo)幗Y(jié)合治法是根據(jù)中醫(yī)學(xué)和(或)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論為基礎(chǔ)，依據(jù)藥物作用、針灸治法的特點(diǎn)，實(shí)施針灸與藥物同時(shí)治療疾病的方法。梁睿智[17]通過(guò)數(shù)據(jù)挖掘，認(rèn)為針?biāo)幗Y(jié)合治法的療效優(yōu)于單純西藥的療效。并且，若通過(guò)結(jié)合有關(guān)理論辨證選穴，能優(yōu)化臨床選穴方案，能更有效地改善冠心病患者的心肌缺血狀態(tài)。靳宏光等[18]納入72例穩(wěn)定性心絞痛患者隨機(jī)分為穴位針刺組、常規(guī)治療組。常規(guī)治療組予西醫(yī)治療，穴位針刺組在常規(guī)治療組基礎(chǔ)上增加穴位針刺治療。選穴：內(nèi)關(guān)、心俞、厥陰俞、血海、豐隆。上述主穴日1次針刺治療。兩組療程均為21天。結(jié)果顯示：緩解心絞痛療效方面，穴位針刺組總有效率為94.4%，常規(guī)治療組總有效率為80.6%。心電圖療效方面，穴位針刺組總有效率均為47.2%，常規(guī)治療組總有效率為44.4%。楊艷春[19]納入72例穩(wěn)定性心絞痛患者并分配至治療組和對(duì)照組2組，每組各含36例。對(duì)照組給予常規(guī)西藥治療，治療組則在服用西藥的基礎(chǔ)上增加針刺治療。針刺選穴為內(nèi)關(guān)、神門、曲池、心俞、膈俞和厥陰俞等，1次/天，4周/療程，治療1個(gè)療程。結(jié)果：治療組顯效11例(30.56%)，有效23例(63.89%)，無(wú)效2例(5.56%)，加重0例，總有效率為94.44%；對(duì)照組顯效5例(13.89%)，有效21例(58.33%)，總有效率為72.22%。周亮等[20]納入90例穩(wěn)定性心絞痛患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組、參照組，各45例。參照組單純予以穩(wěn)心顆粒治療；實(shí)驗(yàn)組在參照組的基礎(chǔ)上予針刺治療，取患者的心俞穴、足三里、神門、內(nèi)關(guān)、太沖、血海和三陰交等穴位，1日1次。兩組均以10天為1個(gè)療程，連續(xù)治療3個(gè)療程。實(shí)驗(yàn)結(jié)果為實(shí)驗(yàn)組與參照組患者的治療總有效率分別為95.56%、80%，實(shí)驗(yàn)組顯著高于參照組。

3 實(shí)驗(yàn)研究

3.1 對(duì)心肌電活動(dòng)的影響

人類心臟細(xì)胞NAv1.5通道蛋白參與心臟細(xì)胞動(dòng)作電位的形成及電沖動(dòng)的傳導(dǎo)。NAv1.5通道產(chǎn)生0期，觸發(fā)了心臟的動(dòng)作電位[21]。卞鏑等[22]進(jìn)行心肌缺血?jiǎng)游飳?shí)驗(yàn)提示針刺“內(nèi)關(guān)”治療后，Nav1.5蛋白表達(dá)水平明顯上調(diào)，三種鈉通道β亞單位1-3的表達(dá)量均明顯上調(diào)，可表現(xiàn)為增加鈉電流密度。ATP敏感性鉀通道(KATP)可表達(dá)于多種細(xì)胞，其中表達(dá)于血管內(nèi)皮上的KATP可以調(diào)控血管功能，其機(jī)制可能包括促進(jìn)內(nèi)皮素-1的釋放等[23]。Wang Wei等[24]研究表明針刺內(nèi)關(guān)可以降低急性心肌梗死大鼠ATP敏感性鉀通道(KATP)和蛋白激酶基因的表達(dá)，從而抑制冠狀動(dòng)脈收縮。Kv通道是一種鉀離子通道，其位于心肌細(xì)胞膜上[25]。在心肌細(xì)胞復(fù)極化過(guò)程中，1期復(fù)極電位的幅度以及2期細(xì)胞內(nèi)外離子交換持續(xù)時(shí)間，都與Kv通道載荷的電流(Ito)密切相關(guān)。根據(jù)研究表明，心肌缺血的主要因素可能是通過(guò)抑制Ito的幅度。所以當(dāng)Ito明顯減小時(shí)，心肌細(xì)胞復(fù)極化時(shí)間延長(zhǎng)，以至于出現(xiàn)心肌缺血等相關(guān)癥狀。王穎等[26]實(shí)驗(yàn)證明：心肌缺血大鼠心肌Kv4.2、Kv4.3及KChIP2等表達(dá)均下降。電針針刺缺血大鼠內(nèi)關(guān)、列缺等穴位，1周后，內(nèi)關(guān)組和列缺組鉀離子通道蛋白表達(dá)均升高，并且內(nèi)關(guān)組的效果更為顯著，其中對(duì)KChIP2的提升幅最大。

3.2 改善微循環(huán)

臧安緣等[27]實(shí)驗(yàn)證明，給予心肌缺血大鼠模型進(jìn)行腹腔注射Rb1或腹腔注射Rb1和電針針刺內(nèi)關(guān)處理后，采用激光散斑血流成像系統(tǒng)檢測(cè)心臟表面微循環(huán)較缺血模型組明顯改善。同時(shí)與Rb1組相比，Rb1+電針組具有一定的增強(qiáng)作用。周潔[28]實(shí)驗(yàn)證明，針刺開(kāi)胸結(jié)扎心臟左前降支大鼠內(nèi)關(guān)穴，有助于改善大鼠心尖淺表微循環(huán)血流灌注量。

3.3 酶與細(xì)胞因子

梁憲如等[29]實(shí)驗(yàn)表明針刺內(nèi)關(guān)穴對(duì)缺血心肌差異表達(dá)基因有良性調(diào)節(jié)趨勢(shì)。差異表達(dá)同時(shí)涵蓋著多種基因，其功能模塊包括線粒體的電子傳遞、細(xì)胞的氧化磷酸化、三磷酸腺苷的合成、能量及磷酸鹽代謝過(guò)程等。對(duì)于緩解心肌細(xì)胞凋亡有一定作用。何蘇云等[30]認(rèn)為針灸改善心肌缺血在各期針對(duì)的側(cè)重點(diǎn)有所不同，在缺血缺氧的急性條件下，針刺內(nèi)關(guān)穴可以抑制ET的升高，減少NO下降，改善二者的失衡狀態(tài)，從而緩解冠脈血管的痙攣狀態(tài)。同時(shí)可使心肌的吻合支血管更多地開(kāi)放。慢性缺血條件下，則側(cè)重于側(cè)支循環(huán)的生成。

3.4 表觀遺傳學(xué)

組蛋白在有關(guān)酶類的條件下所發(fā)生的一系列修飾，如：磷酸化、甲基化、乙酰化等即所謂組蛋白修飾?，F(xiàn)階段研究顯示：乙?；慕M蛋白對(duì)于心肌細(xì)胞缺血缺氧后的基因表達(dá)差異具有十分重要的地位。此外，有證據(jù)表明：缺血缺氧的心肌細(xì)胞中的組蛋白發(fā)生了明顯的甲基化修飾。在另外一項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)，很多的表觀遺傳學(xué)現(xiàn)象都是建立于組蛋白甲基化這一基礎(chǔ)之上，受組蛋白修飾程度的影響。基于上述理論，最新的課題研究發(fā)現(xiàn)，針刺療法給予大鼠缺血缺氧心肌細(xì)胞的保護(hù)作用可能與c-fos及熱休克蛋白-70等密切相關(guān)[31]。

4 結(jié)語(yǔ)

近年來(lái)，關(guān)于針刺治療冠心病心絞痛的研究盡管取得一定的進(jìn)展，依然存在著不足。大多數(shù)研究未把冠心病心絞痛患者分成穩(wěn)定性心絞痛或不穩(wěn)定性心絞痛，而把所有的患者均歸為一類進(jìn)行治療；很多試驗(yàn)只研究針刺對(duì)患者狀況即時(shí)作用，未反映遠(yuǎn)期作用；研究樣本較少，很多文獻(xiàn)均以病案報(bào)道或個(gè)人經(jīng)驗(yàn)等發(fā)表，缺乏多中心隨機(jī)對(duì)照研究。在實(shí)驗(yàn)方面，從針刺人體從而導(dǎo)致的生理變化到實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的生理變化，從針刺影響整體改變到基因表達(dá)改變，無(wú)可否認(rèn)已經(jīng)走出很大一步。然而仍然存在著不足：很多實(shí)驗(yàn)過(guò)程中缺乏公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)及定量的客觀指標(biāo)研究；探討針刺對(duì)于實(shí)驗(yàn)動(dòng)物基因或細(xì)胞因子等表達(dá)改變的機(jī)制研究不夠深入；關(guān)于針刺對(duì)于實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的血液流變學(xué)及微循環(huán)障礙等方面的實(shí)驗(yàn)研究成果較少。故筆者認(rèn)為，在今后進(jìn)行的臨床研究中，更應(yīng)該深化中醫(yī)基礎(chǔ)理論作為研究指導(dǎo)這一原則，同時(shí)需顧及大樣本、多中心的要求；而實(shí)驗(yàn)上應(yīng)從多靶點(diǎn)、多層次、多方面、多途徑地對(duì)針刺的效應(yīng)機(jī)制等進(jìn)行探究。最后，臨床研究與實(shí)驗(yàn)研究有機(jī)結(jié)合，共同研討針刺療法的作用機(jī)理及臨床應(yīng)用，為今后治療此類疾病應(yīng)用針刺療法提供充分依據(jù)。

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