雷川云 郭紅麗

（云南省曲靖市第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，云南 曲靖 655000）

原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥（甲亢）是一種累及心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等多個(gè)系統(tǒng)的內(nèi)分泌疾病，臨床上較為常見，而重癥肌無力（簡稱MG）則由乙酰膽堿受體抗體（AchRAb）介導(dǎo)、免疫細(xì)胞依賴、補(bǔ)體參與的一種獲得性自身免疫性疾病，累及眼肌、呼吸肌等肌群[1]。甲亢合并MG常見主要有以下幾種[2-3]：①甲亢突眼性眼肌麻痹；②慢性甲亢性肌??；③急性甲亢性肌病；④甲亢伴周期性麻痹；⑤甲亢伴重癥肌無力（眼肌型、全身型）。實(shí)際的臨床工作中，很少可見甲亢合并全身型重癥肌無力這一型，我科曾診治1例，報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者男性，28歲，因“右眼瞼下垂半年，進(jìn)行性呼吸困難1個(gè)月”于2016年6月20日9：51入住我科。患者半年前無明顯誘因下出現(xiàn)右眼瞼下垂，自覺清晨減輕，夜幕時(shí)加重，伴視物重影，一直未重視，未診治。1個(gè)月前出現(xiàn)呼吸困難，呈進(jìn)行性加重，日間休息時(shí)稍減輕，夜間呼吸困難程度加重，偶有憋醒癥狀，逐漸出現(xiàn)聲音嘶啞，伴雙上肢乏力，無活動(dòng)受限。無頭昏、頭痛，無腹痛、腹瀉，無咳嗽、發(fā)熱等不適，起病以來體質(zhì)量下降約25 kg?；颊呒韧w質(zhì)一般，否認(rèn)糖尿病、高血壓病、冠心病等慢性疾病史；否認(rèn)結(jié)核、肝炎、傷寒等急慢性傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物、食物過敏史，既往無輸血史，預(yù)防接種史不詳。偶有飲酒史約10年，1包/天。

體格檢查：體溫：36.2 ℃，脈搏：80次/分，呼吸：20次/分，血壓：120/80 mm Hg，一般情況差，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，消瘦體型，右眼瞼下垂，雙眼球外展、內(nèi)收受限，雙眼球稍凸出，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0 mm，對(duì)光反射存在。雙側(cè)鼻唇溝均等，伸舌居中，心肺及腹部查體危急明顯陽性體征。雙下肢無浮腫。雙上肢肌力4級(jí)，雙下肢肌力4級(jí)，肌張力正常，病理征陰性。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血鉀正常。甲功八項(xiàng)：總?cè)饧紫僭彼?.31 nmol/L（正常參考范圍：0.78～2.58 nmol/L），總甲狀腺素226.38 nmol/L（正常參考范圍：55～160 nmol/L），游離三碘甲狀腺原氨酸18.83 pmol/L（正常參考范圍：3.21～5.76 pmol/L），游離甲狀腺素115.86 pmol/L（正常參考范圍：10.29～21.88 pmol/L），促甲狀腺激素0.02 mIU/L（正常參考范圍：0.3～4.6 mIU/L），甲狀腺球蛋白＜0.040 ng/mL、抗甲狀腺過氧化物酶抗體＞600.0 IU/mL、抗甲狀腺球蛋白抗體＞4000 IU/mL。

血尿便三大常規(guī)、血生化、胸部CT結(jié)果均未見明顯異常。肌電圖檢查：正中神經(jīng)、腓深神經(jīng)、脛神經(jīng)周圍運(yùn)動(dòng)及末梢感覺誘發(fā)電位波幅降低，但傳導(dǎo)速度正常。雙側(cè)正中神經(jīng)低頻重復(fù)電刺激試驗(yàn)陽性，給予2、3、5 Hz電刺激時(shí)波幅均遞減，但給予20 Hz電刺激時(shí)，波幅沒有變化。新斯的明試驗(yàn)、肌疲勞試驗(yàn)陽性。腰椎穿刺提示：腦脊液壓力90 mm H2O。綜合上述實(shí)驗(yàn)室及體格檢查，臨床診斷為：甲亢合并重癥肌無力-全身型（Osserman分型Ⅱb型）。給予口服溴吡斯的明10 mg，每天3次治療重癥肌無力，甲巰咪唑片30 mg，每天1次治療甲亢?；颊哐鄄€下垂、呼吸困難癥狀改善后出院。

2 討 論

甲亢最常見的病因是一種免疫因素參與的疾病Grave's?。ê喎QGD），從發(fā)病機(jī)制來講，類似于重癥肌無力。兩種疾病可先后或同時(shí)發(fā)生于對(duì)自身免疫有缺陷的患者。經(jīng)大量的生物研究表明，人類白細(xì)胞抗原（HLA）是GD和MG具有遺傳傾向的病因之一，白細(xì)胞介素在兩種疾病的發(fā)病機(jī)制中同樣起著重要作用[4-5]。有學(xué)者認(rèn)為：嚴(yán)重的甲亢會(huì)影響神經(jīng)末尾線粒體內(nèi)乙酰膽堿的合成與代謝，還會(huì)影響運(yùn)動(dòng)終板的功能，降低乙酰膽堿與膽堿能受體結(jié)合的能力。因此，甲亢可能促進(jìn)或加重重癥肌無力的發(fā)展[6]?？傊?，甲亢合并MG的遺傳免疫學(xué)機(jī)制還需進(jìn)一步探討。該患者以右眼瞼下垂為首發(fā)癥狀，眼球活動(dòng)受限，之后逐漸累及呼吸肌，出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難，一直未重視，未診治。入院后完善甲功等相關(guān)檢查，確診為甲亢合并MG。臨床上，甲亢合并MG的診斷依據(jù)主要有以下幾點(diǎn)：①甲亢主要臨床表現(xiàn)，T3、T4值高于正常；②重癥肌無力主要臨床表現(xiàn)；③重復(fù)神經(jīng)刺激波幅減低；④新斯的明試驗(yàn)陽性；⑤按甲亢和重癥肌無力治療均有效[7]。本例患者甲亢診斷明確，存在典型重癥肌無力臨床表現(xiàn)，晨輕幕重明顯，新斯的明試驗(yàn)陽性，電生理檢查為低頻重復(fù)電刺激試驗(yàn)陽性，腦脊液常規(guī)和生化結(jié)果正常排外其他可能性疾病，診斷重癥肌無力全身型（Osserman分型Ⅱb型）明確。鑒此，本例患者臨床確診為：甲亢合并全身型重癥肌無力（Osserman分型：Ⅱb型）。

治療甲亢主要以MMI或PTU兩類藥物為主。MG的治療以抗膽堿酯酶藥物結(jié)合免疫抑制劑為主，少數(shù)伴有胸腺增大者可行胸腺切除手術(shù)。極少數(shù)甲亢合并MG的患者在行甲狀腺次全切除術(shù)或放射性碘131治療后肌無力癥狀反而會(huì)加重，甚至可能誘發(fā)重癥肌無力危象[8]，故應(yīng)慎重選擇手術(shù)或放射治療。該患者目前使用甲巰咪唑片30 mg，每天1次口服治療甲亢，現(xiàn)于定期隨訪中。

甚至在少數(shù)病患中，重癥肌無力臨床癥狀可能是甲亢患者首次就診的病因。通過對(duì)本例患者的診治，告知廣大臨床醫(yī)師應(yīng)注重甲亢、重癥肌無力這兩種系統(tǒng)疾病可能會(huì)合并存在，以減少誤診率。

[1] Sela M,Mozes E.Therapeutic vaccines in autoimmunity[J].ProcNatl Acad Sci USA,2004,101(2):14586-14592.

[2] Kammer GM,Hamilton CR Jr.Acute bulbar muscle dysfunction and hyperthyroidism.A study of four cases and review of the literature[J].Am J Med,1974,56:464-470.

[3] Rosman NP.Neurological and muscular aspects of thyroid dysfunction in childhood[J].Pediatr Clin North Am,1976,23:575-594.

[4] 葉玉琴,王可人,周達(dá),等.甲狀腺功能亢進(jìn)癥并慢性甲狀腺功能亢進(jìn)性肌病及重癥肌無力一例[J].中華臨床醫(yī)師雜志,2010,4(6):895.

[5] Sekiguchi Y,Hara Y,Takahashi M,et al.Reverse' see-saw relationship between Greaves' disease and myasthenia gravis; clinical and immunological studies[J].J Med dent Sci,2005,52(1):43-50.

[6] 余紅梅,朱大菊.甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)性重癥肌無力6例臨床分析[J].臨床內(nèi)科學(xué)雜志,2001,18:339.

[7] 楊明山.甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)與肌病[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志,1994,14:333-335.

[8] 潘素瓊,朱秀清.甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥合并重癥肌無力研究進(jìn)展[J].華南國防醫(yī)學(xué)雜志,2004,18:27-29.