史洪石，靳君華 綜述 趙海平 審校

（內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 肝膽外科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010000）

經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流（percutaneous transhepatic gallbladder puncture and drainage，PTGBD）首次由Burckhardt在1921年做出報告[1]。在1980年，經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)方才應(yīng)用于臨床實(shí)踐[2-4]。直到19世紀(jì)80年代，介入科醫(yī)師對這項(xiàng)技術(shù)更為熟練成熟，并發(fā)表了第1個病例報告[5]。自此，這項(xiàng)治療措施對膽囊炎急性發(fā)作，提供了一個有效的解決方案[6-9]。林曉鐮等[10]在我國首先對經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影及引流術(shù)做出報道，為PTGBD在我國的發(fā)展創(chuàng)造了良好的前提。王光星等[11]初步探討了超聲從診斷轉(zhuǎn)向治療的體會，并取得了滿意的臨床答案。但這項(xiàng)技術(shù)一直傾向用于治療梗阻性黃疸的患者，達(dá)到減黃目的，以減少當(dāng)時由于經(jīng)驗(yàn)不足，而穿刺肝管導(dǎo)致失敗的發(fā)生率。王孝華等[12]對PTGBD治療膽囊急性發(fā)作的可行性，進(jìn)行臨床試驗(yàn)，并取得滿意得結(jié)果。時至今日，PTGBD的文獻(xiàn)報道部分僅限于老年人急性膽囊炎合并臟器功能不全、手術(shù)風(fēng)險較大或手術(shù)禁忌證者，但是具體適應(yīng)證人群及配合二期手術(shù)膽囊切除術(shù)時機(jī)方面暫無系統(tǒng)報道。本文就上述3點(diǎn)做一綜述，以供臨床參考。

1 PTGBD的優(yōu)點(diǎn)

超聲引導(dǎo)下PTGBD能減少急診手術(shù)和麻醉雙重打擊帶來的風(fēng)險，為患者渡過急性期、爭取擇期手術(shù)提供了寶貴的時間[13]。超聲靈活，操作方便、無放射性損害，安全性高，僅需要局麻及少量鎮(zhèn)靜處理?；颊叨嘁蚰昀象w弱和病情危重而不宜搬動，可在床旁進(jìn)行超聲快速準(zhǔn)確操作，手術(shù)在局麻下進(jìn)行。穿刺時超聲可精確定位膽囊位置，可在動態(tài)下選擇穿刺路徑，操作精準(zhǔn)，成功率較高且手術(shù)并發(fā)癥少[14]。同時，對引流出的膽汁行細(xì)菌學(xué)檢查及藥敏培養(yǎng)，可以更好地指導(dǎo)臨床合理用藥，提高治療效果。膽囊急性水腫期膽囊脹大，經(jīng)PTGBD治療，穿刺成功率高，可以迅速減輕膽囊壓力，有效緩解癥狀，使患者免于急性期行手術(shù)，降低了手術(shù)風(fēng)險，也符合損傷控制外科的理念[15-16]。特別是老年患者，在膽囊炎急性發(fā)作時，由于急性炎癥期，導(dǎo)致原有基礎(chǔ)疾病瞬時發(fā)作，若不能及時處理，易產(chǎn)生嚴(yán)重后果。雖然PTGBD不能取代手術(shù)治療，但該治療方法可迅速減輕患者癥狀，改善患者全身狀態(tài)，是一種非常重要的姑息性治療手段[17]。有研究[18]統(tǒng)計(jì)，技術(shù)成功率為95%～100%，有效率為70%～85%。經(jīng)翔等[19]成功對753例患者行791次膽道穿刺引流，綜合并發(fā)癥發(fā)生率為17.3%，其中嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率僅為1.1%，未出現(xiàn)致死性并發(fā)癥。綜上所述，該項(xiàng)技術(shù)的風(fēng)險收益比較高，且操作方便，為其后期推廣奠定了基礎(chǔ)。

2 適應(yīng)證

2.1 老年人急性膽囊炎

據(jù)統(tǒng)計(jì)[20],老年急性膽囊炎患者行急診膽囊切除術(shù)的病死率高達(dá)14%～19%，在這種高病死率的情況下，急診手術(shù)則將不再是首要的治療措施。而對于老年患者，本身不是診斷膽囊炎嚴(yán)重程度的因素[21]，但老年患者應(yīng)激能力較青中年人群低。因此，臨床癥狀常不典型，早期診斷率較低，若出現(xiàn)較為明顯的臨床癥狀，則大多數(shù)已處于疾病惡化階段，而多數(shù)患者伴有高血壓、心臟病、糖尿病等慢性基礎(chǔ)疾病。所以，老年患者膽囊炎急性發(fā)作的手術(shù)風(fēng)險較高[22-24]。經(jīng)檢索國內(nèi)外大量文獻(xiàn)，老年患者急性膽囊炎一期行PTGBD術(shù)，均取得了較好的療效。

2.2 急性中、重度膽囊炎

急性膽囊炎嚴(yán)重程度評估標(biāo)準(zhǔn)首先在全世界TG07[25-27]中提出，其中急性膽囊炎的嚴(yán)重程度分為以下3類：輕度（I級），中度（II級）和嚴(yán)重（III級）。經(jīng)過TG07，TG13賦予急性膽囊嚴(yán)重程度新的診斷標(biāo)準(zhǔn)[21]。其中II級（中度）急性膽囊炎，與以下條件有關(guān)：⑴ 白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高（＞18 000/mm3)；⑵ 右上腹部觸摸腫塊；⑶ 主訴時間（＞72 h）；⑷ 局限性炎癥（壞疽性膽囊炎，氣腫性膽囊炎等）。若合并凝血、肝腎功損害等嚴(yán)重并發(fā)癥為III級，而I級（輕度）急性膽囊炎：不符合“三級”或“二級”急性膽囊炎的標(biāo)準(zhǔn)。TG13中明確指出，中、重度的急性膽囊炎不易立即行膽囊切除術(shù)，而PTGBD引流術(shù)既降低了手術(shù)的風(fēng)險，又能快速解決患者癥狀，為臨床醫(yī)生提供了較為安全的治療方法。

2.3 急性結(jié)石嵌頓性膽囊炎

急性結(jié)石性膽囊炎發(fā)病較急，當(dāng)結(jié)石嵌頓膽囊管突然受阻，膽囊內(nèi)壓力增高，膽囊管黏膜充血、水腫，則導(dǎo)致膽囊壓力進(jìn)一步升高，形成惡性循環(huán)。如果梗阻不能解除，高壓力的膽囊內(nèi)壓，促使膽囊壁出現(xiàn)血運(yùn)障礙，導(dǎo)致膽囊壁發(fā)生穿孔。當(dāng)膽囊內(nèi)已存在感染時，膽囊極易壞疽，病情迅速惡化[28]。由于膽囊管水腫，與周圍組織粘連嚴(yán)重，導(dǎo)致膽囊管、肝總管及膽總管解剖不清，術(shù)中肝總管或膽總管損傷機(jī)率較大。有研究[29-30]表明,頸部結(jié)石嵌頓是膽道損傷的高危因素，急診行腹腔鏡膽囊切除術(shù)或開腹膽囊切除術(shù)后極易產(chǎn)生如膽漏、膽管炎、膽周積液以及膽囊床滲血等嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后及生活質(zhì)量。

2.4 急性膽囊炎并發(fā)膽總管結(jié)石（結(jié)石直徑＜5 cm）繼發(fā)膽總管結(jié)石可以認(rèn)為是膽囊結(jié)石肝外并

發(fā)癥之一[31]。直徑＜0.5 cm的膽囊結(jié)石較易通過彎曲的膽囊管螺旋瓣，掉落至膽總管。期間，小結(jié)石通過Oddi括約肌，導(dǎo)致其痙攣，患者則出現(xiàn)較為強(qiáng)烈的腹痛，若痙攣長時間不能緩解，患者可出現(xiàn)短暫鞏膜輕度黃染，嚴(yán)重時可誘發(fā)急性胰腺炎?；颊咴诩毙阅懩已装l(fā)作過程中，行超聲或磁共振膽道水成像中，可發(fā)現(xiàn)較小的膽總管結(jié)石，這可以成為膽總管探查的指征[32]。膽管纖細(xì)在急性期探查有暴露膽道困難、增加膽道損傷及術(shù)后膽管狹窄的風(fēng)險，PTGBD即可緩解急性膽囊炎的癥狀，減輕膽道壓力，又可通過術(shù)后經(jīng)PTGBD管造影確診有無膽管結(jié)石，避免膽道陰性探查，也符合損傷控制外科的理念。

2.5 急性胰腺炎合并急性膽囊炎

目前關(guān)于急性胰腺炎合并急性膽囊炎機(jī)制尚不明確[33-34]?？赡芘c急性胰腺炎時，機(jī)體出現(xiàn)休克，導(dǎo)致膽囊黏膜缺血，加之患者長期禁食水，膽囊排空延遲，膽汁淤積等導(dǎo)致膽囊急性炎癥發(fā)生。此外，急性胰腺炎發(fā)作時可出現(xiàn)胰頭水腫、十二指腸乳頭水腫，膽道壓力增大導(dǎo)致膽汁排出障礙，進(jìn)而導(dǎo)致膽囊炎發(fā)作。急性重癥胰腺炎不易行手術(shù)治療，若合并急性膽囊炎，炎癥進(jìn)一步加重。此時，行PTGBD術(shù)，為控制損傷的最佳選擇。李剛等[35]觀察571例急性胰腺炎患者。其中合并急性膽囊炎108例，除有明顯禁忌外，76例成功行PTGBD術(shù)。術(shù)后患者各項(xiàng)觀察指標(biāo)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。綜上所述，急性胰腺炎合并急性膽囊炎時，行PTGBD術(shù)，可有效減輕炎癥損傷，延緩病情進(jìn)展，為急性胰腺炎合并急性膽囊炎的治療，提供新思路。

3 二期手術(shù)的時機(jī)

PTGBD雖然可迅速緩解患者的癥狀，且高效、經(jīng)濟(jì)。但PTGBD不能從根本上解除患者病因，因此應(yīng)待其全身狀況好轉(zhuǎn)后行膽囊切除術(shù)，但手術(shù)時機(jī)目前尚無統(tǒng)一標(biāo)[36-38]。關(guān)于PTGBD術(shù)后行LC時機(jī)的選擇存在眾多爭議，術(shù)后短時間內(nèi)行LC術(shù)，膽囊情況無明顯改善，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，影響患者術(shù)后早期恢復(fù)，不符合目前外科快速康復(fù)理念。有研究[39]顯示，2～4個月行LC膽囊壁厚度明顯低于2個月以內(nèi)行LC的患者，表明2個月內(nèi)患者膽囊壁可能仍處于水腫狀態(tài)，炎癥尚未消退，膽囊及三角的顯露較為困難，從而導(dǎo)致中轉(zhuǎn)為開腹的比例大大增加。因此，若2個月后，復(fù)查超聲，患者的膽囊壁厚度于較前相比無明顯改變，表明其炎癥已消退，此時行手術(shù)切除較為容易。PTGBD后行LC的手術(shù)時機(jī)會對患者的恢復(fù)產(chǎn)生重要影響，因此應(yīng)合理評估患者的基本情況、擇期行LC，以期達(dá)到最好的治療效果[40]。

綜上所述，急性膽囊炎發(fā)病率極高，而急診行腹腔鏡或開腹膽囊切除術(shù)術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高。此外，急性膽囊炎為良性病，一旦出現(xiàn)并發(fā)癥不易被家屬接受，這些一直困擾外科醫(yī)生。而PTGBD創(chuàng)傷小、便捷、高效、應(yīng)用廣泛，改善了患者應(yīng)激的狀態(tài)，為二期手術(shù)治療創(chuàng)造了條件。但PTGBD根據(jù)患者的情況，可能置管時間較長，影響患者是生活質(zhì)量及外觀，但對比急性期手術(shù)造成的并發(fā)癥相比，無論是醫(yī)生和患者都可以欣然接受。故今后其應(yīng)用空間廣泛，尤其在基層醫(yī)院將廣受歡迎，但關(guān)于適應(yīng)證及二期手術(shù)時機(jī)，仍需不斷探索。

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