卜文超，林麗，董玉

近視的中醫(yī)治療研究始自上世紀(jì)的60年代，80年代改革開放以來(lái)，治療近視的問(wèn)題，在中醫(yī)界重新成為熱點(diǎn)課題[1]。盡管如此，其有效性仍未被認(rèn)可：“多年來(lái)曾有各種中醫(yī)中藥療法，包括針刺、氣功、推拿等用于近視眼防治，或基于中醫(yī)理論設(shè)計(jì)的‘眼保儀’等。但迄今尚未有確鑿的科學(xué)依據(jù)證明其有效性。這些方法有待嚴(yán)格的對(duì)照研究和縱向研究結(jié)果證實(shí)?！盵2]對(duì)此，應(yīng)全面反思。

研究發(fā)現(xiàn)，近視沿用至今的病機(jī)理論是一個(gè)謬誤，嚴(yán)重影響了其辨證論治體系的正確性，難以有效地指導(dǎo)臨床。本文對(duì)此探討如下。

1 “神光發(fā)越論”是近視和遠(yuǎn)視病機(jī)的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)

1.1 “神光發(fā)越論”的來(lái)源及涵義

本文之近視，指中、西醫(yī)病名與主癥皆相同之近視，為軸性近視，屬原發(fā)性近視之單純性近視者。中醫(yī)認(rèn)為，近視是以視近清楚，視遠(yuǎn)模糊為臨床特征的眼病。近視（myopia）是一種在調(diào)節(jié)放松狀態(tài)時(shí)，5 m外的平行光線經(jīng)眼球屈光系統(tǒng)后聚焦在視網(wǎng)膜之前的屈光狀態(tài)。此種狀態(tài)不能形成清晰像而遠(yuǎn)視力下降，但近處的分散光線可聚焦而近視力仍正常。軸性近視（axial myopia）即“眼軸長(zhǎng)度超出正常范圍，角膜和晶狀體曲率在正常范圍。”[3]原發(fā)性近視的屈光度數(shù)基本上由眼軸長(zhǎng)度決定,因此，防止眼軸過(guò)長(zhǎng)是臨床防治的關(guān)鍵。單純性近視為遺傳、環(huán)境等多因素造成。已知的環(huán)境因素主要是過(guò)度視近和缺少戶外活動(dòng)。

中醫(yī)對(duì)近視早有認(rèn)識(shí)，又稱“目不能遠(yuǎn)視”（《諸病源候論》）、能近視不能遠(yuǎn)視（《證治準(zhǔn)繩》）、能近怯遠(yuǎn)（《審視瑤函》）等，至《目經(jīng)大成》始稱近視。

所謂“神光發(fā)越論”，是指中醫(yī)傳統(tǒng)眼科以“神光（及其光華）發(fā)越于遠(yuǎn)近”的概念、原理等知識(shí)為體系，以解釋近視和遠(yuǎn)視病機(jī)的一種特指理論?！蹲C治準(zhǔn)繩·雜病·七竅門上》始有完整表述。其“能近視不能遠(yuǎn)視”論道：“蓋陽(yáng)不足，陰有余，病于火者，故光華不能發(fā)越于外，而偎斂近視耳?！驓庵弥^之火，在身為運(yùn)用，在目為神光。若耽酒嗜燥、頭風(fēng)痰火、忿怒暴悖者，必傷神損氣，神氣弱必發(fā)用衰，發(fā)用衰則經(jīng)絡(luò)澀滯，經(jīng)絡(luò)澀滯則陰陽(yáng)偏勝，而光華不能發(fā)達(dá)矣?！睆闹锌芍?，目之功能為“神光”，并通過(guò)“光華發(fā)越于遠(yuǎn)近”的作用機(jī)理而視清事物。各種病因可致“神光及其光華不能發(fā)越于遠(yuǎn)處，而只能視近”的病機(jī)發(fā)生，則為近視。

與之相對(duì)，其所稱“能遠(yuǎn)視不能近視”之遠(yuǎn)視：“陰精不足，陽(yáng)光有余，病于水者，故光華發(fā)見散亂，而不能收斂近視?！糌澮в囷柺Ч?jié)，形脈甚勞，過(guò)于悲泣，……陰精不能制伏挽回，故越于外而遠(yuǎn)照。”顯然，遠(yuǎn)視之病機(jī)是“神光及其光華不能近視，只能發(fā)越于遠(yuǎn)處。”

不難看出，上述眼病的現(xiàn)象不同，但闡述二者本質(zhì)的病機(jī)理論卻相同，可概括為“神光發(fā)越論”。此理論在其他眼病中幾無(wú)完整應(yīng)用，為特指理論，更需辨別正誤。

此后，《審視瑤函》沿用此論：“忽目患能近視而不能遠(yuǎn)視者，……是以光華不能發(fā)越于遠(yuǎn)，而拘斂近視耳?！薄赌拷?jīng)大成》亦遵之：“火病則光華偎斂，……乃縱恣嗜欲，喪其元陽(yáng)，……而使木中之火遠(yuǎn)布于空明耶?！?/p>

目前，這一認(rèn)識(shí)仍在廣泛沿用。如規(guī)劃教材中，近視的病因病機(jī)很明確：“1.心陽(yáng)衰弱，陽(yáng)虛陰盛，目中神光不能發(fā)越于遠(yuǎn)處。2.過(guò)用目力，耗氣傷血，以致目中神光不能發(fā)越于遠(yuǎn)處。3.肝腎陰虛，稟賦不足，神光衰弱，光華不能遠(yuǎn)及而僅能視近。”[4]畢氏等也認(rèn)為，“腎陽(yáng)虧虛、經(jīng)氣失達(dá)、神光拘斂”是近視的基本病機(jī)，“腎陽(yáng)虧虛，經(jīng)氣失達(dá)”是近視發(fā)病的關(guān)鍵病機(jī)[5]。

另外，遠(yuǎn)視的病因病機(jī)也為：“稟賦不足，陽(yáng)不生陰，目失濡養(yǎng)，陰精不能收斂目中神光，不能視近，故見遠(yuǎn)視。 ”[6]

顯然，上述病機(jī)認(rèn)識(shí)一脈相承，是“神光、光華”的概念，與“發(fā)越、遠(yuǎn)近”原理構(gòu)成的知識(shí)體系，均屬“神光發(fā)越論”。其中，“神光”一詞所涉概念較多，在此指產(chǎn)生視覺的神經(jīng)活動(dòng)即視功能；并有“精神”之意；此外，為日月穴的別名，也為氣功術(shù)語(yǔ)[7]。“光華”，喻眼睛神采，也有光彩之意[8]。另外，“發(fā)越”之意，《辭?！?2009年版)釋為散播、激揚(yáng)及飛馳貌；在此描述神光、光華的能力和途徑。

由此可知，“神光發(fā)越論”認(rèn)為，眼的視功能稱之為“神光”，并有一種外顯的“光華”屬性，具有從目中散播于遠(yuǎn)近即“發(fā)越”的能力和途徑，從而形成正常視覺。神光及其光華不能發(fā)越于遠(yuǎn)或近，則為近視或遠(yuǎn)視。

1.2 近視“神光發(fā)越論”的謬誤

1.2.1 違反中西醫(yī)眼的結(jié)構(gòu)與生理的關(guān)系原理

眾所周知，結(jié)構(gòu)與功能的關(guān)系原理是構(gòu)建任何科學(xué)知識(shí)體系的基本原理之一，中、西醫(yī)學(xué)也如此。結(jié)構(gòu)與功能是辯證統(tǒng)一的，結(jié)構(gòu)決定功能，功能也反作用于結(jié)構(gòu)。

從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)看，“神光發(fā)越論”違反了眼的結(jié)構(gòu)與生理的關(guān)系原理。眼是特殊的光感受器，只能接受外來(lái)可見的光刺激而引發(fā)視覺。外來(lái)物體的光線進(jìn)入眼球，經(jīng)角膜、房水、晶狀體、玻璃體等屈光介質(zhì)，并在瞳孔、睫狀體和鞏膜的參與下，聚焦為清晰像于視網(wǎng)膜，刺激其光感受器細(xì)胞（視錐和視桿細(xì)胞）形成光沖動(dòng)，再由視路傳至大腦枕葉的視覺中樞而引起視覺。這一正確的關(guān)系原理可簡(jiǎn)示為：光→眼→大腦視中樞→視覺。相反，“神光發(fā)越論”的關(guān)系原理卻是：眼（神光及其光華）→光。其倒置了因果關(guān)系，是錯(cuò)誤的視覺發(fā)生原理。

從中醫(yī)學(xué)看，“神光發(fā)越論”也違反了中醫(yī)傳統(tǒng)理論關(guān)于視覺發(fā)生原理的正確認(rèn)識(shí)。唐·王燾《外臺(tái)秘要·卷二十一·敘眼生起一首》已指明：“黑白分明，肝管無(wú)滯，外托三光，內(nèi)因神識(shí)，故有所見?！奔粗挥醒壑榈慕Y(jié)構(gòu)與功能正常，外來(lái)的“三光（日月星辰）”才能進(jìn)入目?jī)?nèi)，被“神識(shí)”而生成視覺。可見，中西醫(yī)的視覺發(fā)生原理是基本相同的。很遺憾，“神光發(fā)越論”未能繼承這一正確原理。

1.2.2 混淆有關(guān)的視覺概念

“神光發(fā)越論”由于原理錯(cuò)誤，就只能錯(cuò)誤地賦予神光與光華更多的功能，混淆概念，自圓其說(shuō)。

光華不是視覺（神光），沒有視清遠(yuǎn)近的能力或作用。光華與神光是不同概念，但被混淆并等同了。光華只是“喻眼睛神采”，也即眼神，不能視清遠(yuǎn)近。光華或眼神是借助光反射而形成的一種眼部“光”的客觀現(xiàn)象。中醫(yī)傳統(tǒng)的望診中，眼神也只能間接、有限地反映精神和視覺的一定狀態(tài)，但不能與視覺之神光直接等同，即光華不能直接反映準(zhǔn)確的視覺。顯然，將眼神之光華等同于視覺之神光，為類比錯(cuò)誤。這是其錯(cuò)誤的基本原因之一。

神光與光華均無(wú)“發(fā)越”功能。二者在該理論中被錯(cuò)誤的賦予了一種無(wú)需“外托三光”，卻能自己從眼散播至遠(yuǎn)近的能力。若視覺能如此生成，據(jù)此而推，這種“光”就只能發(fā)源于“目”，為目之“光”了。再推之，就會(huì)隱含“目中有光源”的錯(cuò)誤命題或觀點(diǎn)，使神光和光華變成一種“超自然力”。而含操縱與控制超自然力的觀念，就有“巫術(shù)原理”之嫌[9]。顯然，這不是科學(xué)的原理。

1.2.3 不能得到眼科辨證論治的直接驗(yàn)證

“神光發(fā)越論”與中醫(yī)眼科學(xué)的理論不相融洽。中醫(yī)眼科學(xué)與其他中醫(yī)學(xué)科一樣都源于 《黃帝內(nèi)經(jīng)》，是在一定解剖結(jié)構(gòu)認(rèn)識(shí)基礎(chǔ)上構(gòu)建的知識(shí)體系。中醫(yī)眼科學(xué)的陰陽(yáng)五行、精氣神，臟腑、氣血津液和經(jīng)絡(luò)等基礎(chǔ)理論，以及獨(dú)特的五輪、內(nèi)外障和玄府學(xué)說(shuō)等，都符合醫(yī)學(xué)科學(xué)的結(jié)構(gòu)與功能關(guān)系原理。但在其中，都沒有神、神光和光華能“發(fā)越于”機(jī)體和眼之外的相關(guān)理論?！吧窆獍l(fā)越論”只是個(gè)例，總體理論不相融洽，再無(wú)他證，無(wú)法成立。

“神光發(fā)越論”不能得到眼科辨證論治的直接驗(yàn)證。至今，中醫(yī)眼科臨床中沒有、也難以辨識(shí)所謂“神光發(fā)越”的直接證型，難以確定有關(guān)的治則治法，也無(wú)“發(fā)越神光”功效的藥物及其有效方劑而直接驗(yàn)證該理論。事實(shí)上，在近視與遠(yuǎn)視中，也無(wú)該理論表述的證型、治則治法和方藥。

此外，《證治準(zhǔn)繩》的其他眼病中，也無(wú)“神光發(fā)越論”指導(dǎo)辨證論治的臨床范例。神光與光華的概念有其合理性，概括了眼生理與疾病客觀存在的現(xiàn)象，并已得到正確應(yīng)用。例如，“神光自見證”中，以“神光”描述了一種視覺異?，F(xiàn)象；在冰瑕翳證、睛中一點(diǎn)似銀星證，以及青風(fēng)內(nèi)障證、絲風(fēng)內(nèi)障證之中，用“光華”描述了翳對(duì)眼神狀態(tài)和視覺的影響。這只是概念的應(yīng)用，并未應(yīng)用“發(fā)越”原理。

1.2.4 “神光發(fā)越論”錯(cuò)誤的原因和解決方法

目前已知，這一理論錯(cuò)誤的根本原因，是受當(dāng)時(shí)歷史條件限制，沒有現(xiàn)代科學(xué)和醫(yī)學(xué)的光學(xué)、眼結(jié)構(gòu)與功能等知識(shí)所致。神光和光華只是功能性概念，不能提供近視的結(jié)構(gòu)性病位、病性等知識(shí)，也就不可能構(gòu)建正確的病機(jī)理論。

目前，只有引入“眼軸過(guò)長(zhǎng)”等結(jié)構(gòu)性概念和原理，才能重構(gòu)科學(xué)的病因病機(jī)理論。這是今天的中醫(yī)眼科證明了的科學(xué)方法,并取得了令人矚目的新成就。

眼軸過(guò)長(zhǎng)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提供的知識(shí)，不可能在400余年前的《證治準(zhǔn)繩》出現(xiàn)。不過(guò)，《靈樞·外揣》要求“近者司外揣內(nèi)，遠(yuǎn)者司內(nèi)揣外”,更追求“道者司揣內(nèi)外”[10]。遵循這一科學(xué)精神和方法，可彌補(bǔ)上述缺憾。中醫(yī)眼科學(xué)是善于吸收科學(xué)知識(shí)和技術(shù)的典范。因此，不應(yīng)讓錯(cuò)誤的理論繼續(xù)存在。

綜上所述，“神光發(fā)越論”是近視、遠(yuǎn)視病機(jī)的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，也是錯(cuò)誤的視覺發(fā)生原理。

2 軸性近視辨證論治的新觀點(diǎn)和建議

2.1 重新構(gòu)建軸性近視的病因病機(jī)理論

2.1.1 “眼珠虛脹”（眼軸過(guò)長(zhǎng)）是軸性近視基本病機(jī)的要素之一

我們認(rèn)為，“眼軸過(guò)長(zhǎng)”是主癥和體征之一，可對(duì)應(yīng)為“眼珠虛脹”。眼珠即眼球；虛，表示疾病的狀態(tài)，也與“久視傷肝血”的傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)相符；脹，指眼軸的“過(guò)長(zhǎng)”，既能客觀描述體積變大，又能表示視疲勞伴有的“眼脹感”。這樣，彼此能相互表述，也有中醫(yī)術(shù)語(yǔ)的風(fēng)格。

“眼珠虛脹”具有病理形態(tài)的結(jié)構(gòu)屬性，能直接表達(dá)出病位、病性的狀態(tài)，更有助于病勢(shì)、病傳及預(yù)后的準(zhǔn)確認(rèn)識(shí)，是最基本的病變反應(yīng)之一?；静C(jī)是機(jī)體對(duì)于致病因素侵襲所產(chǎn)生的最基本的病變反應(yīng)，是病機(jī)變化的一般規(guī)律。顯然，“眼珠虛脹”是“視近清楚，視遠(yuǎn)模糊”主癥內(nèi)在本質(zhì)，符合基本病機(jī)的知識(shí)要素屬性。因而，是軸性近視基本病機(jī)的要素之一。據(jù)此，可重新構(gòu)建其正確的基本病機(jī)及其辨證論治理論。

2.1.2 軸性近視的病因病機(jī)新觀點(diǎn)

至此，新的基本病機(jī)應(yīng)為：遠(yuǎn)處外來(lái)光照因“眼珠虛脹”，不能形成清晰像與目中神光清和，則“視遠(yuǎn)模糊，視近清楚”而成近視。此機(jī)理可簡(jiǎn)示為：遠(yuǎn)光→眼珠虛脹→模糊像→近視。

這樣，可推出病因病機(jī)的新認(rèn)識(shí)。過(guò)度視近所致者的病因病機(jī)可是：過(guò)用目力，耗氣傷血，臟腑經(jīng)絡(luò)失調(diào)，目失所養(yǎng)，則眼珠虛脹，以致外來(lái)光照不能與目中神光清和，故成近視。

上述新觀點(diǎn)概念明確，邏輯清晰，與中西醫(yī)的原理符合，可獲得科學(xué)結(jié)論，能避免“神光發(fā)越論”之謬。同時(shí)，軸性近視辨證論治也有了新的目的和要求--防治“眼珠虛脹”是衡量其防治水平的關(guān)鍵指標(biāo)。

2.2 “近視與目倦同治”有望提高軸性近視的防治水平

臨床中，近視產(chǎn)生、發(fā)展的過(guò)程始終伴隨著視疲勞，表現(xiàn)為“過(guò)度視近→視疲勞→近視”互為因果且循環(huán)發(fā)展的特點(diǎn)。中醫(yī)稱視疲勞為肝勞或目倦。中西醫(yī)一般都將近視、視疲勞分而診治。對(duì)此，我們認(rèn)為，將近視與目倦合而同治，以防治“眼珠虛脹”為共同目的，可望提高軸性近視的防治水平。

一般而言，近視的肝腎兩虛證中，多有視物易疲勞的兼癥；目倦的肝腎不足證中，又有近視、遠(yuǎn)視。“眼珠虛脹”為共同的本質(zhì)要素之一，此即“同證異病”，可按“異病同治”原則而辨證論治。原來(lái)各自常用的駐景丸加減方、杞菊地黃丸合柴葛解肌湯等，均可用治。這樣，可增加用治處方，擴(kuò)展選藥空間，有利于創(chuàng)制新方。同時(shí)，若以“食藥兩用”的藥物組方而長(zhǎng)期服用，有望提高臨床療效。這是中醫(yī)整體觀、“治病求本”的要求，也是“未病先防”的特色和優(yōu)勢(shì)。

需要強(qiáng)調(diào)的是，上述觀點(diǎn)和建議只是拋磚引玉，更多的科學(xué)問(wèn)題有待進(jìn)一步的研究。例如，兒科近視患者發(fā)病的遺傳因素、癥狀特點(diǎn)及其與遠(yuǎn)視的關(guān)系等較為復(fù)雜，尤需鑒別和研究。

總之，中醫(yī)近視和遠(yuǎn)視的“神光發(fā)越論”是錯(cuò)誤的病機(jī)認(rèn)識(shí)和視覺發(fā)生原理，不應(yīng)再沿用?！把壑樘撁洝保ㄑ圯S過(guò)長(zhǎng)）是軸性近視基本病機(jī)的要素、主癥和體征之一，據(jù)此可重構(gòu)其病因病機(jī)理論，并為辨證論治的新指標(biāo)；臨床中，可“近視與目倦同治”，創(chuàng)制新方，長(zhǎng)期用藥，有望提高近視的防治水平。