胡牧 劉磊 錢坤 李元博 支修益

計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography,CT）引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)是目前臨床常用的獲取肺部病變病理標(biāo)本的方法，對(duì)臨床治療具有重要的指導(dǎo)意義。雖然該技術(shù)微創(chuàng)，但也存在著一定的風(fēng)險(xiǎn)，常見(jiàn)的并發(fā)癥有氣胸、出血和咯血。罕見(jiàn)并發(fā)癥如體循環(huán)空氣栓塞、針道種植轉(zhuǎn)移、血胸等[1-4]。近年來(lái)由于肺癌篩查工作的廣泛開(kāi)展，越來(lái)越多的肺部小病灶被發(fā)現(xiàn),對(duì)于這些病灶的活檢是難以回避的臨床問(wèn)題[5,6]。本文就CT引導(dǎo)下肺小病灶（直徑＜2 cm）穿刺活檢結(jié)果及并發(fā)癥、預(yù)后予以分析，并提出對(duì)這一問(wèn)題的思考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2015年1月-2017年12月期間行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)的患者41例，其中男17例，女24例，年齡33-78（60.4±11.4）歲，肺內(nèi)周圍型病灶，單發(fā)病灶39例多發(fā)病灶2例，病灶最大徑5-20（13.1±5.2）mm。病灶中右上肺9例、右下肺10例、右中葉4例、左上肺8例、左下肺12例。病灶距離肺表面深度1-45（16.5±13.7）mm，GGO成分比例0-100%（66.8%±35.2%）?；颊呔刑嫡颐撀浼?xì)胞學(xué)檢查提示未見(jiàn)腫瘤細(xì)胞，所有患者均無(wú)法從支氣管鏡檢查獲病理診斷。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 患者術(shù)前均常規(guī)行血常規(guī)、凝血功能、肝腎功、心電圖等常規(guī)準(zhǔn)備。明確無(wú)穿刺禁忌。術(shù)前與患者或者患者家屬簽穿刺知情同意書(shū)，告知患者手術(shù)過(guò)程并行呼吸屏氣鍛煉取得患者充分理解及配合。

1.3 穿刺方法 根據(jù)病灶位置和大小選擇合適體位在預(yù)選出的穿刺點(diǎn)處固定上金屬定位器。行CT掃描根據(jù)掃描結(jié)果確定最佳穿刺點(diǎn)、穿刺路徑計(jì)算好進(jìn)針角度、深度，于選定的穿刺點(diǎn)常規(guī)消毒、鋪洞巾，2%利多卡因5 mL逐層麻醉至胸膜層，麻醉滿意后應(yīng)用穿刺活檢針從選定穿刺點(diǎn)進(jìn)針，按照既定角度、路徑、深度進(jìn)針至病灶再次行胸部CT平掃，確定穿刺針是否到達(dá)既定位置。假如不在既定位置可以根據(jù)CT掃描予以調(diào)整直至到達(dá)既定位置。拔出針芯接上活檢槍，扳動(dòng)扳機(jī)進(jìn)行活檢，留取穿刺組織標(biāo)本用4%稀甲醛固定送病理學(xué)檢查。必要時(shí)可以重復(fù)穿刺取組織。穿刺后平臥5 min，再次行胸部CT掃描觀察有無(wú)氣胸、肺內(nèi)出血等并發(fā)癥。穿刺病理為惡性患者限期手術(shù)治療，穿刺病理為良性術(shù)后定期對(duì)患者進(jìn)行隨訪。

2 結(jié)果

2.1 穿刺結(jié)果 41例患者進(jìn)行43次穿刺。43次穿刺均成功取得病理組織。2例穿刺結(jié)果為炎性病變患者隨訪觀察，其余39患者均接受胸腔鏡手術(shù)切除 。

2.2 病理學(xué)結(jié)果 明確病理學(xué)診斷43例。其中AAH 3例，鱗癌1例，腺癌37例（原位癌7例，微侵潤(rùn)癌5例，侵潤(rùn)性25例，有2例患者為雙原發(fā)癌），炎性病變2例。除2例炎性病變正在隨訪中，活檢與手術(shù)病理吻合度（特異性）為100%。

2.3 并發(fā)癥 氣胸22例，發(fā)生率51.2%，需閉式引流2例，引流術(shù)后痊愈。余20例少量氣胸予以吸氧、臥床休息等處理后復(fù)查胸片完全吸收。17例發(fā)生咯血，發(fā)生率39.5%，均為自限性，予以止血治療后痊愈。2例出現(xiàn)顱內(nèi)空氣栓塞，發(fā)生率4.6%，臨床表現(xiàn)為一過(guò)性意識(shí)喪失、抽搐、失語(yǔ)、偏癱，經(jīng)搶救治療后均痊愈。39例患者接受手術(shù)治療，2例良性患者術(shù)后隨訪3個(gè)月未見(jiàn)其他并發(fā)癥。

3 討論

CT引導(dǎo)下的肺部病灶穿刺活檢在臨床工作中已經(jīng)得到廣泛開(kāi)展[7]。隨著活檢裝置的進(jìn)步，目前臨床采用的基本為自動(dòng)或半自動(dòng)組織切割活檢針。細(xì)針抽吸活檢基本已經(jīng)較少采用。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)診斷準(zhǔn)確率89.39%，靈敏度85.11%，特異度100%[8]。隨著穿刺經(jīng)驗(yàn)的積累，對(duì)于小結(jié)節(jié)的穿刺在技術(shù)上已經(jīng)成為可能。本中心的經(jīng)驗(yàn)，在5 mm左右的結(jié)節(jié)技術(shù)上完全可以做到精確的取材。隨著早期肺癌篩查的開(kāi)展，越來(lái)越多的肺部小病灶被發(fā)現(xiàn)，這些小病灶的處理給臨床工作帶來(lái)了挑戰(zhàn)[5,9,10]。穿刺活檢和技術(shù)的進(jìn)步和這一挑戰(zhàn)恰逢其時(shí)。為此，筆者的中心對(duì)于小病灶穿刺進(jìn)行了嘗試并且得到初步結(jié)果。結(jié)果證實(shí)對(duì)于肺部小病灶穿刺獲取滿意的病理診斷在技術(shù)上已經(jīng)成熟。穿刺的成功率100%，除2例良性結(jié)果需要隨訪進(jìn)一步證實(shí)，活檢病理與手術(shù)驗(yàn)證吻合度100%。

需要引起注意的一點(diǎn)是對(duì)于肺部小病灶穿刺活檢的并發(fā)癥問(wèn)題。CT引導(dǎo)下經(jīng)胸壁肺穿刺活檢術(shù)的最常見(jiàn)的并發(fā)癥是肺出血和氣胸，其氣胸發(fā)生率為10%-63%，肺出血發(fā)生率為26%-33%[7,11]。這類并發(fā)癥多屬自限性，如本組穿刺后CT下可見(jiàn)氣胸比例為51.2%，實(shí)際上需要閉式引流的僅2例，約5%。而針道和穿刺病灶的肺內(nèi)出血在穿刺后CT表現(xiàn)上極為常見(jiàn)，但絕大多數(shù)均自限，無(wú)需特殊處理。

在本文的數(shù)據(jù)中空氣栓塞的發(fā)生引起筆者極大的關(guān)注，43次穿刺出現(xiàn)2例空氣栓塞，發(fā)生率為4.6%，雖然經(jīng)過(guò)及時(shí)救治并痊愈，但過(guò)程相當(dāng)危急。從文獻(xiàn)報(bào)道情況來(lái)看。既往多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率僅為0.02%-0.07%[12-15]，為罕見(jiàn)并發(fā)癥。然而，隨著對(duì)其認(rèn)識(shí)的增多， 部分研究者提出其發(fā)生率可高達(dá)0.21%-0.4%[16-18]，只是其中很大一部分無(wú)癥狀患者未被發(fā)現(xiàn)。即便如此，本研究4.6%的空氣栓塞發(fā)生率遠(yuǎn)高于文獻(xiàn)數(shù)據(jù)。細(xì)細(xì)探究原因，筆者認(rèn)為很可能是由于穿刺對(duì)象的不同的結(jié)果。文獻(xiàn)報(bào)道中穿刺的病灶大小大部分多在20 mm以上且實(shí)性居多，而本文的穿刺病灶均在20 mm以下，有部分病灶僅僅只有5 mm左右，且大部分病灶為部分實(shí)性，部分為純GGO。肺穿刺活檢并發(fā)的體循環(huán)空氣栓塞氣體進(jìn)入肺靜脈的可能途徑有：①空氣經(jīng)穿刺針直接進(jìn)入肺靜脈：穿刺套管針刺破肺靜脈后拔出針芯，套管暴露于空氣中，形成空氣-肺靜脈直接相通。②肺內(nèi)空氣經(jīng)穿刺道進(jìn)入肺靜脈：GGO多有較豐富的血管且含有肺泡，當(dāng)穿刺針穿過(guò)GGO中肺泡組織且同時(shí)刺傷鄰近肺靜脈時(shí)，即可形成氣道-肺靜脈瘺。若患者出現(xiàn)深吸氣、咳嗽時(shí)，空氣即可經(jīng)穿刺針道進(jìn)入肺靜脈。其中，肺內(nèi)空氣經(jīng)穿刺道進(jìn)入肺靜脈是目前文獻(xiàn)所報(bào)道的絕大多數(shù)病例的可能發(fā)病機(jī)制[19]。因此，病灶的性質(zhì)應(yīng)該是空氣栓塞的高危因素之一。肺穿刺合并空氣栓塞積極治療后部分患者可以痊愈，但仍有大部分患者預(yù)后較差。Ibukuro等[17]研究的19例患者中5 例死亡，死亡率達(dá)26.3%。隨著認(rèn)識(shí)的提高和高壓氧的廣泛應(yīng)用，近年來(lái)死亡率呈明顯下降趨勢(shì)， 但有文獻(xiàn)報(bào)道非致命空氣栓塞患者合并長(zhǎng)期神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙者高達(dá)50%[12]。

從文獻(xiàn)檢索情況來(lái)看，近幾年來(lái)空氣栓塞的報(bào)道呈現(xiàn)明顯上升趨勢(shì)，這和肺癌篩查的關(guān)系耐人尋味。雖然從技術(shù)上肺部小病灶的穿刺已經(jīng)可以做到，但是并發(fā)癥，尤其是空氣栓塞這一嚴(yán)重并發(fā)癥的危險(xiǎn)需要充分考慮。近年來(lái)，胸外科、呼吸科和影像介入科都在對(duì)肺部小病灶的新課題進(jìn)行相關(guān)的研究，活檢、手術(shù)、立體定向放療、射頻消融包括密切觀察均是對(duì)高危病灶的可選手段。對(duì)于肺部小病灶尤其是純GGO的穿刺活檢，目前還需要持謹(jǐn)慎態(tài)度。