王奕

【摘 要】目的：探討B(tài)超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合超聲波負(fù)壓吸引氣壓彈道碎石清石系統(tǒng)（EMS）處理鹿角形腎結(jié)石的應(yīng)用價(jià)值。方法：選取我院2015年4月至2018年4月收取的120例鹿角形腎結(jié)石患者的臨床資料，將患者按照隨機(jī)綜合序貫法分為研究組（采取EMS碎石術(shù)）和對(duì)照組（采取腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)）各60例，比較兩組的手術(shù)情況、并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：研究組的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，具有顯著差異性（P<0.05）。研究組結(jié)石殘留率、并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，具有顯著差異性（P<0.05）。結(jié)論：對(duì)于鹿角形腎結(jié)石的患者，采取EMS碎石術(shù)治療，較為安全有效，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】鹿角形腎結(jié)石；經(jīng)皮腎鏡；超聲波負(fù)壓吸引氣壓彈道碎石清石系統(tǒng)

abstract objective： to explore the application value of treatment of staghorn kidney stones with b-ultrasound-guided percutaneous nephroscope combined with ultrasonic pneumatic lithotripsy （EMS）. Methods： the clinical data of 120 patients with staghorn renal calculi collected in our hospital from April 2015 to April 2018 were selected， and the patients were divided into a study group （EMS lithotripsy） and a control group （nephrotomy lithotomy） according to the randomized and integrated sequential method， with 60 cases each， to compare the operating conditions and the incidence of complications in the two groups. Results： intraoperative blood loss and operation time in the study group were superior to those in the control group， showing significant differences （P < 0.05）. The stone residual rate and complication rate in the study group were significantly lower than those in the control group （P < 0.05）. Conclusion： EMS lithotripsy is a safe and effective method for the treatment of staghorn kidney stones.

key words staghorn kidney stone； Percutaneous nephroscope； The supersonic negative pressure attracts the pneumatic ballistic lithotrite clear system

Staghorn kidney stone is a common urological disease. Early application of renal parenchyma lithotomy for the treatment of renal injury， surgery risk is greater， but there is a higher residual stone rate [1]. With the development of minimally invasive technique， the clinical application of percutaneous nephroscope has been greatly developed. EMS lithotripsy was used in patients with staghorn kidney stones in our hospital

【中圖分類號(hào)】R692 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1672-3783（2018）11-03--01

鹿角形腎結(jié)石屬于常見的泌尿外科疾病，早期實(shí)施腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)治療，對(duì)于腎臟損傷大，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，不過存在較高的殘石率[1]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮腎鏡在臨床的應(yīng)用得到較大的發(fā)展。本院對(duì)于鹿角形腎結(jié)石的患者，采取EMS碎石術(shù)治療，手術(shù)效果顯著，報(bào)道見下文。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2015年4月至2018年4月收取的120例鹿角形腎結(jié)石患者的臨床資料，將患者按照隨機(jī)綜合序貫法分為研究組（采取EMS碎石術(shù)）和對(duì)照組（采取腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)）各60例。研究組：男性38例，女性22例；年齡39～72歲，平均（53.17±2.19）歲。體溫平均（37.37±0.20）℃。結(jié)石最大徑為3.0～6.9cm，平均為（3.69±0.19）cm。完全鹿角形腎結(jié)石29例，部分鹿角形腎結(jié)石31例。結(jié)石合并嚴(yán)重感染9例。對(duì)照組：男性36例，女性24例；年齡39～74歲，平均（53.12±2.25）歲。體溫平均（37.32±0.25）℃。結(jié)石最大徑為3.2～7.1cm，平均為（3.73±0.14）cm。完全鹿角形腎結(jié)石27例，部分鹿角形腎結(jié)石33例。結(jié)石合并嚴(yán)重感染11例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT或是B超檢查證實(shí)為鹿角形結(jié)石的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙的患者；合并輸尿管結(jié)石的患者。兩組患者的性別、年齡、體溫、結(jié)石最大徑、疾病類型、合并癥等一般資料比較，無顯著差異性（P>0.05），具有可比性。所有患者已簽署知情同意書，本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

對(duì)照組采取腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)，給予全身麻醉，協(xié)助患者取側(cè)臥位，進(jìn)行常規(guī)消毒鋪巾，逐層切開，切開腎周筋膜，游離腎動(dòng)脈、腎靜脈，使用無損傷腎蒂鉗將腎蒂阻斷，沿著Brodel線將腎實(shí)質(zhì)切開，將結(jié)石取出，探查腎盞、腎盂部位確保無明顯結(jié)石后，將F6雙J管置入到達(dá)膀胱部位，采用可吸收線，縫合腎臟切口，并常規(guī)放置腹腔引流管，逐層關(guān)閉。

1.2.2 研究組

觀察組采取EMS碎石術(shù)，給予全身麻醉，協(xié)助患者取截石位，在患者患側(cè)的輸尿管部位留置輸尿管導(dǎo)管，并改為俯臥位， 進(jìn)行常規(guī)消毒鋪巾，于12肋下腋后線至肩胛下線或是11肋間，將B超探頭置入，了解患側(cè)腎臟的結(jié)構(gòu)，采用18G穿刺針穿刺患側(cè)腎盞，對(duì)于腎盞積水的患者，于穿刺成功后可發(fā)現(xiàn)有尿液溢出，對(duì)于腎盞無積水的患者，穿刺針可觸碰到結(jié)石，將穿刺針芯取出之后，將斑馬導(dǎo)絲置入，并使用筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張（從F8～F20），并留置Peelaway鞘，將腎鏡放置于腎盞內(nèi)，探查到結(jié)石，進(jìn)行EMS碎石術(shù)，于碎石成功后，檢查腎盂、腎盞內(nèi)是否存在殘留結(jié)石，取出腎鏡，并留置F18腎造瘺管。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間。

比較兩組患者術(shù)后4周的結(jié)石殘留率、并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)以統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS20.0處理。計(jì)量資料以（）表示，t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以（n、%）表示，采用Fisher確切概率法或檢驗(yàn)：理論頻數(shù)T>5時(shí)用檢驗(yàn)，理論頻數(shù)T<1時(shí)確切率檢驗(yàn)。P<0.05為差異有顯著差異性。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組患者的手術(shù)情況

研究組的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，具有顯著差異性（P<0.05）。具體內(nèi)容如表1。

2.2 比較兩組患者的結(jié)石殘留率和并發(fā)癥發(fā)生率

研究組結(jié)石殘留率、并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，具有顯著差異性（P<0.05）。具體內(nèi)容如表2。

3 討論

鹿角形結(jié)石是指充滿腎盂和≥1個(gè)腎盞的結(jié)石，因該種結(jié)石體積大、碎石時(shí)間較長、且多存在較多并發(fā)癥，故屬于難治性腎結(jié)石[2]。若治療不及時(shí)、治療不當(dāng)可造成患者喪失腎功能，甚至引起尿膿毒癥[3]。在鹿角形腎結(jié)石早期，選擇腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)治療，對(duì)于腎臟的損傷較大，術(shù)中出血多，術(shù)后臥床時(shí)間多在2周[4]。因此在臨床如何提高結(jié)石清除率、降低并發(fā)癥屬于臨床研究的熱點(diǎn)。

隨著B超穿刺技術(shù)、經(jīng)皮腎鏡技術(shù)的發(fā)展，采用EMS治療鹿角形腎結(jié)石屬于臨床首選的治療方法[5]。據(jù)學(xué)者報(bào)道瑞士EMSIII代碎石清石系統(tǒng)，可有效擊碎體積大、硬度高的結(jié)石，超聲波負(fù)壓可將氣壓彈道碎片和結(jié)石進(jìn)行擊碎，并可將其吸出體外，清石效果較好[6]。故對(duì)于結(jié)石質(zhì)硬的很嚴(yán)重，可在使用氣壓彈道碎石的基礎(chǔ)上，再行超聲碎石清石系統(tǒng)將結(jié)石碎片進(jìn)行處理，并采用負(fù)壓進(jìn)行吸引；對(duì)于結(jié)石質(zhì)軟者，可直接采用超聲碎石清石系統(tǒng)處理。

跟X線相比，B超引導(dǎo)無放射性，且對(duì)于陰性結(jié)石的患者，診斷效果較好。不過筆者認(rèn)為對(duì)于鹿角形結(jié)石的患者，在進(jìn)行手術(shù)之前應(yīng)該常規(guī)的進(jìn)行CT、KUB檢查，最好是進(jìn)行螺旋CT三維重建，可提供直觀、立體的影像。建立通道屬于PCNL的關(guān)鍵之處，對(duì)術(shù)后并發(fā)癥、結(jié)石清除率有著影響。醫(yī)生應(yīng)該根據(jù)患者的病情選擇合適的穿刺點(diǎn)，于一般患者而言，最佳路徑是選擇11肋間進(jìn)行穿刺，進(jìn)入到腎中后組腎盞穹隆部，此部位窺鏡、鏡鞘所能擺動(dòng)的范圍為最大，故結(jié)石清除率高。而選擇10肋間出進(jìn)行穿刺，可誤刺入胸腔內(nèi)，造成肺損傷、胸腔積液等。選擇12肋下穿刺，進(jìn)入到腎下后組腎盞，較難處理到中盞的結(jié)石。對(duì)于孤立腎鹿角結(jié)石者，其集合系統(tǒng)旁血運(yùn)豐富，故在進(jìn)行穿刺時(shí)，應(yīng)該避免損傷血管。對(duì)于積水少的鹿角形結(jié)石，在進(jìn)行穿刺時(shí)，應(yīng)保證穿刺針深入到結(jié)石內(nèi)，以確保穿刺針的外鞘穿過腎盞黏膜。在置入導(dǎo)絲后，需要采用擴(kuò)張器擴(kuò)張，而擴(kuò)張通道的技巧十分重要。應(yīng)保證擴(kuò)張放下功能穿刺方向相一致，穿刺深度遵循寧淺勿深的原則。在進(jìn)行擴(kuò)張過程中，若丟失通道，應(yīng)注射亞甲藍(lán)到輸尿管導(dǎo)。如果在使用亞甲藍(lán)后仍未尋找到通道，應(yīng)將擴(kuò)張鞘退出，重新進(jìn)行穿刺，不過再次穿刺的難度可明顯增大。在擴(kuò)張成功后，將腎鏡置入，尋找并進(jìn)行碎石。有部分患者在成功擴(kuò)張后，目標(biāo)腎盞中可存在血凝塊淤積，故而處理更加困難，應(yīng)該采取超聲負(fù)壓吸附清除血凝塊，以便于醫(yī)生術(shù)中操作術(shù)野清晰。

經(jīng)皮腎鏡最常見的并發(fā)癥為術(shù)后出血，對(duì)于經(jīng)保守治療無效的患者，多需要立刻采取腎動(dòng)脈造影。鹿角形結(jié)石的患者多存在泌尿系統(tǒng)感染，故應(yīng)加強(qiáng)抗感染治療。在手術(shù)過程中碎石，細(xì)菌被釋放，隨著沖洗液可將致熱源吸收到血液循環(huán)中，可引起術(shù)后菌血癥、發(fā)熱等。而在術(shù)中采用EMS負(fù)壓吸引，可以有效的減少毒素吸收，若患者存在較多膿液，應(yīng)該常規(guī)留置腎造瘺管。

研究組的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，具有顯著差異性（P<0.05）。研究組結(jié)石殘留率、并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，具有顯著差異性（P<0.05）。綜上所述，對(duì)于鹿角形腎結(jié)石的患者，采取EMS碎石術(shù)治療，較為安全有效，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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