鄭立君，盧列盛，蔣 遜，劉忠臣，周東雷

(上海市第十人民醫(yī)院，上海，200072)

隨著中國進(jìn)入老齡化社會(huì)，結(jié)直腸癌的發(fā)病率呈明顯上升趨勢。目前外科手術(shù)是治療結(jié)直腸癌的主要手段，但由于老年人較年輕人更容易同時(shí)罹患多種慢性伴隨疾病，使得手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后并發(fā)癥大大增加[1]，因此老年腫瘤患者的術(shù)后快速康復(fù)是腫瘤外科治療面臨的重要挑戰(zhàn)。近年“快通道”手術(shù)理念在國內(nèi)外結(jié)直腸癌的手術(shù)治療中受到重視[2-3]。目前有研究表明，結(jié)直腸腫瘤手術(shù)的圍手術(shù)期應(yīng)用“快通道”手術(shù)理念，可加快早期胃腸道功能的恢復(fù)，縮短住院時(shí)間，減少治療費(fèi)用，是安全、有效的治療措施[4-5]。腹腔鏡技術(shù)作為微創(chuàng)技術(shù)現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于各種疾病的外科手術(shù)治療。目前腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)被認(rèn)為是安全、可行的，且就腫瘤治療而言是完全正確的方法[6]；更有研究認(rèn)為，老年結(jié)直腸癌患者更宜行腹腔鏡手術(shù)治療[7-8]。目前國內(nèi)外有關(guān)“快通道”外科理念指導(dǎo)下腹腔鏡手術(shù)治療老年結(jié)直腸癌的相關(guān)研究還十分有限；這主要與老年結(jié)直腸癌患者多有其他器官的伴隨疾病，限制了“快通道”外科理念的應(yīng)用；老年患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)較慢，增加了應(yīng)用“快通道”外科措施的顧慮等因素有關(guān)。本文擬通過隨機(jī)對照試驗(yàn)比較“快通道”外科指導(dǎo)下的腹腔鏡手術(shù)與單純腹腔鏡手術(shù)及應(yīng)用“快通道”外科理念的常規(guī)開腹手術(shù)治療老年結(jié)直腸癌的有效性、安全性，從而評估“快通道”外科理念與腹腔鏡手術(shù)在促進(jìn)老年結(jié)直腸癌患者術(shù)后恢復(fù)方面的協(xié)同作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2013年2月至2015年1月經(jīng)門診腸鏡、組織病理明確診斷為結(jié)直腸惡性腫瘤并收入我科的≥65歲的患者，在充分告知的前提下獲得患者及家屬知情同意后用隨機(jī)數(shù)字表法選擇分組，通過血清生化、胸片、腹部CT等檢查進(jìn)一步完成術(shù)前分期。對照事先擬定的排除標(biāo)準(zhǔn)確定最終入組患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：低位直腸惡性腫瘤，Ⅳ期腫瘤或術(shù)前有腸梗阻表現(xiàn)；重度營養(yǎng)不良，合并嚴(yán)重心、肺疾病和(或)嚴(yán)重的肝、腎功能不全無法耐受手術(shù)治療，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American society of anesthesiologists，ASA)分級Ⅳ級；術(shù)前有放化療史，急診手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹，需行腸造口的患者。本臨床研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 分組 依照隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為開腹(open surgery，OP)組、開腹+快通道(open surgery plus fast-track surgery，OPFT)組、腹腔鏡(laparoscopy surgery，LAP)組及腹腔鏡+快通道(laparoscopy surgery plus fast-track surgery，LAPFT)組。OP組與OPFT組行開腹根治性手術(shù)，LAP組、LAPFT組行腹腔鏡輔助根治性手術(shù)。4組患者由同一診療團(tuán)隊(duì)醫(yī)師負(fù)責(zé)完成術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)、術(shù)后康復(fù)等治療工作。

1.2.2 圍手術(shù)期處理 OP組與LAP組圍手術(shù)期采用傳統(tǒng)處理方案，OPFT組與LAPFT組采用“快通道”外科理念優(yōu)化的圍手術(shù)期處理方案。與傳統(tǒng)腸道手術(shù)圍手術(shù)期處理相比，“快通道”外科理念主要在術(shù)前飲食、腸道準(zhǔn)備、鼻胃管的留置；術(shù)中麻醉方式選擇、保溫、引流管留置、輸液控制；術(shù)后導(dǎo)尿管留置時(shí)間、鎮(zhèn)痛泵應(yīng)用、恢復(fù)飲食時(shí)間、下床活動(dòng)等方面進(jìn)行改進(jìn)。具體優(yōu)化措施見表1。

表1 “快通道”外科理念優(yōu)化的圍手術(shù)期處理措施與傳統(tǒng)圍手術(shù)期處理措施的比較

傳統(tǒng)圍手術(shù)期處理 “快通道”圍手術(shù)期處理措施術(shù)前 腸道準(zhǔn)備常規(guī)進(jìn)行不常規(guī)進(jìn)行 禁食時(shí)間>6h(實(shí)際情況可能整夜)術(shù)前2h口服12.5%葡萄糖溶液400ml 口服碳水化合物>6h較短,一般為術(shù)前2h 留置鼻胃管減壓常規(guī)放置不放置術(shù)中 麻醉方式全麻全麻+連續(xù)硬膜外麻醉 吸氧濃度40%～50%80% 腹腔引流常規(guī)放置除直腸癌根治術(shù)外不放置 保溫措施簡單,以局部加蓋毛毯為主措施完善,以加熱毛毯、恒溫吹風(fēng)機(jī)為主 補(bǔ)液控制簡單控制嚴(yán)格控制,防止過多術(shù)后 止痛不使用鎮(zhèn)痛泵,按需予以阿片類鎮(zhèn)痛藥硬膜外持續(xù)鎮(zhèn)痛 早期飲水和進(jìn)食流質(zhì)否,一般待排氣后恢復(fù)手術(shù)當(dāng)日恢復(fù)飲水,第2天進(jìn)食流質(zhì) 早期拔除腹腔引流管否48h內(nèi)拔除 早期拔除導(dǎo)尿管否24h內(nèi)拔除 早期下床活動(dòng)否24h后開始

1.2.3 觀察指標(biāo) 基線特征指標(biāo)：各組納入人數(shù)、性別、年齡、ASA分級、腫瘤部位、TNM分期、手術(shù)類型及并發(fā)癥綜合指數(shù)(comprehensive complication index，CCI)。手術(shù)效果指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、估計(jì)術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后排便時(shí)間、術(shù)后阿片類止痛藥物使用時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間。術(shù)后安全性指標(biāo)：術(shù)后30 d內(nèi)死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析處理。對于正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK法；對于非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)(全距)表示，組間及兩兩比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 患者一般資料 本研究共納入94例老年結(jié)直腸癌患者，65～86歲，平均(75.1±5.3)歲；4組患者在性別、年齡、ASA分級、腫瘤部位、TNM分期、手術(shù)類型及CCI指數(shù)等基線數(shù)據(jù)方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.2 手術(shù)效果與圍手術(shù)期指標(biāo)的比較 LAP組、LAPFT組術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后排便時(shí)間、術(shù)后阿片類鎮(zhèn)痛藥物使用時(shí)間優(yōu)于OP組與OPFT組(P<0.05)；LAP組、LAPFT組手術(shù)時(shí)間較OP組、OPFT組明顯延長(P<0.01)。開腹手術(shù)中，OPFT組術(shù)后首次排便時(shí)間、術(shù)后阿片類鎮(zhèn)痛藥物使用時(shí)間、住院時(shí)間短于OP組(P<0.05)，術(shù)后排氣時(shí)間兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。腹腔鏡手術(shù)中，LAPFT組術(shù)后住院時(shí)間少于LAP組(P<0.01)，但術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后首次排便時(shí)間、術(shù)后阿片類鎮(zhèn)痛藥物使用時(shí)間兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。四組患者淋巴結(jié)清掃數(shù)量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3、圖1。

2.3 術(shù)后安全性指標(biāo)的比較 各組患者術(shù)后30 d內(nèi)死亡率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。LAP組與LAPFT組術(shù)后切口感染率明顯低于OP組、OPFT組(P<0.01)；而吻合口瘺、腸梗阻、切口裂開、肺部感染、心力衰竭等其他并發(fā)癥發(fā)生率四組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

組別例數(shù)(n)性別(n)男女年齡(歲)ASA分級(n)Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級腫瘤部位(n)回盲部升結(jié)腸橫結(jié)腸降結(jié)腸乙狀結(jié)腸直腸OP組1811774.6±5.352124342153OPFT組2112975.9±4.901182261057LAP組26161074.8±5.553194182267LAPFT組29171275.1±5.453242473276χ2/F值0.1220.2353.7057.418P值0.9890.8710.7160.945

續(xù)表2

組別TNM分期(n)Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期手術(shù)類型(n)右半結(jié)腸手術(shù)橫結(jié)腸手術(shù)左半結(jié)腸手術(shù)乙狀結(jié)腸癌根治直腸癌根治CCI指數(shù)(n)01234OP組2798025343533OPFT組28118105725581LAP組3111210036756852LAPFT組4121311228649763χ2/F值0.4459.4666.420P值0.9980.6630.893

組別手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(ml)淋巴結(jié)清掃數(shù)量(n)首次排氣時(shí)間(h)首次排便時(shí)間(d)阿片類藥物使用時(shí)間(d)術(shù)后住院時(shí)間(d)OP組127.83±34.2186.39±68.813.5±5.7444.06±15.14.56±1.384(2-6)10.61±3.85 OPFT組128.29±26.1179.05±77.115.48±6.9737.76±12.93.57±1.293(0-4)8.29±2.39LAP組164.15±40.7122.7±49.515.12±5.9128.73±12.22.81±1.101(0-4)7.77±1.68LAPFT組167.17±50.1112.41±54.512.66±3.7926.62±10.32.41±1.121(0-3)5.97±1.55χ2/F值6.7208.6351.4269.37513.29263.42114.539P值<0.001<0.0010.240<0.001<0.001<0.001<0.001

表4 四組患者術(shù)后安全性指標(biāo)的比較[n(%)]

組別術(shù)后30d內(nèi)死亡吻合口瘺腸梗阻切口感染切口裂開肺部感染心力衰竭OP組1(5.56)2(11.11)1(5.56)3(16.67)1(5.56)3(16.67)2(11.11)OPFT組1(4.76)1(4.76)1(4.76)4(19.05)1(4.76)2(9.52)1(4.76)LAP組01(3.85)1(3.85)1(3.85)#01(3.85)1(3.85)LAPFT組01(3.45)1(3.45)0#02(6.90)0χ2值3.5931.2920.1429.5733.5932.2594.007P值0.3090.7310.9860.0230.3090.5200.261

#相同圍手術(shù)期處理亞組(傳統(tǒng)亞組或快康復(fù)亞組)與開腹手術(shù)入路組比較P<0.05

圖1 各組患者手術(shù)效果與圍手術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)的兩兩比較

3 討 論

在眾多影響惡性腫瘤發(fā)病率的因素中，年齡結(jié)構(gòu)的變化對腫瘤發(fā)病率有決定性作用。隨著中國65歲以上的人口數(shù)超過總?cè)丝诘?%，中國已開始進(jìn)入老齡化社會(huì)。人口老齡化與惡性腫瘤發(fā)病率變化趨勢是一致的[9]。老年人較年輕人更趨向于罹患各種惡性腫瘤，而且老年患者多合并慢性疾病，如糖尿病、高血壓、肺部疾病、腦血管疾病等，加之老年患者對機(jī)體內(nèi)環(huán)境的改變耐受較差，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大大增加[10-11]。如何使老年患者平穩(wěn)度過手術(shù)期，術(shù)后快速康復(fù)，并減少手術(shù)對生活質(zhì)量的影響是腫瘤外科醫(yī)生需要解決的難題之一。

自1991年Fowler報(bào)道了首例腹腔鏡直腸手術(shù)后[12]，腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)已得到廣泛開展，目前被認(rèn)為是安全、可行的[6,13-14]。研究表明[7-8]，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)可明顯加快術(shù)后腸道功能恢復(fù)，減少術(shù)后疼痛，縮短術(shù)后住院時(shí)間。老年患者住院時(shí)間長，更容易發(fā)生院內(nèi)感染等術(shù)后并發(fā)癥。研究發(fā)現(xiàn)，老年患者可通過腹腔鏡手術(shù)獲得與年輕患者相同的結(jié)果。低風(fēng)險(xiǎn)老年病例可受益于腹腔鏡手術(shù)；在極高風(fēng)險(xiǎn)老年病例中，無論何種手術(shù)方式都不會(huì)受益；而中等風(fēng)險(xiǎn)的老年病例，在完備的血液動(dòng)力學(xué)與通氣監(jiān)測條件下，可較傳統(tǒng)開腹手術(shù)獲得更好的恢復(fù)效果[15-16]。本研究發(fā)現(xiàn)，圍手術(shù)期無論是否采用“快通道”改良措施，腹腔鏡手術(shù)在反映手術(shù)有效性、術(shù)后腸功能恢復(fù)等指標(biāo)方面均優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)。

1995年Bardram等首先提出了“快通道”外科的理念，旨在通過減少傳統(tǒng)外科圍手術(shù)期處理模式中對機(jī)體的有害干預(yù)從而減少手術(shù)創(chuàng)傷、加快術(shù)后康復(fù)[15]?！翱焱ǖ馈蓖饪茋中g(shù)期處理的主要優(yōu)化措施包括避免鼻胃管留置、避免術(shù)前腸道準(zhǔn)備、有效鎮(zhèn)痛、早期進(jìn)食、早期活動(dòng)及精確的液體控制[17]。研究表明[18-19]，腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)中應(yīng)用“快通道”圍手術(shù)期處理可加快術(shù)后腸道功能恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，縮短術(shù)后住院時(shí)間。但截至目前，國內(nèi)外有關(guān)腹腔鏡下老年結(jié)直腸癌患者應(yīng)用“快通道”外科理念的報(bào)道還十分有限，這可能與老年結(jié)直腸癌病例多合并其他疾病、術(shù)后患者胃腸功能恢復(fù)更為復(fù)雜等原因有關(guān)。本研究通過前瞻性的臨床對照研究發(fā)現(xiàn)，老年結(jié)直腸癌患者同樣可在腹腔鏡圍手術(shù)期應(yīng)用“快通道”外科理念，以優(yōu)化圍手術(shù)期處理措施，從而達(dá)到術(shù)后快速康復(fù)、早期出院的目的。研究結(jié)果表明，腹腔鏡手術(shù)與“快通道”外科理念的聯(lián)合應(yīng)用可在手術(shù)有效性、安全性方面產(chǎn)生協(xié)同作用，使得老年患者獲益。

結(jié)直腸手術(shù)后腸道功能的恢復(fù)是影響術(shù)后康復(fù)、決定術(shù)后住院時(shí)間的主要限制因素。國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)[20-22]，圍手術(shù)期應(yīng)用“快通道”外科處理措施可使90%的患者術(shù)后腸麻痹時(shí)間由96～120 h縮短至48～72 h。本研究中我們發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用“快通道”外科理念可明顯縮短腹腔鏡手術(shù)后患者的住院時(shí)間及開腹手術(shù)患者的術(shù)后首次排便時(shí)間。與傳統(tǒng)腸道手術(shù)前需常規(guī)進(jìn)行腸道準(zhǔn)備不同，“快通道”外科不要求進(jìn)行諸如術(shù)前3 d口服腸道抗生素、術(shù)前1 d口服緩瀉藥、術(shù)日晨清潔灌腸等腸道準(zhǔn)備措施。雖然傳統(tǒng)術(shù)前腸道準(zhǔn)備已成為臨床常規(guī)，但無科學(xué)證據(jù)表明患者可從中受益[23]。反而有研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前腸道準(zhǔn)備使術(shù)后發(fā)生吻合口瘺、感染的風(fēng)險(xiǎn)大大增加[24-25]。這一現(xiàn)象可能與機(jī)械性的腸道準(zhǔn)備使得腸道正常菌群失調(diào)、腸道黏膜屏障功能受損從而導(dǎo)致腸道細(xì)菌移位有關(guān)。由于老年患者自身免疫能力相對較弱，術(shù)后繼發(fā)性感染可能導(dǎo)致治療時(shí)間延長；而避免術(shù)前不必要的腸道準(zhǔn)備可保護(hù)腸道正常功能，以利術(shù)后康復(fù)[26]。在“快通道”外科理念中不常規(guī)留置鼻胃管，并鼓勵(lì)早期進(jìn)食流質(zhì)，這也是促進(jìn)腸道功能恢復(fù)的措施之一。沒有科學(xué)依據(jù)表明，腸道手術(shù)后留置鼻胃管減壓可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，而留置鼻胃管可大大增加術(shù)后患者的痛苦[27]；對于合并肺部慢性炎癥如慢性阻塞性肺疾病的老年患者，更增加了術(shù)后肺部感染加重、發(fā)生誤吸等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。早期進(jìn)食流質(zhì)可保持小腸吸收功能的完整性，增加吻合口生長過程中的組織膠原含量，通過減少胰島素抵抗維持機(jī)體正氮平衡，從而促進(jìn)切口愈合、減少感染的發(fā)生及腸道功能的恢復(fù)[28]。我們也通過試驗(yàn)表明，老年患者術(shù)后不留置鼻胃管并不增加術(shù)后吻合口瘺、腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生率。

老年患者常由于生理機(jī)能的退行性改變和(或)罹患各種心腦血管疾病、糖尿病等慢性疾病使得其心肺功能、葡萄糖代謝功能下降，導(dǎo)致對手術(shù)的耐受力下降?！翱焱ǖ馈蓖饪菩g(shù)前2 h口服葡萄糖溶液，術(shù)中、術(shù)后嚴(yán)格控制液體攝入等措施可有效幫助老年患者維持圍手術(shù)期的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。術(shù)前長時(shí)間的禁食易致老年患者術(shù)中發(fā)生低血糖、低血壓，而術(shù)前2 h口服葡萄糖溶液可有效避免上述情況的發(fā)生。此外，有研究表明[29]，術(shù)前短時(shí)間內(nèi)攝入碳水化合物可減少胰島素抵抗、增加合成代謝，利于患者術(shù)后恢復(fù)。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，術(shù)中應(yīng)保持足夠的液體灌注以維持血壓、內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，但往往忽視老年患者由于心、肺、腎功能在手術(shù)應(yīng)激情況下會(huì)發(fā)生功能下降，從而極易導(dǎo)致間質(zhì)性肺水腫和(或)術(shù)后缺氧、心肺功能衰竭。因此在“快通道”外科圍手術(shù)期處理措施中十分強(qiáng)調(diào)術(shù)中、術(shù)后的液體控制。實(shí)際操作中我們要求術(shù)中補(bǔ)晶體液一般不超過1 L，根據(jù)患者術(shù)中出血情況決定是否再補(bǔ)充晶體液或膠體液。有研究表明[30]，嚴(yán)格的液體控制可預(yù)防由于肺水腫引起的各種心肺并發(fā)癥，如肺不張、呼吸困難、缺氧，可緩解由于平滑肌缺氧導(dǎo)致的胃腸道功能恢復(fù)延遲。

早期下床活動(dòng)是加快腸道手術(shù)后患者整體恢復(fù)的重要措施，可刺激腸道恢復(fù)正常功能，減少肺栓塞的發(fā)生，保持肌肉的正常功能[31]。由于老年患者術(shù)后對疼痛的耐受較差，因此良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛是保證老年患者術(shù)后早期下床活動(dòng)的前提。研究發(fā)現(xiàn)[32]，“快通道”外科術(shù)后應(yīng)用硬膜外持續(xù)鎮(zhèn)痛可有效緩解開腹手術(shù)帶來的切口疼痛、圍手術(shù)期應(yīng)激及術(shù)后并發(fā)癥，并可明顯縮短術(shù)后住院時(shí)間。本研究結(jié)果顯示，開腹手術(shù)采用“快通道”外科措施可明顯縮短術(shù)后阿片類鎮(zhèn)痛藥物使用時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。然而腹腔鏡手術(shù)后是否需要使用硬膜外持續(xù)鎮(zhèn)痛目前仍存有爭議。一方面有研究發(fā)現(xiàn)[33]，術(shù)后硬膜外持續(xù)給藥可使患者在術(shù)后鎮(zhèn)痛方面獲益；但也有學(xué)者反對在腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)用持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛，如Levy等通過薈萃分析發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)用持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛并不能給患者帶來整體獲益[34]。我們的研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)后老年患者切口疼痛本身就不嚴(yán)重，無論是否應(yīng)用持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛，術(shù)后阿片類受體鎮(zhèn)痛藥的使用差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但由于本研究樣本相對較小，因此腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)中老年患者是否會(huì)從持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛中獲益仍需進(jìn)一步大樣本的隨機(jī)對照試驗(yàn)證實(shí)。

綜上所述，腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)中應(yīng)用“快通道”外科指導(dǎo)的圍手術(shù)期處理可減少老年患者的手術(shù)創(chuàng)傷，加快術(shù)后腸道功能恢復(fù)與機(jī)體整體康復(fù)，縮短住院時(shí)間，且不增加術(shù)后短期并發(fā)癥發(fā)生率，是安全、有效的治療措施。

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