李東晨，蘇 波

(西安航天總醫(yī)院脊柱外科，陜西 西安 710100)

PDCA管理循環(huán)又稱質(zhì)量環(huán)或戴明環(huán)，是一種程序化、標(biāo)準(zhǔn)化的工作方式，是全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序，分為計劃、實施、檢查和處理4個階段[1]，目前在我國醫(yī)療質(zhì)量管理中PDCA管理工具得到廣泛運(yùn)用，并取得了良好的管理效果[2]。自2016年以來科室根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）》及二級醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合科室抗菌藥物預(yù)防使用不合理現(xiàn)象，開展了抗菌藥物臨床應(yīng)用專項管理，并運(yùn)用PDCA管理工具對抗菌藥物的使用進(jìn)行管理，取得了良好的成效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2016年9月～12月出院的221名Ⅰ類切口手術(shù)患者為PDCA管理前組，以2017年1月～4月出院的189名Ⅰ類切口手術(shù)患者為PDCA管理后組。納入標(biāo)準(zhǔn)：所選病例術(shù)前未合并感染性內(nèi)科疾病，術(shù)后體溫血象正常、切口部位無感染，采用回顧性分析法對兩組病例Ⅰ類切口手術(shù)患者抗菌藥物預(yù)防使用情況進(jìn)行分析。

1.2 依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）第4.14.5條實施細(xì)則》、衛(wèi)生部辦公廳2009年38號文件《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》及《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知》，對抗菌藥物預(yù)防使用合理性進(jìn)行評價。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，運(yùn)用多樣本行列表卡方檢驗進(jìn)行統(tǒng)計分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

1.4 計劃分析（Plan）

1.4.1 現(xiàn)狀調(diào)查

召開抗菌藥物合理使用專題會議，分析2016年9月～12月科室Ⅰ類切口抗菌藥物預(yù)防用藥情況，結(jié)果顯示：抗菌藥物預(yù)防使用率達(dá)到83.33%，其中合理用藥率僅占68.89%。采用頭腦風(fēng)暴法分析發(fā)現(xiàn)科室Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物不合理的主要原因為抗菌藥物選擇不合理、預(yù)防用藥時間長，無指征用藥，給藥時間不合理等。

1.4.2 原因分析

采用根因分析法，將可能造成抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用不合理的原因按照人、機(jī)、料、法、環(huán)等方面進(jìn)行分析，有以下原因：1、院科兩級培訓(xùn)不到位，缺乏抗菌藥物相關(guān)法律法規(guī)知識及合理使用抗菌藥物知識；2、院科兩級監(jiān)管不到位，未落實責(zé)任，對發(fā)現(xiàn)的問題無持續(xù)改進(jìn)方案；3、抗菌藥物知識更新不到位。臨床醫(yī)師掌握的抗菌藥物知識陳舊，且不重視學(xué)習(xí)新的抗菌藥物相關(guān)知識，僅憑經(jīng)驗用藥，盲目依賴抗菌藥物預(yù)防感染；4、患者陳舊的觀念及缺乏用藥安全知識。

1.4.3 整改目標(biāo)

提高抗菌藥物預(yù)防使用合格率，降低抗菌藥物預(yù)防使用率，減少抗菌藥物的不合理使用。

1.5 實施階段（Do）

1.5.1 建立健全管理方案

成立科室抗菌藥物臨床使用管理小組和科室藥事質(zhì)量管理小組；制定圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用病歷評價表和抗菌藥物合理使用獎懲規(guī)定。

1.5.2 采取“請進(jìn)來”管理模式

邀請臨床藥師進(jìn)行抗菌藥物合理使用專題講座，并定期參加科室查房和疑難病例討論，定期對Ⅰ類切口抗菌藥物預(yù)防使用情況進(jìn)行檢查與點評，對存在的問題及時與主管醫(yī)師或科主任溝通，限期整改，規(guī)范抗菌藥物合理使用。

1.5.3 加強(qiáng)培訓(xùn)與考核

組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)《抗菌藥物臨床用藥管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）》等文件要求；借助醫(yī)院藥物信息查詢軟件，遇到用藥疑惑及時查閱相關(guān)資料；定期進(jìn)行抗菌藥物知識考核，考核不合格者給予警告，多次考核不合格者暫?？咕幬锾幏綑?quán)，經(jīng)再次考核合格后重新授予。

1.5.4 加強(qiáng)對患者宣教

針對大多數(shù)患者認(rèn)為抗菌藥物為萬能藥，小到頭痛感冒，大到外傷骨折等疾病均需要抗菌藥物，且認(rèn)為抗菌藥物使用時間越長越好等陳舊觀念，科室編寫了簡單易懂的抗菌藥物知識宣傳手冊，對入院患者進(jìn)行宣教及用藥過程再宣教，樹立患者正確用藥觀念。

1.6 反饋與檢控（Check）

科室抗菌藥物臨床使用管理小組每月對Ⅰ類切口手術(shù)患者抗菌藥物預(yù)防使用情況進(jìn)行動態(tài)監(jiān)督，并在質(zhì)控會議中進(jìn)行反饋，并根據(jù)抗菌藥物合理使用獎懲規(guī)定對相關(guān)醫(yī)師進(jìn)行獎懲，并與績效掛鉤；對醫(yī)院藥事管理委員會檢查提出的問題及時查找原因，上報整改意見，限期整改。

1.7 總結(jié)評價（Action）

經(jīng)過PDCA管理后對2017年1月～4月科室Ⅰ類切口抗菌藥物預(yù)防使用情況進(jìn)行檢查總結(jié)分析，Ⅰ類切口手術(shù)患者抗菌藥物預(yù)防使用率明顯下降，抗菌藥物使用合理率明顯提高，醫(yī)師也掌握了抗菌藥物預(yù)防使用指征，我們對本輪PDCA循環(huán)所取得的成績將繼續(xù)保持，并納入常規(guī)化管理，對本輪循環(huán)未解決的問題提出新的整改措施，進(jìn)行下一輪PDCA循環(huán)繼續(xù)整改。

2 結(jié) 果

2.1 管理前后組患者一般資料對比

管理前后組患者的性別、年齡、高危因素等一般情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 PDCA管理前后兩組患者一般情況比較

2.2 預(yù)防使用抗菌藥物情況

實施PDCA管理后組Ⅰ類切口手術(shù)患者抗菌藥物預(yù)防使用率明顯下降，抗菌藥物使用合理率明顯提高（P＜0.05）。見表2。

表2 PDCA管理前后組抗菌藥物預(yù)防使用合理性比較（%）

3 討 論

3.1 合理使用抗菌藥物

圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物是預(yù)防手術(shù)部位感染的有效方法。臨床研究表明，圍手術(shù)期抗菌藥物的合理使用可降低手術(shù)部位切口感染的發(fā)生率[3]?！犊咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）》對Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防用藥作了詳細(xì)規(guī)定，I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%，I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過24小時[4]。但相關(guān)研究顯示，長時間預(yù)防用抗菌藥物并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，且當(dāng)預(yù)防用藥時間超過48小時時耐藥菌感染機(jī)率將大大增加[5]。

3.2 合理降低抗菌藥物預(yù)防使用率

合理降低抗菌藥物預(yù)防使用不僅能有效避免細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生，也能減輕病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?？咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則規(guī)定，清潔手術(shù)一般不用抗菌藥物，僅在有高危因素時可考慮預(yù)防用藥，例如患者高齡、手術(shù)范圍大、時間長、手術(shù)涉及重要臟器、有異物植入等，且預(yù)防用藥時間一般不應(yīng)超過24小時。骨科手術(shù)大部分為有內(nèi)固定植入的清潔手術(shù)，具有抗菌藥物預(yù)防使用指征，且骨科患者大多高齡、且合并有內(nèi)科疾病，也需用抗菌藥物，這是導(dǎo)致骨科抗菌藥物使用率居高不下的主要原因，為降低抗菌藥物預(yù)防使用率，我們對入院患者進(jìn)行評估，對科室人員加強(qiáng)培訓(xùn)與考核，嚴(yán)格掌握抗菌藥物用藥指征，經(jīng)過本輪PDCA循環(huán)管理后抗菌藥物預(yù)防使用率由83.33%下降致46.34%，表明本輪PDCA循環(huán)管理采取的管理措施效果顯著。

3.3 不斷提高抗菌藥物預(yù)防使用合格率

規(guī)范抗菌藥物使用管理，既能提高醫(yī)療質(zhì)量，又能減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，通過本輪PDCA循環(huán)管理后住院患者的抗菌藥物預(yù)防使用不合理現(xiàn)象明顯減少，抗菌藥物預(yù)防使用合理率由68.89%上升至78.95%，有顯著提高。

3.4 存在的不足

PDCA循環(huán)管理在本次整改活動中取得了顯著成效，但Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率仍未達(dá)到國家衛(wèi)計委規(guī)定的≤30%的要求，我們將對本輪未解決的問題及存在的不足進(jìn)行下一輪PDCA循環(huán)繼續(xù)整改，嚴(yán)格掌握抗菌藥物使用指征，確?？咕幬锏暮侠硎褂?。

PDCA循環(huán)是全面質(zhì)量管理體系的一種工作方法，是一個質(zhì)量水平階梯式上升的過程。本輪PDCA循環(huán)在科室抗菌藥物預(yù)防使用管理中取得了良好成效，即規(guī)范了抗菌藥物的使用管理，又提高了抗菌藥物合理使用水平，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

[1]Wang LR,Wang Y,Lou Y,et al.The role of quality control circles in sustained improvement of medical quality[J].Springerplus,2013,2(1):141.

[2]方蕓.PDCA在醫(yī)院臨床藥學(xué)管理中的應(yīng)用[J].中國藥房,2009,20(7):519-521.

[3]谷優(yōu)玲,楊理會,趙樂萍,等.Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用干預(yù)研究分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2013,23(10):2434-2436.

[4]國家衛(wèi)生計生委辦公廳,國家中醫(yī)藥管理局辦公室,解放軍總后勤部衛(wèi)生部藥品器材局.關(guān)于印發(fā)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)的通知[S].2015.

[5]Song F,Glenny AM.Antimicrobial prophylaxis in colorectal surgery:a systemic review of randomized controlled trials[J].Br J Surg,2008,85(9):1232-1241.