蘇曉紅

210042南京，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 皮膚病研究所性病科

生殖支原體（Mycoplasma genitalium，MG）可導(dǎo)致男女性生殖道疾病綜合征，包括尿道炎、宮頸炎、盆腔炎、不良妊娠后果等，是繼淋球菌和沙眼衣原體之后引起泌尿生殖道感染、并可導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥的重要性傳播感染病原體。一般人群中MG感染的匯總患病率在發(fā)達(dá)國家為1.3%，發(fā)展中國家為3.9%，男女性之間無明顯差異［1］。10%～35%的非淋菌性非衣原體性尿道炎由MG感染所致［2］。近年來MG感染的患病率在升高，在美國和加拿大包括婦科、計(jì)劃生育和性病門診就診的女性患者中，以及肯尼亞女性性工作者（female sexual workers，F(xiàn)SW）中MG感染患病率超過沙眼衣原體和淋球菌感染［3-5］。我國缺乏一般人群MG患病率和發(fā)病率的流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)，在性病高危人群、性病門診有癥狀患者中MG感染患病率介于3.4%～28%［6-8］。雖然已有商品化MG核酸診斷試劑問世，但尚未能常規(guī)應(yīng)用于臨床。耐藥性MG的快速傳播嚴(yán)重威脅到MG感染的治療效果。MG感染面臨著診斷和治療兩難的問題，迫切需要開發(fā)適宜在臨床應(yīng)用的快速診斷試劑和新的治療藥物。

一、MG感染診斷面臨的挑戰(zhàn)

1.MG感染依賴于實(shí)驗(yàn)室診斷：MG感染導(dǎo)致的急性或持續(xù)性男性尿道炎，在臨床上常伴有尿道炎的癥狀和體征如尿痛和尿道分泌物，部分患者無癥狀［9］。近半數(shù)女性宮頸炎可出現(xiàn)陰道分泌物增多的癥狀及宮頸口有黏液膿性分泌物的體征。但這些臨床癥狀和體征缺乏特異性，與其他病原體感染無法區(qū)別。因此，MG感染的診斷完全依賴于實(shí)驗(yàn)室檢測。

2.MG感染的實(shí)驗(yàn)室診斷方法有限：MG屬難培養(yǎng)的細(xì)胞內(nèi)細(xì)菌，組織細(xì)胞（Vero細(xì)胞）培養(yǎng)方法繁瑣，周期長，陽性率低，不適合臨床常規(guī)應(yīng)用。血清學(xué)檢測敏感性差，與肺炎支原體有交叉反應(yīng)。1990年代初分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展大力促進(jìn)了對MG感染的篩查、診斷和研究。早期階段為研究機(jī)構(gòu)自行研制的PCR診斷試劑，主要針對MG的16S rRNA和MgPa黏附蛋白基因。隨后研制出針對MG不同靶基因的多種新的核酸擴(kuò)增方法，包括轉(zhuǎn)錄介導(dǎo)的擴(kuò)增（transcription-mediated amplification，TMA）試驗(yàn)、熒光定量PCR、多重PCR等［10］。目前核酸擴(kuò)增試驗(yàn)是推薦用于診斷MG感染唯一可行的方法［2］。

3.缺少M(fèi)G診斷試劑：有數(shù)個(gè)商品化的MG診斷試劑在歐洲獲得CE（Conformité Européenne，歐洲統(tǒng)一/歐共體）認(rèn)證［10］，包括Aptima MG（檢測23S rRNA的TMA），AmpliSens（檢測淋球菌、沙眼衣原體、MG和滴蟲的多重定量PCR，MG的靶基因?yàn)間yrB），Diagenode S-DiaMGTV（檢測MG和滴蟲的雙重定量PCR，MG的靶基因?yàn)镸G219）。國家食品藥品監(jiān)督管理總局（現(xiàn)為國家藥品監(jiān)督管理局）于2014年6月批準(zhǔn)了首個(gè)MG核酸檢測試劑盒（RNA恒溫?cái)U(kuò)增），2016年批準(zhǔn)了第2個(gè)MG診斷試劑盒（PCR熒光法）（http：//samr.cfda.gov.cn/WS01/CL1026/）。因核酸擴(kuò)增試驗(yàn)需要在具有資質(zhì)的實(shí)驗(yàn)室開展，實(shí)際上能在臨床開展MG病原學(xué)檢測的醫(yī)療單位甚少。即使在發(fā)達(dá)國家如加拿大，MG的檢測也主要限于國家微生物實(shí)驗(yàn)室，只能以接受其他單位寄送標(biāo)本的方式提供MG檢測服務(wù)［4］。但迄今為止，美國FDA尚沒有批準(zhǔn)任何檢測MG的診斷試劑盒。

4.MG感染的診斷和篩查能力不足：商品化診斷試劑的不足及條件要求限制了對MG感染的篩查和診斷，從而導(dǎo)致漏診，得不到及時(shí)有效的治療時(shí)MG感染可持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年［11］，使女性患宮頸炎和盆腔炎的危險(xiǎn)增加。因此，迫切需要開發(fā)適宜臨床應(yīng)用的快速、靈敏、低成本的MG診斷試劑，以促進(jìn)MG感染檢測的普及。在我國缺乏MG感染診療指南的情況下，應(yīng)呼吁有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)開展對MG的核酸檢測，或建立省級或區(qū)域性MG檢測中心，加強(qiáng)對MG感染高危人群如男男性接觸者（MSM）、女性性工作者（FSW），以及性病門診有尿道炎、宮頸炎和盆腔炎癥狀和體征的患者進(jìn)行MG感染的篩查和檢測，并需積極開展對我國不同人群中MG感染的患病率和危險(xiǎn)因素、與生殖道疾病的關(guān)聯(lián)、不良后果的發(fā)生率和嚴(yán)重程度等方面的研究。

二、MG感染治療面臨的挑戰(zhàn)

1.缺乏MG感染治療指南：MG無細(xì)胞壁，對抑制細(xì)胞壁合成或干擾細(xì)胞壁完整性的藥物如β內(nèi)酰胺類和糖肽類抗生素不敏感，治療MG感染有效的抗菌藥物為能抑制核酸復(fù)制（氟喹諾酮類）和抑制蛋白質(zhì)合成（四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、酮內(nèi)酯類、林可酰胺類、鏈霉殺陽菌素類）的藥物［12］。長期以來，國內(nèi)外缺乏針對MG感染的治療指南，許多國家參照非淋菌性尿道炎或沙眼衣原體感染的推薦方案治療。2016年，歐洲頒布了首個(gè)“歐洲MG感染指南”［2］，對無并發(fā)癥MG感染的推薦治療方案如下：①無大環(huán)內(nèi)酯耐藥情況下的一線藥物：阿奇霉素首次500 mg，隨后每日250 mg，再用4 d；或交沙霉素500 mg每日3次治療10 d；②大環(huán)內(nèi)酯耐藥性MG感染的二線藥物：莫西沙星400 mg每日1次治療7～10 d；③大環(huán)內(nèi)酯和莫西沙星治療后持續(xù)性MG感染的三線藥物：多西環(huán)素100 mg每日2次治療14 d，但指出有效率僅30%；或普那霉素（pristinamycin）1 g每日4次治療10 d。對有并發(fā)癥MG感染（盆腔炎和附睪炎）的推薦治療方案：莫西沙星400 mg每日1次治療14 d。MG對藥物的敏感性隨地域而異，各國的藥品供應(yīng)也不盡相同，應(yīng)在加強(qiáng)MG耐藥性和多中心、隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)研究的基礎(chǔ)上盡快出臺我國的MG感染治療指南。

2.MG的耐藥性嚴(yán)重：近年來，MG的耐藥性發(fā)展很迅速，對不同種類的藥物均發(fā)生了耐藥。2006年Bradshaw等［13］首次報(bào)道澳大利亞MG感染所致的非淋菌性尿道炎男性患者中有28%用1 g阿奇霉素治療失敗。一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果顯示，阿奇霉素對MG感染的匯總治愈率從2009年以前的85%下降到2009—2013年間的67%［14］。23S rRNA基因V區(qū)單個(gè)堿基的突變導(dǎo)致MG對大環(huán)內(nèi)酯耐藥。許多國家包括美國、加拿大、英國、澳大利亞、新西蘭報(bào)道的大環(huán)內(nèi)酯耐藥率很高，介于42% ～ 82%［3，15-18］。

推薦莫西沙星作為治療MG感染的二線藥物［2］。對1980—2016年間發(fā)表的有關(guān)莫西沙星治療MG的文獻(xiàn)進(jìn)行的meta分析顯示［19］，莫西沙星治療MG感染的有效率在2010年前為100%，之后下降至 89%。加拿大［15］、英國［20］、澳大利亞［21］、新西蘭［22］等國陸續(xù)報(bào)道出現(xiàn)莫西沙星治療失敗病例。氟喹諾酮耐藥機(jī)制主要涉及編碼拓?fù)洚悩?gòu)酶ⅣParC亞基和DNA促旋酶GyrA亞基的基因突變［20-22］，parC基因突變率在歐洲較低，如英國為4.9%［16］，西班牙為8%［23］，但在北美和亞太地區(qū)較高，在加拿大Toronto為20%［15］，新西蘭23.3%［22］，日本 36.8%［24］。gyrA基因突變的發(fā)生率相對較低，在加拿大［15］和英國［16］沒有檢測到，在澳大利亞和日本分別為5%和3.6%［25-26］。更令人擔(dān)憂的是多重耐藥的MG在歐洲和西太區(qū)多個(gè)國家出現(xiàn)［20-22，25］。

我國缺乏對MG耐藥性的研究，我們對南京性病門診2011—2015年間男性尿道炎患者M(jìn)G檢測陽性的358份標(biāo)本進(jìn)行了耐藥性檢測，大環(huán)內(nèi)酯耐藥相關(guān)的23S rRNA基因突變率高達(dá)88.9%，氟喹諾酮耐藥相關(guān)的parC和gyrA基因突變率分別為89.5%和12.4%（待發(fā)表資料），表明南京地區(qū)MG耐藥嚴(yán)重，需要加強(qiáng)我國MG耐藥性的監(jiān)測和研究，了解國內(nèi)其他地區(qū)的耐藥率及分布情況，了解MG耐藥在我國是否具有普遍性或存在耐藥的高危人群以及耐藥菌株的傳播等，以便制定相應(yīng)的防治策略。

3.難治性MG感染的治療陷入困境：多重耐藥性MG感染在臨床上治療棘手，在一、二線推薦藥物治療失敗后，面臨著無替代藥物選擇的境地。有報(bào)道普那霉素治愈數(shù)例多重耐藥菌所致的MG感染［25］。澳大利亞性健康中心在114例因大環(huán)內(nèi)酯耐藥而治療失敗的MG感染者中評估了普那霉素每日2 g或4 g單用，或每日3 g聯(lián)合多西環(huán)素（每日200 mg）治療10 d的療效，治愈率無差異（均為75%），治療失敗與細(xì)菌載量高相關(guān)［27］。但普那霉素在許多國家包括我國缺乏藥品供應(yīng)。亦有報(bào)道大觀霉素2 g每日1次肌內(nèi)注射，連用7 d根治1例大環(huán)內(nèi)酯耐藥病例［28］，該患者M(jìn)G感染病程遷延達(dá)2年之久，用過包括阿奇霉素、多西環(huán)素、普那霉素、磺胺甲噁唑在內(nèi)的多種抗生素。我們在性病門診中也遇到難治性（多重耐藥）MG感染患者，有3例用大觀霉素7日療程方案成功治愈（待發(fā)表資料）。但大觀霉素治療MG感染的劑量、療程和療效尚不確定，需要進(jìn)一步研究。日本報(bào)道長療程鹽酸米諾環(huán)素（100 mg每日2次治療14 d）治愈2例西他沙星治療失敗、由多重耐藥MG感染所致的非淋菌性尿道炎男性患者［29］。

4.新藥研發(fā)滯后：治療MG感染的在研新藥均為臨床前研究，有數(shù)種藥物顯示出良好的體外抗MG活性，包括索利霉素（solithromycin，酮內(nèi)酯類抗生素）、lefamulin（二萜烯類抗生素）、zoliflodacin（新型螺嘧啶三酮類抗生素）和gepotidacin（三氮雜苊烯類抗生素）［12］。其中zoliflodacin為新型拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅱ抑制劑，與其他拓?fù)洚悩?gòu)酶抑制劑如氟喹諾酮類藥物（如莫西沙星）沒有交叉耐藥性，同時(shí)對其他性傳播病原體如淋球菌、沙眼衣原體亦有良好的抗菌活性，值得關(guān)注。但這些新藥從研發(fā)到能應(yīng)用于臨床仍有相當(dāng)漫長的路要走。

三、結(jié)語

MG感染的患病率在全球有增高趨勢，我國需要加強(qiáng)在高危人群和有臨床癥狀的患者中進(jìn)行MG感染的篩查和檢測，但面臨著缺乏有效檢測手段的困難，迫切需要開發(fā)適宜在臨床應(yīng)用的快速診斷試劑。MG感染在治療上也面臨著嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，一線藥物大環(huán)內(nèi)酯耐藥性在大多數(shù)國家達(dá)到或超過50%，二線藥物氟喹諾酮耐藥性在亞太地區(qū)達(dá)到或超過10%，雙重耐藥MG感染的報(bào)道也在增加。按照WHO對淋球菌感染提出的耐藥性閾值，即耐藥性達(dá)5%的藥物不能作為一線推薦藥物，MG耐藥的警鐘已經(jīng)敲響。我國需加強(qiáng)對MG感染患病率的調(diào)查以及MG耐藥性的監(jiān)測，開發(fā)治療MG感染的新藥，開展多中心臨床試驗(yàn)驗(yàn)證國際上MG感染推薦治療藥物在我國的有效性以及有協(xié)同抗生殖支原體作用的藥物聯(lián)合治療MG的有效性，盡快出臺我國的MG感染診療指南或共識。