蔡 暢，蔡愛露，董 嵐

(中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院超聲科，遼寧 沈陽 110004)

胰腺的胚胎發(fā)育是一個多因素調(diào)控的過程，胚胎期胰腺發(fā)育不良可導致環(huán)狀胰腺等嚴重疾病[1]。產(chǎn)前超聲檢查對早期診斷環(huán)狀胰腺、降低圍生期死亡率具有重要意義。本文主要對近年來胰腺的胚胎發(fā)育、胎兒胰腺的解剖學基礎及超聲檢查研究進展進行綜述。

1 胰腺的胚胎發(fā)育

胰腺的發(fā)生始于胚胎第4周前腸末端腹側近肝憩室的尾緣，內(nèi)胚層上皮增生，向外突出形成腹胰芽，其對側上皮增生形成背胰芽。起初有1個背胰芽和2個腹胰芽。胚胎第7周，左側腹胰芽逐漸萎縮，右側腹胰跟隨腸旋轉(zhuǎn)的趨勢，以十二指腸為中心旋轉(zhuǎn)，最終與背胰融合，腹胰形成胰頭的大部分，背胰形成胰頭的小部分和胰體、胰尾[2]。胚胎胰腺發(fā)育過程是一個多因素調(diào)控過程，主要因素包括：①內(nèi)在因子(遺傳因素)；②外在因子(胰腺發(fā)育的內(nèi)環(huán)境，如生長因子等)；③宮內(nèi)環(huán)境(胰腺發(fā)育的外環(huán)境)[3]。妊娠18周可見胰腺β細胞分泌胰島素[4]。各種先天性胰腺畸形均與胚胎期胰腺發(fā)育不良有關，如:腹胰未旋轉(zhuǎn)，與背胰異常融合包繞十二指腸將形成環(huán)狀胰腺；2個腹胰芽均未萎縮，形成腹側重復胰腺畸形；背胰萎縮或缺如，形成短胰畸形，可與胃腸道畸形并存。

2 胎兒胰腺的解剖學基礎

Desdicioglu等[5]對222個9～40孕周胎兒標本進行形態(tài)學和解剖學定位研究，所收集的標本來自人工或自然流產(chǎn)、死胎等；在對胎兒標本進行一般外部測量后，解剖其腹壁，獲得胰腺在腹腔中相對于正中面、劍突、臍的位置及胰腺的長度，胰頭、胰體的高度等形態(tài)學參數(shù)。該研究結果表明，不同孕周胎兒上述參數(shù)差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.001)，但不同性別間各參數(shù)差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。此外，Desdicioglu等[5]發(fā)現(xiàn)胰腺在整個胎兒期相對于胸腹部位置恒定，17～20孕周后胎兒胰尾位置固定，在垂直方向上不再變化，與Krakowiak-Sarnowska等[6]的研究報道相符。但Desdicioglu等[5]的研究是基于胎兒標本進行分析，不能完全反映妊娠期間胎兒胰腺的動態(tài)變化過程，具有一定局限性。

3 胎兒胰腺超聲檢查

目前有關胎兒胰腺產(chǎn)前超聲的研究較少，其中多數(shù)為個案報道[2,7-9]。吳家懷等[10]對孕中晚期102胎胎兒行胰腺超聲掃查及測量，其中90胎超聲可顯示胰腺長軸，顯示率88.24%(90/102)，超聲可顯示胎兒胰腺的最小孕周為17周。Hata等[11]研究報道，在妊娠20周后可通過超聲對胎兒胰腺進行辨認，20～23孕周胎兒胰腺的超聲顯示率為80.0%(8/10)，36～39周時超聲顯示率降為38.4%(28/73)，并提出胎兒胰腺長度(length of the fetal pancreas， FP-L)與孕周呈正相關：FP-L=-4.1+0.9×孕周(R2=0.81)；但該研究中樣本量較少，所獲結果有待大樣本量研究進一步驗證。Hill等[12]對149胎14～42孕周胎兒進行胰腺超聲檢查，發(fā)現(xiàn)胎兒胰腺的超聲顯示率為51.68%(77/149)，并提出胎兒脊柱位置和孕周是影響胎兒胰腺超聲顯示率的關鍵因素。與Hata等[11]的報道不同，Hill等[12]認為14孕周前胎兒胰腺超聲不顯影，但超聲易于顯示14～20孕周胎兒胰腺。此外，Hill等[12]還發(fā)現(xiàn)胎兒脊柱在下位時最有利于超聲顯示胰腺，其次是位于母體左側，而脊柱在上位時超聲對胎兒胰腺的顯示效果最差。2017年Kivilevitch等[13]對297名非糖尿病孕婦的胎兒胰腺進行超聲觀察，發(fā)現(xiàn)胎兒胰腺超聲顯示率為61.62%(183/297)，且胎兒胰腺周長與胎兒腹圍、體質(zhì)量、胎齡顯著相關，并提出19～36孕周正常胎兒胰腺周長的百分位數(shù)及正常參考值范圍；但該研究結果針對歐美人群的胎兒胰腺，是否適用于我國人群還有待進一步研究。

3.1胎兒胰腺超聲檢查要點 為獲得最佳的胎兒胰腺超聲顯示效果，在顯示胎兒標準腹圍切面后，可將探頭稍微向胎兒尾側傾斜以清晰顯示整個胰腺，此時胰腺的前外側為低回聲的胃泡，可提供有效的聲學對比。此外，孕婦腹壁不宜太厚，羊水量適中，胎兒脊柱位于5點至7點鐘位置，更有利于超聲觀察胎兒胰腺。胎兒胰腺超聲表現(xiàn)為一條細長的、較肝臟回聲略強、位于胃泡后方的“S型”組織，其后方為左腎、降主動脈和脊柱。胰腺分為頭、體、尾，聲像圖顯示其分別位于下腔靜脈、降主動脈和左腎前方。

3.2 環(huán)狀胰腺相關研究 在先天性胰腺畸形中，環(huán)狀胰腺導致的后果最為嚴重。環(huán)狀胰腺于1818年由Tiedemann首先在尸檢中發(fā)現(xiàn)，1862年由Ecker命名并報道，是罕見的先天性異常，近年發(fā)病率呈上升趨勢，約為3∶20 000～1∶1 000[14]。新生兒環(huán)狀胰腺多在出生后1周內(nèi)發(fā)病，主要表現(xiàn)為急性十二指腸梗阻癥狀[15]，約占新生兒腸道梗阻的1%[16]，是新生兒常見的上消化道畸形和急腹癥之一，癥狀通常較重，常與多種畸形并存，病死率高，術前不易確診[17]。早期準確診斷對手術時機及術式的選擇至關重要。環(huán)狀胰腺的發(fā)病機制尚不清楚，目前普遍接受的理論為腹胰芽末端與十二指腸異常融合，妊娠4～9周時，這種異常融合導致腹胰芽在十二指腸降段旋轉(zhuǎn)異常，形成環(huán)狀或半環(huán)狀的胰腺組織[14]。環(huán)狀胰腺可分為完全型和不完全型，二者比例為1∶3[18]。另有學者[19]認為環(huán)狀胰腺是腹側始基左葉萎縮不全所致。環(huán)狀胰腺常伴發(fā)唐氏綜合征、腸旋轉(zhuǎn)不良或心臟異常。產(chǎn)前超聲研究[14]顯示約56%的環(huán)狀胰腺的患兒出現(xiàn)十二指腸梗阻。如發(fā)現(xiàn)胎兒十二指腸梗阻，尤其是“雙泡征”，應特別注意掃查胰腺區(qū)，以排除環(huán)狀胰腺的可能。

環(huán)狀胰腺發(fā)病率低，相關報道少，主要在胎兒和新生兒期表現(xiàn)為十二指腸梗阻癥狀，成人患者罕見。2008年Dankovcik等[20]對7 897名孕婦進行篩查，僅3胎經(jīng)產(chǎn)前超聲診斷為胎兒環(huán)狀胰腺并經(jīng)出生后手術證實，此3胎環(huán)狀胰腺胎兒產(chǎn)前超聲均有“雙泡征”和胰周高回聲帶表現(xiàn)。僅有胰周高回聲帶而無十二指腸梗阻表現(xiàn)并不支持環(huán)狀胰腺的診斷，Dankovcik等[20]認為這2種征象同時存在可作為診斷環(huán)狀胰腺的重要依據(jù)。

胎兒環(huán)狀胰腺的超聲表現(xiàn)：①胃泡與十二指腸相通，呈“雙泡征”；②胰腺形態(tài)異常，十二指腸降部周圍可見強回聲胰腺組織包繞，呈“鉗夾”樣；③羊水量多。其中前兩者為環(huán)狀胰腺特征性表現(xiàn)，且多見十二指腸梗阻癥狀，并伴有其他異常(如心臟缺陷、唐氏綜合征及腸旋轉(zhuǎn)不良等)。

4 小結與展望

超聲掃查胎兒胰腺可為產(chǎn)前診斷先天性胰腺疾病、腸道梗阻、染色體異常和心臟缺陷提供依據(jù)。超聲檢查有助于診斷胎兒先天性胰腺發(fā)育不良，如環(huán)狀胰腺、重復胰腺及短胰畸形等。產(chǎn)前超聲檢查時，如發(fā)現(xiàn)胎兒十二指腸梗阻，尤其發(fā)現(xiàn)“雙泡征”，應注意對胎兒胰腺區(qū)的掃查，以排除環(huán)狀胰腺可能。國外已有針對白種人的胎兒胰腺顯示率及相應孕周標準周長的正常參考值的報道[13]，而目前國內(nèi)對孕期胎兒胰腺的篩查尚無統(tǒng)一標準，胎兒胰腺參數(shù)的超聲研究尚不全面，今后需進行大樣本研究對胎兒胰腺的超聲形態(tài)學測量加以驗證和進一步補充。