金 磊， 賈順蓮

隨著慢性腎臟病患者的增加，我國進(jìn)入終末期腎?。‥SRD）的患者也逐年增多。在目前的腎臟替代治療中腹膜透析（PD）因其具有操作簡便、血流動力學(xué)穩(wěn)定、適宜家庭透析等獨(dú)特優(yōu)勢，在我國得到了廣泛推廣和應(yīng)用。PD相關(guān)性腹膜炎（PDAP）是PD患者常見的并發(fā)癥。PDAP嚴(yán)重影響腹膜超濾和透析效能，妨礙長期PD的進(jìn)行，導(dǎo)致患者腹膜功能喪失、殘余腎功能下降、住院率增加，可造成患者PD技術(shù)失敗和住院，甚至死亡[1]，是ESRD患者退出PD的主要原因。在細(xì)菌性腹膜炎中由解沒食子酸鏈球菌巴氏亞種感染者較為少見，檢索相關(guān)報道國內(nèi)僅有一篇該菌感染導(dǎo)致的腹膜炎報道[2]，現(xiàn)將我院收住1例持續(xù)不臥床PD（CAPD）患者感染解沒食子酸鏈球菌巴氏亞種導(dǎo)致腹膜炎報道如下，并對相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)。

1 臨床資料

患者女，41 歲，于5年前因妊娠后出現(xiàn)全身浮腫明顯，在外院查尿蛋白3+，予以糖皮質(zhì)激素（具體不詳）等相關(guān)治療，半年后自行停藥，期間未再復(fù)查。9個月前出現(xiàn)惡心、嘔吐、乏力不適，來我院就診，查血肌酐 1 122.5 μmol/ L，給予PD的腎臟替代治療，初始半月行間歇性PD（IPD）治療，并逐步過渡至CAPD 4 次/d。PD穩(wěn)定，超濾約400 mL/24 h。目前患者行1.5%PD液2 000 mL×2袋、2.5% PD液2 000 mL×2袋行CAPD治療（1.5% 、2.5%葡萄糖濃度PD液均為百特公司產(chǎn)品 ），超濾量約200～400 mL/24 h，尿量600～800 mL/24 h，尿素清除指數(shù)（KT/V）示1.9，腹膜平衡試驗（PET）為高平均轉(zhuǎn)運(yùn)。患者2 d前出現(xiàn)持續(xù)性腹痛且逐漸加重，PD液渾濁，門診以“PDAP”收住院?；颊咦曰疾∫詠硎秤八卟睿蟊阏?，體重平穩(wěn)。

體格檢查：體溫37.2?℃，脈搏92次/min，血壓169/100 mmHg，神志清楚，精神差，急性痛苦面容。雙肺叩診為清音，雙肺未聞及干濕啰音。心率92次/min，律齊，心音有力。腹部平坦，PD置管出口處無紅腫，無滲出。全腹壓痛陽性，伴反跳痛，無肌緊張。肝臟未觸及，Murphy征陰性。脾臟未觸及。雙腎區(qū)無叩痛。腸鳴音無亢進(jìn)，雙下肢輕度水腫。實驗室檢查：血生化示總蛋白 65.5 g/L，白蛋白 39.7 g/ L，堿性磷酸酶 106.3 U/L，尿素21.70 mmol/L，肌酐 1 186.9 μmol/ L，尿酸298 μmol/L，葡萄糖5.56 mmol/L，鈣2.39 mmol/L，磷1.84 mmol/L，鉀4.90 mmol/L，鈉140.1 mmol/L，二氧化碳結(jié)合力28 mmol/L，超敏C-反應(yīng)蛋白0.47 mg/L，視黃醇結(jié)合蛋白138.6 mg/L，血清胱抑素C 6.61 mg/ L；血細(xì)胞分析示白細(xì)胞計數(shù) 8.73×109/L，紅細(xì)胞計數(shù) 2.38×1012/L，血紅蛋白79 g/L，紅細(xì)胞壓積22.8%，血小板計數(shù)187×109/L，中性粒細(xì)胞比率0.86，中性粒細(xì)胞計數(shù)7.5×109/L；腹水常規(guī)示細(xì)胞計數(shù)433×106/L，單核細(xì)胞0.55，多核細(xì)胞0.45，無色，微渾，無凝塊，李凡他試驗陽性，比重1.010；透析液革蘭染色示革蘭陽性球菌；2 d后透析液培養(yǎng)示解沒食子酸鏈球菌巴氏亞種。

治療經(jīng)過：患者確診PDAP后按照2010 年國際腹膜透析學(xué)會（International Society of Peritoneal Dialysis，ISPD）建議，PDAP初始經(jīng)驗抗生素的抗菌譜必須覆蓋革蘭陽性菌和革蘭陰性菌治療[3]。入院后給予更換外接短管，并于每次PD治療前透析液沖腹腔，白天常規(guī)PD治療，并據(jù)病情給予利多卡因注射液100 mg、肝素鈉注射液8 mg，夜間給予第一、三代頭孢菌素類藥物頭孢唑林1 g、頭孢他啶1 g、利多卡因注射液100 mg、肝素鈉注射液8 mg加入腹透液中夜間長留腹治療。2 d后腹痛癥狀緩解，但透析液仍渾濁，革蘭染色示革蘭陽性菌，透析液培養(yǎng)為解沒食子酸鏈球菌巴氏亞種，對環(huán)丙沙星、慶大霉素、左氧氟沙星、青霉素、替加環(huán)素、萬古霉素敏感；對克林霉素、甲氧芐啶-磺胺甲唑、紅霉素耐藥。治療停頭孢他啶，繼續(xù)給予頭孢唑林1 g及肝素鈉8 mg加入透析液中夜間長留腹腔治療，透析液清亮后僅給予頭孢唑林1 g夜間長留腹腔，總療程14 d。經(jīng)14 d抗感染治療后患者腹痛癥狀消失，透析液清亮，復(fù)查透析液腹水常規(guī)：細(xì)胞計數(shù)2×106/L，無色 ，清亮，無凝塊 ，李凡他試驗陰性 ，比重 1.010。透析液培養(yǎng)結(jié)果陰性。

2 討論

隨著PD技術(shù)的發(fā)展與普及，PDAP的發(fā)生率雖有所下降，但仍是常見的并發(fā)癥。臨床表現(xiàn)為腹痛，透析液渾濁、常規(guī)檢查示白細(xì)胞計數(shù)＞0.1×109/L，且多核細(xì)胞占50%以上，透析液培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)病原體。細(xì)菌、病毒、真菌均可導(dǎo)致PDAP發(fā)生。Von Graevenitz等1992年報道PDAP病原菌發(fā)生率從高至低依次為凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、鏈球菌、腸桿菌科細(xì)菌和不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌，真菌、分枝桿菌和厭氧菌的感染一般＜5%[4]。解沒食子酸鏈球菌（Streptococcus gallolyticus） 屬于D族鏈球菌，歸屬于牛鏈球菌。根據(jù)其細(xì)菌生化特性、DNA-DNA 相關(guān)性以及 16S rRNA 的序列，Sch-legel 等[5]建議，將解沒食子酸鏈球菌分為3個亞種，即：解沒食子酸亞種 （S.gallolyticus subsp. gallolyticus）、馬其頓亞種（S.gallolyticus subsp. macedonicus）、巴氏亞種（S.gallolyticus subsp. pasteuricus）。解沒食子酸亞種是人類腸胃中的正常菌落，2.5%～15% 健康人體內(nèi)攜帶該菌[6]。解沒食子酸鏈球菌能引起多種感染，不同的亞種可引起不同感染性疾病，包括感染性心內(nèi)膜炎、腹膜炎、尿路感染等。解沒食子酸鏈球菌巴氏亞種可感染人與動物，在最近的相關(guān)報道中人類感染主要是引起新生兒的腦膜炎和菌血癥，以及成年人的腦膜炎，已逐漸成為感染新生兒腦膜炎的主要病原體[7]。但對于解沒食子酸鏈球菌巴氏亞種感染導(dǎo)致的PDAP報道較少，分析其發(fā)生與多因素有關(guān)，涉及患者機(jī)體抵抗力、PD相關(guān)操作及相關(guān)的誘發(fā)因素。ESRD患者抵抗力差，在體液因素方面，IgG和C3是透析液中主要的調(diào)理素，IgG主要調(diào)理吞噬革蘭陽性細(xì)菌，而C3主要調(diào)理革蘭陰性細(xì)菌，透析液中正常的調(diào)理作用需要較高濃度的IgG和低濃度的C3，頻繁交換透析液改變腹腔的生理環(huán)境，不僅沖淡正常腹腔液中的調(diào)理素IgG、C3、纖維連接蛋白至少50～100倍，同時損傷腹膜吞噬細(xì)胞和多核粒細(xì)胞功能[8]。在細(xì)胞調(diào)節(jié)方面，腹腔中的白細(xì)胞是防御外來微生物的主要角色，巨噬細(xì)胞是第一道防線，隨著透析時間的延長，巨噬細(xì)胞逐漸下降，一年后穩(wěn)定。部分CAPD患者腹腔巨噬細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能缺陷，因而對外來微生物易感，腹膜炎發(fā)生率升高[8]。解沒食子酸鏈球菌巴氏亞種是人類腸胃中的正常菌群，是人體機(jī)會致病菌，在ESRD行CAPD治療的患者中，當(dāng)?shù)挚沽ο陆?，并伴發(fā)便秘、低鉀血癥等誘因時，出現(xiàn)腸道菌群移植，誘發(fā)腸源性解沒食子酸鏈球菌巴氏亞種PDAP。另一方面，解沒食子酸鏈球菌是一種人獸共患的細(xì)菌傳染性疫病，已報道的感染動物有鴿子、火雞、鵝、鴨等[9]，如果接觸上述感染的動物，操作前未嚴(yán)格按照規(guī)程洗手及操作，有可能引發(fā)感染，并且解沒食子酸鏈球菌巴氏亞種常與有潛在致病力的細(xì)菌共存，如無乳鏈球菌、腸球菌等。對解沒食子酸鏈球菌獲得性致病力研究發(fā)現(xiàn)，解沒食子酸鏈球菌有基因島（ GI） ，該結(jié)構(gòu)可通過水平基因傳遞從其他鏈球菌那里得到一些耐藥基因或者毒力基因[10]。因此，對于PDAP的初始治療采用2010年的ISPD指南選用覆蓋革蘭陽性菌及革蘭陰性菌抗生素，建議使用廣譜強(qiáng)效的抗生素，其中經(jīng)典處方是頭孢唑林與頭孢他啶的聯(lián)合配伍。并同時強(qiáng)調(diào)透析的個體化原則，根據(jù)致病菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果合理選擇抗生素。本例患者行透析液培養(yǎng)為解沒食子酸鏈球菌巴氏亞種，對環(huán)丙沙星、慶大霉素、左氧氟沙星、青霉素、替加環(huán)素、萬古霉素敏感。治療停頭孢他啶，繼續(xù)給予頭孢唑林夜間長留腹。根據(jù)透析液培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素治療基于三個方面：①解沒食子酸鏈球菌巴氏亞種屬于D 族鏈球菌，屬于革蘭陽性球菌，頭孢他啶主要作用于革蘭陰性桿菌，故而治療停用頭孢他啶；②透析液培養(yǎng)示對青霉素敏感，后續(xù)治療未使用青霉素加入透析液與其加入葡萄糖穩(wěn)定性有關(guān)，青霉素在中性溶液中較為穩(wěn)定，酸性或堿性溶液均可使之加速分解，頭孢唑林在葡萄糖透析液中理化性能穩(wěn)定，并且抗革蘭陽性菌作用強(qiáng)；③強(qiáng)調(diào)依據(jù)培養(yǎng)結(jié)果制定“個體化”的治療。鑒于目前細(xì)菌耐藥形勢的嚴(yán)峻性，建議臨床醫(yī)師根據(jù)藥敏結(jié)果合理選擇抗生素，以控制感染并減少耐藥性發(fā)生。

綜上所述，為減少PDAP的發(fā)生，在控制感染措施中預(yù)防尤為重要。預(yù)防要從多環(huán)節(jié)著手，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)健康宣教，避免PD患者接觸可能引起感染的動物；加強(qiáng)操作培訓(xùn)及再培訓(xùn)工作，規(guī)范患者操作；改善患者營養(yǎng)狀況，提高PD充分性，增強(qiáng)患者抵抗力；加強(qiáng)患者衛(wèi)生意識，避免可能導(dǎo)致PDAP的誘因，如腹瀉、便秘等，如出現(xiàn)上述誘因給予積極治療。通過多環(huán)節(jié)預(yù)防，減少PDAP的發(fā)生，改善CAPD患者預(yù)后，提高生活質(zhì)量。

[1]JAIN A K，BLAKE P，CORDY P，et al. Global trends in rates of peritoneal dialysis[J]. J Am Soc Nephrol，2012，23（3）：533-544.

[2]梁仟，童新燈，王銀君，等. 解沒食子酸鏈球菌巴氏亞種腹膜炎 1 例 [J]. 廣東醫(yī)學(xué)， 2016 ，37（7）：961-961.

[3]LI PK，SZETO CC，PIRAINO B，et al. Peritoneal dialysisrelated infections recommendations：2010 update [J]. Perit Dial Int，2010，3 0 （4）：393-423.

[4]趙珉，戴宏，沈繼錄，等. 132例腹膜透析相關(guān)性腹膜炎病原菌及其耐藥性分析[J]. 中國感染與化療雜志，2015，15 （3）：236-243.

[5]SCH-LEGEL L，GRIMONT F，AGERON E，et al.Reappraisal of the tax-onomy of t-he Streptococcus bovis /Streptococcus equinus complex and related species： description of Streptococcus gallolyticus subsp. gallolyticus subsp. nov. ，S.gallolyticus subsp. macedonicus subsp. nov. ，and S. gallolyticus subsp. pasteurianus subsp. nov. [J]. Int J Syst Evol Microbiol，2003，53（ Pt 3） ： 631-645.

[6]朱聰智， 黃潔， 賈小強(qiáng). 解沒食子酸鏈球菌感染研究進(jìn)展[J].中國臨床研究， 2016， 29（5）：713-715.

[7]KLATTE JM，CLARRIDGE JE 3RD，BRATCHER D，et al. A longitudinal case series description of meningitis due to Stretococcus gallolyticus subsp. pasteurianus in infants[J]. J Clin Microbiol ，2012，50（1）：56-57.

[8]劉伏友，彭佑銘，成梅初，等. 腹膜透析腹膜炎及處理[M].2版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：257-265.

[9]李德榮，保明偉，陳 勇，等. 野生亞洲象解沒食子酸鏈球菌巴氏亞種和解沒食子酸鏈球菌的分離[J]. 中國獸醫(yī)學(xué)報，2016，36（11）：1887-1890.

[10]JANS C，MEILE L，LACROIX C，et al. Genomics，evolution，and molecular epidemiology of the Streptococcus bovis / Streptococcus equinus complex （ SBSEC）[J]. Infect Genet Evol，2015，33 ： 419-436.