李明 常建民

100730北京醫(yī)院 國家老年醫(yī)學(xué)中心皮膚科

白癜風(fēng)的自然病程分為進(jìn)展期和穩(wěn)定期，不同分期的治療方法亦不同［1］。隨著對療效評價要求的提高，臨床上迫切需要可靠的評分方法對患者皮損的嚴(yán)重程度、治療效果進(jìn)行客觀評價。目前常用的評估方法分為半客觀評分和客觀評分，半客觀評分包括醫(yī)生評估和患者自我評價。醫(yī)生評估包括白癜風(fēng)面積評分指數(shù)（vitiligo area scoring index，VASI）、白癜風(fēng)歐洲工作組評分（Vitiligo European Task Force Score assessment，VETFa）和白癜風(fēng)范圍評分（vitiligo extent score，VES）；患者自我評價包括，自我評價白癜風(fēng)面積評分指數(shù)（self assessed vitiligo area scoring index，SA?VASI）和自我評價白癜風(fēng)范圍評分（self assessment vitiligo extent score，SA?VES）。本文概述這5種評估方法的內(nèi)容和特點。

一、醫(yī)生評估法

1.VASI：由Hamzavi等［2］借鑒銀屑病PASI評分于2004年提出。將體表分為5個區(qū)域計算色素脫失面積：雙手、雙上肢（不包括手）、軀干、雙下肢（不包括足）和雙足，其中，腋部計入上肢，腹股溝、臀部計入下肢。面、頸部不計入最終評分，可另行評估。色素脫失面積可通過手掌法來估計，一手掌單位（包括手掌和所有手指的掌面）按體表面積的1%計算。

色素脫失程度分7級，依次為0（無色素脫失）、10%（僅有少量點狀色素脫失）、25%（色素脫失面積小于未脫失面積）、50%（色素脫失面積等于未脫失面積）、75%（色素脫失面積大于未脫失面積）、90%（殘存少量色素斑）及100%（色素完全脫失）。VASI總分為全身各區(qū)域皮損手掌單元數(shù)×該單位色素脫失程度的總和，分?jǐn)?shù)范圍0～100。

VASI評分適用于非節(jié)段型白癜風(fēng)患者，有經(jīng)驗的醫(yī)生完成評估僅需2～3 min［3］。作為一種有效的評分方法，VASI與醫(yī)師總體評分（physician′s global assessment）高度相關(guān)（P＜ 0.001），與患者總體評分（patient′s global assessment）有較好的相關(guān)性（P=0.05）［2］。該評分指數(shù)能較全面地反映病情嚴(yán)重程度及變化，分值越大表明皮損的面積和活動性越大。然而，由于面頸部皮損未納入最終分?jǐn)?shù)，因此VASI評分不適用于面頸部受累嚴(yán)重的患者。

2.VETFa：由Taieb等［4］于2007年提出。采取體表面積九分法計算色素脫失面積。體表分為4個區(qū)域，頭頸部（0～9%）、軀干部（0～36%）、上肢（含手）（0～18%）、下肢（含足）（0～36%）；手、足在評估色素脫失程度和皮損擴(kuò)展情況時予以單獨評估，為第5個區(qū)域。如患者＜5歲，頭頸部占18%，下肢占27%，余部位面積不變。

色素脫失程度分4期：選取每個區(qū)域最大的斑片，在Wood燈下評估，分5期，0期為色素正常；1期為不完全色素脫失，伴或不伴極少量白發(fā)；2期為完全色素脫失，伴或不伴極少量白發(fā)；3期為毛發(fā)變白＜30%；4期為完全白發(fā)。總分0～20分。

皮損擴(kuò)展情況：自然光下檢查每個區(qū)域最大斑片的邊緣，后Wood燈復(fù)檢，分3類，0分為兩者皮損邊緣相似；+1分為Wood燈下皮損邊緣大于自然光下皮損邊緣；-1分為Wood燈下皮損邊緣小于自然光下皮損邊緣。總分-5～+5分。

VETFa評分適用于非節(jié)段型白癜風(fēng)患者，有經(jīng)驗的醫(yī)生完成評估需5 min。該評分采取九分法評估皮損面積，更適合皮損面積大的患者；在色素脫失方面，因皮損復(fù)色有賴于毛囊中殘存黑素細(xì)胞的數(shù)量，因此納入對毛發(fā)情況的評估能更好地判斷疾病嚴(yán)重程度。另外，該評分較VASI增加了對皮損擴(kuò)展的評估，有助于判斷疾病進(jìn)展及預(yù)后。由于VETFa需選取各區(qū)域最大皮損在自然光及Wood燈下檢查，步驟較多，耗時偏長，且需要器材輔助檢查，造成了VEFTa在色素脫失程度和皮損擴(kuò)展情況方面的評分者可信度偏低［4?5］。

3.VES：由van Geel等［3］于2016年提出。將體表分19個區(qū)域，分別為面部（上、下）、胸部、腹部、會陰部、背部（上、下）、臀部、腋窩（左、右）、上肢伸側(cè)（左、右）、上肢屈側(cè)（左、右）、手背（左、右）、下肢伸側(cè)、下肢屈側(cè)、足背。皮損面積分7個等級，0～6級，分別代表的色素脫失面積百分比為0、1%、5%、10%、25%、50%、75%。通過患者皮損和模擬圖片的對比，醫(yī)生挑選出能代表患者皮損的模擬圖片，判定該區(qū)域皮損面積等級，再利用軟件得到最終的VES分?jǐn)?shù)，即全身色素脫失面積。

VES評分適用于非節(jié)段型白癜風(fēng)的成人患者，由于兒童與成人不同部位的體表面積存在差異，該評分暫不適用兒童。該評分平均用時1.39 min，對不同知識背景的患者無顯著差異。在試驗中，VES顯示出很好的評分者可信度［組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（intraclass correlation coefficient ICC）=0.924］，表明其良好的有效性。由于未評估色素脫失程度，VES對于評估療效可能缺乏良好的敏感性［3］。

二、患者自我評價的方法

1.SA?VASI：由Komen等［6］根據(jù)VASI評分于2015年提出。采取手掌法評估色素脫失面積，體表分為7個區(qū)域：頭頸部、雙手、雙上肢（除雙手）、軀干、會陰部位、雙下肢（除雙足）、雙足；其中腋窩劃歸上肢，腹股溝和臀部劃歸下肢。

色素脫失程度：對照不同程度色素脫失圖片，判定皮損的色素脫失程度，分7級，同VASI評分，0、10%、25%、50%、75%、90%、100%?？偡譃槿砀鲄^(qū)域皮損手掌單元數(shù)×該單位色素脫失程度的總和，分?jǐn)?shù)范圍0～100。

SA?VASI評分適用于非節(jié)段型白癜風(fēng)患者。83%患者可在10 min內(nèi)完成；47%患者表示完成評估容易，僅8%患者認(rèn)為完成評估困難。此外，SA?VASI評分與VASI評分高度相關(guān)（ICC=0.97），在重復(fù)試驗中具有良好的可靠性（ICC=0.75）。但在評估前，患者需明確如何判定皮損面積和色素脫失程度。

2.SA?VES：由van Geel等［7］根據(jù)VES評分簡化而來。在SA?VES評分中，體表區(qū)域被縮減至12個，分別為面頸部、胸腹部、背部、會陰部、臀部、腋窩、上肢伸側(cè)、上肢屈側(cè)、手背、下肢伸側(cè)、下肢屈側(cè)、足背部。評分方法同VES評分，患者挑選出能代表皮損的模擬圖片，判定皮損面積等級，利用軟件計算全身色素脫失面積。

SA?VES評分適用于＞6歲的非節(jié)段型白癜風(fēng)患者。73%患者用時＜5 min，24%患者用時5～10 min；71%患者表示完成評估容易，29%患者認(rèn)為完成評估一般。在有效性方面，SA?VES評分與VES評分高度相關(guān)（ICC=0.986）；在重復(fù)試驗中，SA?VES可靠性較好（ICC=0.948）。由于體表區(qū)域個數(shù)被縮減，對皮損廣泛的患者，皮損面積可能會產(chǎn)生一定的偏差。

三、結(jié)論

對于3種醫(yī)生評估方法，從內(nèi)容上看，VASI的評估內(nèi)容較全面，但對皮損面積大的患者，手掌法易造成較大偏差，有研究認(rèn)為，手掌面積占體表面積的比率為0.7%～1%［8?9］。VEFTa的評估內(nèi)容較VASI更完整，能較好地判斷病情嚴(yán)重程度、進(jìn)展和預(yù)后，但也有耗時偏長的缺點；由于該評分采取九分法評估皮損面積，限制了其在皮損面積較小患者中的應(yīng)用。VES側(cè)重皮損面積，僅有患者照片也能進(jìn)行準(zhǔn)確評估，給醫(yī)生患者帶來便利，但忽視了色素脫失程度對病情的影響。從操作上看，VASI和VEFTa需專業(yè)醫(yī)師評估，使用前需進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，而普通醫(yī)師也可使用VES，完成時間長短依次為VEFTa＞VASI＞VES。在評估皮損面積方面，3種評分均有良好的有效性和可靠性，均適用于臨床研究。但對于VASI和VEFTa，其評分者可信度的最小可探測變化（smallest dectable change）較VES偏大［10］，偏大的最小可探測變化意味著皮損面積的微小變化無法及時被評分?jǐn)?shù)值所反映，不利于分?jǐn)?shù)的解釋。當(dāng)然，這可能與納入研究的患者數(shù)量偏少、患者間皮損面積跨度較大相關(guān)［11］。臨床上，3種評分方法均僅適用于非節(jié)段型白癜風(fēng)患者，對皮損面積較小的節(jié)段型白癜風(fēng)患者，利用圖像分析軟件評估皮損面積及色素脫失程度是一個不錯選擇，如Image Pro Plus、AutoCad、Photoshop，但存在著較高的設(shè)備和人員要求及較長的評估時間等缺點［12?13］。

對于患者自我評價法，SA?VASI和SA?VES均有良好的有效性和可靠性。SA?VASI內(nèi)容全面，但使用前需對患者進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，評估耗時偏長；SA?VES操作簡單，便于患者自我監(jiān)測病情變化，積極地參與疾病治療，還可用于流行病學(xué)調(diào)查［7］。

白癜風(fēng)作為一種最常見的色素脫失性疾病，診斷相對容易，治療方法較多。由于缺乏統(tǒng)一的評估方法，對于不同治療方法進(jìn)行回顧分析和對比相對困難。白癜風(fēng)的臨床評分方法各有優(yōu)缺點，因此，根據(jù)患者年齡、皮損面積等選擇合適的評估方法，才能更恰當(dāng)?shù)嘏袛嗖∏楹椭笇?dǎo)治療。

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