湖北省應(yīng)城市中醫(yī)醫(yī)院(應(yīng)城 ，432400)

彭慕斌

真武湯出自《傷寒論》，由附子、白術(shù)、茯苓、白芍、生姜5味藥物組成，具有溫陽(yáng)利水之功，多用于肢體浮腫，四肢沉重疼痛，腹痛下利，惡寒不渴，小便不利，或心悸、眩暈，舌淡苔白滑，脈沉或濡等陽(yáng)虛水泛證。近年來(lái)，筆者根據(jù)“異病同治”理論，抓住陽(yáng)虛這一基本病機(jī)，將真武湯用于陽(yáng)虛汗癥、督脈冷病、“甲減”水腫等內(nèi)科雜病，收到滿意療效，現(xiàn)介紹如下。

陽(yáng)虛汗證

王某，男，65歲，退休干部。2014年2月25日初診。有慢性支氣管炎病史多年，反復(fù)咳嗽、咳痰，形體偏胖。近4年來(lái)，自汗明顯，活動(dòng)后加重，伴怕冷，易疲勞，大便稀溏，舌淡、苔白，脈細(xì)。曾服桂枝加黃芪湯、玉屏風(fēng)散不效，改服金匱腎氣丸3月余，癥狀改善也不明顯。參合脈癥，考慮為陽(yáng)虛汗證，給予真武湯加味。處方：制附片12g(先煎)，白術(shù)12g，白芍15g，茯苓20g，生姜10g，生龍骨30g，生牡蠣30g。藥服5劑，汗出減少，余癥減輕。再服15劑，出汗明顯減少，怕冷減輕，大便成形。繼以金匱腎氣丸善后，病情穩(wěn)定，感冒咳嗽發(fā)作頻率明顯減少。

按：患者咳嗽日久，肺氣受損，肌表疏松，表虛不固，反復(fù)感受風(fēng)邪，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)衛(wèi)不和，衛(wèi)外失司而自汗。自汗日久，陰液受損，陰損及陽(yáng)，表現(xiàn)出較氣虛更進(jìn)一層的陽(yáng)虛癥候群。桂枝加黃芪湯益氣固表，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，玉屏風(fēng)散補(bǔ)肺益氣固表，兩方以肺氣不足，表虛失固之證為宜，對(duì)于陽(yáng)虛癥狀突出之汗癥顯然力度不夠。金匱腎氣丸似屬對(duì)癥，但“丸者緩也”，如同杯水車薪。慢性咳嗽，遷延未愈，腎元虧虛，陰損及陽(yáng)，脾腎陽(yáng)虛，當(dāng)溫陽(yáng)益氣，固表斂汗。真武湯是經(jīng)典的溫陽(yáng)利水方，《黃煌經(jīng)方使用手冊(cè)》在真武湯適用人群中有“頭暈、心悸、乏力、多汗；脈沉細(xì)、舌胖大、苔滑”等描述，受此啟發(fā)，筆者將真武湯用于陽(yáng)虛汗癥的治療，果獲奇效，從而深信“經(jīng)方惠民”。

督脈冷痛

周某某，女，61歲，退休工人。2015年8月31日初診。脊背正中冷痛多年，尤以大椎穴處明顯，癥狀加重6月，夜間需用熱水袋敷之方可入眠，伴面色黃晦，精神疲憊，偶有胸悶不適。乳腺癌根治術(shù)后6年，化療2療程。平素怕冷，手足不溫。舌質(zhì)淡胖、有齒痕，苔白，脈沉細(xì)?？紤]為督脈陽(yáng)虛，予真武湯合黃芪桂枝五物湯加味。處方：制附片12g，桂枝10g，白術(shù)12g，茯苓20g，白芍15g，黃芪20g，當(dāng)歸12g，仙靈脾12g，鹿角霜30g，生姜10g，大棗15g。服藥7劑，癥狀稍減，宗上方再進(jìn)7劑，附片用量加至15g。三診，脊背部發(fā)冷減半，不用熱敷已能安臥，神疲、怕冷亦減輕。后用上增減，服藥?kù)柟?月，諸癥消失。

按：督脈行于脊柱內(nèi)部正中，上至頭面，諸陽(yáng)經(jīng)均與之交會(huì)，能調(diào)節(jié)全身陽(yáng)經(jīng)經(jīng)氣，有“陽(yáng)脈之?！敝Q?；颊咚伢w陽(yáng)氣虛弱，腎陽(yáng)不足，督脈陽(yáng)氣也虛，陰寒內(nèi)盛，陽(yáng)氣不能外達(dá)，故脊背發(fā)涼，神疲，面暗；寒性凝滯，氣血運(yùn)行不暢，不通則痛。真武湯本為陽(yáng)虛水泛而設(shè)，能溫陽(yáng)利水；黃芪桂枝五物湯本為“血痹”專方，可溫經(jīng)通痹，可加強(qiáng)真武湯溫陽(yáng)之功。經(jīng)方與時(shí)方配合，功專力宏，加上調(diào)補(bǔ)督脈之陽(yáng)氣不足的鹿角霜，通督脈之氣[1]，達(dá)到陽(yáng)氣升、寒氣散、血脈暢、督脈通的療效。

“甲減”水腫

萬(wàn)某，女，47歲，建筑工人。2013年10月23日初診?；技谞钕贆C(jī)能減退癥17年，經(jīng)內(nèi)分泌?？普?guī)系統(tǒng)治療，病情一直穩(wěn)定。近1年來(lái)，面部及周身浮腫，晨起尤為明顯，復(fù)查甲狀腺免疫三項(xiàng)各項(xiàng)指標(biāo)大致正常，內(nèi)科從心、腎、肝體檢亦無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，左旋甲狀腺素片加量后癥狀也不見(jiàn)緩解。曾試用民間食療方(財(cái)魚(yú)燉芒硝、薏苡仁煮粥)等均無(wú)進(jìn)展，遂邀中醫(yī)科會(huì)診?？滔拢好娓∩砟[，雙下肢尤重，動(dòng)作遲緩，面色不華，語(yǔ)聲低微，四肢發(fā)涼，腹?jié)M便溏，舌淡、苔白膩，脈沉弱?？紤]為脾陽(yáng)不振，運(yùn)化無(wú)權(quán)之陰水，予實(shí)脾飲加減。處方：干姜10g，附片10g，白術(shù)12g，茯苓20g，車前子20g，木瓜12g，厚樸10g，大腹皮15g，炙甘草6g，大棗12g，生姜10g。服藥4周，浮腫改善不明顯，僅大便成形。再審脈癥，因羈病日久，久病必虛，腎陽(yáng)衰微，脾腎陽(yáng)虛，寒水內(nèi)停，實(shí)脾飲雖屬對(duì)癥，以偏重于治脾，溫腎扶陽(yáng)力度顯然不夠，遂改用真武湯加味內(nèi)服。處方：附子15g，肉桂8g，白芍12g，白術(shù)15g，茯苓30g，干姜10g，薏苡仁30g，車前子20g，仙靈脾15g，補(bǔ)骨脂12g，菟絲子15g，澤蘭葉20g。連續(xù)服藥14劑，浮腫稍減，腹?jié)M、便溏進(jìn)一步改善。效不更方，繼續(xù)以真武湯為基礎(chǔ)加減為方，先后服用60余劑，浮腫完全消失，余癥均退，左旋甲狀腺素片繼續(xù)服用維持量，每日50μg，劑量未作增減。

按：甲狀腺機(jī)能減退癥臨床多見(jiàn)，本案為頑固性水腫，雖與“甲減”有關(guān)，但從體質(zhì)學(xué)角度來(lái)說(shuō)，主要為脾陽(yáng)不足，日久腎陽(yáng)受損，脾腎哀微，氣化不行，水濕內(nèi)停所致。實(shí)脾飲溫陽(yáng)健脾利水，然而其治脾有余，溫腎不足，故服藥后癥狀改善不明顯。真武湯溫腎健脾，化氣行水，功專力宏。肉桂、仙靈脾、補(bǔ)骨脂、菟絲子加強(qiáng)溫陽(yáng)補(bǔ)腎之功，薏苡仁、車前子增強(qiáng)健脾利水之能。方中澤蘭葉一味，苦辛，微溫，入肝、脾二經(jīng)，用量重達(dá)20g，通九竅而利小便，有“血行水行”之妙。諸藥合用，共奏溫陽(yáng)補(bǔ)腎，健脾利水之效。全方脾腎雙補(bǔ)，標(biāo)本兼治，從而達(dá)到腫消癥減之目的。

體 會(huì)

《傷寒論》關(guān)于真武湯的條文有兩條，一是“太陽(yáng)病，發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動(dòng)，振振欲擗地者，真武湯主之”；二是“少陰病，……腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣，真武湯主之”。真武湯為古代水氣病用方，系經(jīng)典的溫陽(yáng)利水方，方中以大辛大熱之附子為君，壯腎陽(yáng)，補(bǔ)命火，使水有所主；白術(shù)苦溫，燥濕健脾，使水有所制，且術(shù)附同用，溫煦經(jīng)脈以除寒濕；茯苓淡滲利水，佐白術(shù)健脾；生姜辛散水邪并可利水；芍藥活血脈，利小便，又可斂陰和營(yíng)，制姜、附剛燥之性，使之溫散而不傷陰[2]。諸藥相配，溫中有散，利中有化，脾腎雙補(bǔ)，陰水得制[3]。適用于精神萎靡，畏寒肢冷，浮腫，脈沉細(xì)無(wú)力為特征的疾病?，F(xiàn)代藥理研究表明，真武湯具有強(qiáng)心，興奮下丘腦-垂體-腎上腺軸，改善腎功能等作用[4]，能增強(qiáng)人體新陳代謝，促進(jìn)水液排泄。

真武湯不僅治療陽(yáng)虛水泛證方簡(jiǎn)效捷，對(duì)于脾腎陽(yáng)虛之內(nèi)科雜病亦每獲良效，充分彰顯出千年古方的神奇魅力。例1陽(yáng)虛汗證案，本為常見(jiàn)之脾腎陽(yáng)虛證，先后三診，遍用汗證名方不效，四診運(yùn)用真武湯覆杯而愈；例2督脈冷痛案，也為明顯腎陽(yáng)虧虛，真武湯合黃芪桂枝五物湯相得益彰，腎陽(yáng)充足，督脈得以溫煦，冷痛消除；例3“甲減”水腫案，仍為脾腎陽(yáng)氣衰微，改用功專力宏之真武湯加味，亦起沉疴。

隨社會(huì)飛速發(fā)展，環(huán)境、氣候、生活方式等因素導(dǎo)致疾病譜悄然發(fā)生著改變，很多古人未言、古書(shū)未載的現(xiàn)代病日漸成為當(dāng)今臨床常見(jiàn)病。然而，中醫(yī)“證同則治亦同，證異則治亦異”的治療法則是永恒不變的，象真武湯這樣的經(jīng)方大有可為，古方新用前景廣闊。