易娟娟 徐建東 李自冶 姜曉煒

[摘要] 目的 探討全程信息化靜脈藥物調(diào)配中心（PIVAS）運(yùn)行初期出現(xiàn)的差錯(cuò)情況，加強(qiáng)管理保障靜脈輸液安全性。 方法 分析上海市虹口區(qū)江灣醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）PIVAS 2016年4月～2017年3月運(yùn)行初期的差錯(cuò)共計(jì)511例，匯總分類、找尋原因、提出改進(jìn)措施，分兩階段檢查改進(jìn)成效。 結(jié)果 我院PIVAS差錯(cuò)主要表現(xiàn)為審方、排藥及配置問題；針對(duì)不同環(huán)節(jié)差錯(cuò)實(shí)施改進(jìn)措施后，第二階段（2016.10～2017.3）較第一階段（2016.4～2016.9）總差錯(cuò)率環(huán)比降低37.28%，不合理醫(yī)囑率穩(wěn)步下降。 結(jié)論 優(yōu)化PIVAS信息系統(tǒng)、構(gòu)建自主審方平臺(tái)、加強(qiáng)人員與制度規(guī)范管理等措施。減少差錯(cuò)發(fā)生，保障臨床用藥的安全性、合理性、有效性。

[關(guān)鍵詞] 靜脈藥物調(diào)配中心信息化；差錯(cuò)分析；改進(jìn)成效；輸液安全；臨床藥學(xué)服務(wù)

[中圖分類號(hào)] R472 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）10（a）-0146-04

Error optimization and effectivenes analysis in initial period of informationalized PIVAS

YI Juanjuan XU Jiandong LI Ziye JIANG Xiaowei

Department of Pharmacy， Jiangwan Hospital in Hongkou District， Shanghai 200434， China

[Abstract] Objective To explore the errors in initial period of informationalized pharmacy intravenous admixture services （PIVAS） for reinforcing the security of vein transfusion. Methods From April 2016 to March 2017， a total of 511 cases of errors in initial period of informationalized PIVAS in Jiangwan Hospital in Hongkou District （“our hosipital” for short） were analyzed， meanwhile the types of errors， causes， preventive measures were summarized， and the effects were evaluated by two stages. Results The PIVAS errors were mainly occurred in prescription check， drug dispensing， drug admixture. Considering the errors in each step， improvement measures had been implemented. In the second stage （2016.10-2017.3）， the overall error rate decreased by 37.28% compared with that in the first stage （2016.4-2016.9）， and the rate of irrational prescription reduced gradually. Conclusion By optimizing information system， developing independent platform of prescription evaluation， strengthening personnel management and system standordized mauagement can reduce the occur of error， and insure the security， rationality， effectiveness of clinical drug use.

[Key words] Pharmacy intravenous admixture services； Informatization； Error analysis； Improve performance； Infusion safety； Clinical pharmacy service

當(dāng)前，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革不斷深入，醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)工作面臨新的任務(wù)和挑戰(zhàn)。關(guān)于加強(qiáng)藥事管理轉(zhuǎn)變藥學(xué)服務(wù)模式的通知[國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)（2017）26號(hào)]強(qiáng)調(diào)推進(jìn)藥學(xué)服務(wù)從“以藥品為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙圆∪藶橹行摹?；?chuàng)新藥事管理方式，推行信息化管理，鼓勵(lì)開展靜脈用藥集中調(diào)配，加強(qiáng)規(guī)范管理，保證用藥安全[1]。靜脈藥物調(diào)配中心（pharmacy intravenous admixture services，PIVAS）是進(jìn)行全靜脈營(yíng)養(yǎng)液、細(xì)胞毒藥物和抗生素等藥物配制且為臨床藥療提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的中心[2]。靜脈用藥直接關(guān)系患者用藥的安全性和有效性[3]，因此差錯(cuò)處理在PIVAS工作中必不可少[4]。上海市虹口區(qū)江灣醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）于2016年4月正式啟用PIVAS，是上海市虹口區(qū)首家實(shí)現(xiàn)從醫(yī)囑下達(dá)、前置審方至病區(qū)用藥的全程信息化管理PIVAS；截至2017年3月共調(diào)配成品輸液139 676組，為病區(qū)提供長(zhǎng)期醫(yī)囑的配制工作。由于信息化系統(tǒng)調(diào)試、藥品種類繁多、輸液調(diào)配量大、環(huán)節(jié)較多[5]，常常導(dǎo)致不同環(huán)節(jié)差錯(cuò)造成藥品損失及臨床用藥安全隱患。運(yùn)行初期的問題體現(xiàn)較為集中，警示及借鑒意義尤甚。有效的差錯(cuò)應(yīng)對(duì)與防范是提高PIVAS管理質(zhì)量、患者用藥安全性的重要內(nèi)容[6]。

1 一般資料

1.1 資料來(lái)源

收集我院2016年4月～2017年3月PIVAS運(yùn)行期間出現(xiàn)的差錯(cuò)案例數(shù)據(jù)，由PIVAS班次人員記錄共計(jì)511例。

1.2 內(nèi)容

2016年4月～2017年3月總醫(yī)囑量為139 676條，出現(xiàn)差錯(cuò)的數(shù)量共計(jì)511例，占總醫(yī)囑量的3.658‰。其中審方環(huán)節(jié)差錯(cuò)占2.764‰，排藥環(huán)節(jié)差錯(cuò)占0.394‰，配置環(huán)節(jié)差錯(cuò)占0.286‰。

2 方法與結(jié)果

目前PIVAS主要工作模塊包括審方、排藥、藥品配置、裝包與外送四大環(huán)節(jié)，隨著環(huán)節(jié)的逐步推進(jìn)差錯(cuò)的安全隱患也逐級(jí)擴(kuò)大，影響愈加惡劣。根據(jù)不同環(huán)節(jié)對(duì)差錯(cuò)情況進(jìn)行分類、歸納總結(jié)，找尋原因，采取相應(yīng)降低差錯(cuò)的辦法。

2.1 存在問題

2.1.1 審方環(huán)節(jié)差錯(cuò) 審方環(huán)節(jié)是PIVAS工作開展的第一步，作為控制差錯(cuò)發(fā)生的源頭十分重要。它包括醫(yī)師醫(yī)囑開具、藥師審查干預(yù)、批次決策過程，差錯(cuò)主要體現(xiàn)在：①不合理醫(yī)囑，如適應(yīng)證不適宜、用法用量不適宜、配伍禁忌等。②審查問題：審方藥師的藥物知識(shí)儲(chǔ)備存在盲區(qū)，經(jīng)驗(yàn)不足，不能及時(shí)將不合理醫(yī)囑篩選出來(lái)；另外藥品種類繁多，用法各異，工作量大逐一審核困難。③批次決策，批次錯(cuò)漏導(dǎo)致臨床輸液時(shí)效難以保證。見表2。

2.1.2 排藥環(huán)節(jié)差錯(cuò) 擺藥過程中差錯(cuò)較多的是標(biāo)簽貼錯(cuò)，常見為溶媒同體積不同品種之間貼錯(cuò)、同種不同體積貼錯(cuò)等，如5%葡萄糖100 mL貼成0.9%氯化鈉100 mL。另外，藥品外觀較為相似或一品多規(guī)引起辨識(shí)差錯(cuò)，如丹紅注射液錯(cuò)排為相似的生脈注射液；憑印象核對(duì)不仔細(xì)，擺藥時(shí)藥品多擺或少擺；還存在未復(fù)核藥組進(jìn)艙的情況。

2.1.3 藥品配置環(huán)節(jié)差錯(cuò) 排藥完成后藥品入艙由護(hù)師進(jìn)行配制，存在操作不熟練、一味追求配藥速度、自行改變操作流程、操作臺(tái)擺放混亂等問題。艙內(nèi)常見差錯(cuò)：①未配，如無(wú)色透明藥組未加藥沖配；②漏配，如果糖注射液250 mL+脂溶性維生素Ⅱ 1支+氯化鉀注射液7.5 mL藥組中未加入脂溶性維生素Ⅱ；③錯(cuò)配，未看清標(biāo)簽、不同藥品未及時(shí)更換注射器、經(jīng)驗(yàn)不足等，如注射用奧美拉唑鈉未用專用溶媒稀釋；④臨床突發(fā)停藥致使藥品被沖配浪費(fèi)；⑤成品漏液，玻璃碎渣未及時(shí)清除導(dǎo)致劃破等。

2.1.4 裝包與外送環(huán)節(jié)差錯(cuò) 輸液成品破損漏液，可能因運(yùn)送的輸液量過大相互擠壓、運(yùn)輸器皿不恰當(dāng)、工勤人員操作不當(dāng)引起；送錯(cuò)病區(qū)，輸液分揀時(shí)分錯(cuò)病區(qū)；病區(qū)接收時(shí)數(shù)目不對(duì)等。

2.1.5 其他 ①退藥：臨床的退藥操作常因事發(fā)突然在不同環(huán)節(jié)產(chǎn)生潛在性差錯(cuò)。病區(qū)護(hù)士與藥師紙質(zhì)交接退藥，從退藥需求至核對(duì)退藥完成時(shí)間拖沓，導(dǎo)致藥品浪費(fèi)及庫(kù)存量差錯(cuò)。②藥品數(shù)量不符：點(diǎn)賬時(shí)藥品數(shù)量賬目不符。③不明原因輸液質(zhì)量問題：如病區(qū)接收時(shí)發(fā)現(xiàn)輸液顏色變深；當(dāng)內(nèi)差未及時(shí)發(fā)現(xiàn)升級(jí)為外差時(shí)，往往由于之前環(huán)節(jié)流程較多導(dǎo)致原因追溯困難。

2.2 解決方案

結(jié)合PIVAS運(yùn)行實(shí)際情況，定期（按季度形成持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的循環(huán)過程）組織小組討論會(huì)，從信息化系統(tǒng)、人員、制度規(guī)范等方面，找出原因，針對(duì)性制訂應(yīng)對(duì)措施及改進(jìn)方案。采用回顧性分析方法，對(duì)第一階段即前6個(gè)月的差錯(cuò)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，按環(huán)節(jié)分類匯總。再收集第二階段即后6個(gè)月的數(shù)據(jù)，對(duì)比前后的差錯(cuò)情況，以評(píng)價(jià)措施的可行性和有效性。

2.2.1 優(yōu)化PIVAS信息系統(tǒng)，構(gòu)建自主審方平臺(tái) 加強(qiáng)PIVAS信息化管理，提升對(duì)醫(yī)囑用藥合理性的藥學(xué)審核。①完善信息化系統(tǒng)，根據(jù)藥事質(zhì)控和用藥管理需求自主構(gòu)建功能模塊，逐步建立藥學(xué)知識(shí)儲(chǔ)庫(kù)及合理用藥醫(yī)囑審查系統(tǒng)。②通過“警示燈”的審方界面，將不合理醫(yī)囑信息匯總方便查看審查結(jié)果。根據(jù)亮燈顏色對(duì)有疑問醫(yī)囑進(jìn)行分類審核，減少醫(yī)囑差錯(cuò)。③自定義批次決策的規(guī)則，根據(jù)輸液需求更改，簡(jiǎn)化工作量同時(shí)避免人工決策的差錯(cuò)。④全程條形碼結(jié)合無(wú)線PDA掃描，語(yǔ)音糾錯(cuò)導(dǎo)航，使每一袋輸液在系統(tǒng)中形成路徑，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)的動(dòng)態(tài)信息化管理避免人為差錯(cuò)[7]；配制前后掃描條形碼復(fù)核跟蹤進(jìn)度，使未配、漏配藥品一目了然。系統(tǒng)通過條形碼掃描完成退藥，及時(shí)阻止后續(xù)配制過程的發(fā)生，庫(kù)存量也得到即時(shí)自動(dòng)變更。改變病區(qū)護(hù)士原有的紙質(zhì)人工接收核對(duì)為PDA掃描，減少接驗(yàn)時(shí)間，提高工作效率，同時(shí)減少送錯(cuò)病區(qū)、接收數(shù)目不符差錯(cuò)。工作路徑還有助于查找差錯(cuò)環(huán)節(jié)及責(zé)任人。⑤系統(tǒng)自定義在輸液標(biāo)簽上添加非整支藥品黑框粗體標(biāo)識(shí)，以減少錯(cuò)配情形；添加針對(duì)患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)提醒字句，比如避光、特殊滴速等，以增強(qiáng)患者安全用藥意識(shí)。

2.2.2 加強(qiáng)人員管理 在信息系統(tǒng)不斷優(yōu)化下，人為因素導(dǎo)致的差錯(cuò)愈加突出。注重審方藥師隊(duì)伍的管理和培養(yǎng)[8-9]，提升專業(yè)技能；定期考核，組織思想素質(zhì)及業(yè)務(wù)培訓(xùn)，如中心崗位考核、調(diào)配操作規(guī)范理論培訓(xùn)，建立《差錯(cuò)記錄專冊(cè)》分季度討論。強(qiáng)調(diào)崗位意識(shí)，針對(duì)業(yè)務(wù)不熟等共性問題在人員上放緩輪轉(zhuǎn)速度、固定重點(diǎn)崗位人員。明確個(gè)人責(zé)任制[10]，輸入工號(hào)后信息系統(tǒng)自動(dòng)記錄個(gè)人的工作量和差錯(cuò)情況，提高工作人員責(zé)任心和核對(duì)的仔細(xì)程度。實(shí)行雙人核對(duì)，擺藥貼簽與排藥復(fù)核由不同人員完成，減少思維定勢(shì)差錯(cuò)。

2.2.3 規(guī)范制度管理 完善藥品管理細(xì)則；為避免易混淆藥品和特殊藥品排藥差錯(cuò)，設(shè)計(jì)藥品擺放間隔及一品多規(guī)、近效期、高危提醒標(biāo)識(shí)。中心要求嚴(yán)格控制成品復(fù)核的準(zhǔn)確性，采取一袋一筐，一筐只放一組藥品、未復(fù)核與已復(fù)核藥品擺放區(qū)域分開原則。強(qiáng)化崗位工作制度，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程；要求配制人員配制前在待配藥品上劃勾，督促其復(fù)核；配制后需核對(duì)標(biāo)簽、檢查注射器使用、單獨(dú)擺放成品、玻璃碎渣一配一清理等操作，從流程上減少錯(cuò)配、漏液?jiǎn)栴}。制訂裝包與配送規(guī)定，明確工作內(nèi)容及責(zé)任規(guī)范工勤人員；根據(jù)需求統(tǒng)一定制成品輸液運(yùn)送箱分病區(qū)擺放，按病區(qū)分揀裝箱并用扎帶密封，不僅滿足特殊輸液儲(chǔ)藏條件如避光，而且防范運(yùn)輸過程中的漏液、掉液，保障藥品質(zhì)量。

2.3 成效

PIVAS正式運(yùn)行第一階段充分暴露問題，第二階段于各環(huán)節(jié)實(shí)施改進(jìn)方案，按順序逐月收集數(shù)據(jù)檢查改進(jìn)效果。在PIVAS工作量增加4.36%的情況下，第二階段較第一階段差錯(cuò)數(shù)降低，總差錯(cuò)率（‰），不同階段總差錯(cuò)數(shù)/總醫(yī)囑量）由2.248‰減少至1.410‰，環(huán)比下降37.28%，見表3。

其中，第二階段較第一階段各不同環(huán)節(jié)差錯(cuò)數(shù)量環(huán)比均有所下降，審方環(huán)節(jié)差錯(cuò)下降31.44%，排藥環(huán)節(jié)差錯(cuò)下降62.50%，配置環(huán)節(jié)差錯(cuò)下降40.00%，裝包與外送環(huán)節(jié)差錯(cuò)下降62.50%，其他差錯(cuò)下降41.67%，見圖1。

明顯看出，PIVAS運(yùn)行初期開展藥師事前審方，嚴(yán)格審查攔截的不合理醫(yī)囑數(shù)量排在各環(huán)節(jié)差錯(cuò)之首。為促進(jìn)醫(yī)院靜脈用藥的合理使用，PIVAS依托信息化審方系統(tǒng)與臨床藥學(xué)服務(wù)相結(jié)合，重點(diǎn)展開不合理醫(yī)囑干預(yù)專項(xiàng)工作。PIVAS運(yùn)行前3個(gè)月不合理醫(yī)囑維護(hù)主要包含溶媒問題、用法用量、配伍禁忌等常規(guī)問題。隨著醫(yī)囑審查系統(tǒng)不斷完善，2016年三季度新增特殊人群（過敏體質(zhì)）用藥問題，2016年四季度新增禁忌證及超療程用藥。統(tǒng)計(jì)靜配中心2016年4月～2017年3月的不合理醫(yī)囑數(shù)目共計(jì)372例，其中用藥問題分布2016年二季度、2016年三季度、2016年四季度、2017年一季度數(shù)量分別為99、117、101、55例次，排除醫(yī)囑量因素后不合理率分別為3.275‰、3.069‰、2.654‰、1.653‰。結(jié)果顯示不同時(shí)間段不合理醫(yī)囑率呈穩(wěn)步下降趨勢(shì)，醫(yī)院用藥醫(yī)囑的準(zhǔn)確性得到提升，工作成效顯現(xiàn)。

3 討論

建設(shè)PIVAS控制用藥差錯(cuò)是醫(yī)院藥學(xué)從“以保障藥品供應(yīng)為中心”向“以重點(diǎn)加強(qiáng)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)、參與臨床用藥為中心”轉(zhuǎn)型的重要環(huán)節(jié)。不明原因的輸液質(zhì)量問題，警示PIVAS的每一環(huán)節(jié)差錯(cuò)都可能導(dǎo)致藥品安全隱患，強(qiáng)調(diào)PIVAS的工作要求注重細(xì)節(jié)，從步驟、環(huán)節(jié)、流程逐步把控。藥師專業(yè)技能結(jié)合信息化手段作為降低用藥安全隱患的有力工具，是創(chuàng)新藥事管理方式的關(guān)鍵性一步。分析發(fā)現(xiàn)我院PIVAS運(yùn)行初期嚴(yán)格審查的不合理醫(yī)囑數(shù)排在各環(huán)節(jié)差錯(cuò)之首，這不僅突出不合理用藥的現(xiàn)狀，還是藥學(xué)部門以往長(zhǎng)期喪失技術(shù)職能淪為配方發(fā)藥藥房的明確體現(xiàn)。PIVAS信息化管理最重要的改變?cè)谟谠黾恿怂帋熐爸脤彿侥K，使藥師從后臺(tái)走到前臺(tái)參與臨床，這對(duì)于我國(guó)藥師工作領(lǐng)域意義重大。

除了意識(shí)到PIVAS工作的嚴(yán)謹(jǐn)性，患者的用藥安全還涉及到醫(yī)師開具醫(yī)囑及護(hù)士輸液過程。打破傳統(tǒng)藥師職能缺失的醫(yī)-護(hù)模式，醫(yī)-藥-護(hù)作為一個(gè)有機(jī)整體的溝通交流尤為重要。借助信息系統(tǒng)橋梁與臨床藥學(xué)服務(wù)的有利嵌合[11]，以不合理醫(yī)囑-溝通-干預(yù)的模式加強(qiáng)業(yè)務(wù)交流，提升臨床藥學(xué)服務(wù)水平。加強(qiáng)臨床藥師與醫(yī)生的溝通[12]，記錄不合理醫(yī)囑情況及時(shí)與醫(yī)生探討原因并提出用藥建議，從上游減少不合理醫(yī)囑開具降低審方差錯(cuò)；加強(qiáng)臨床藥師與護(hù)士的交流[13]，營(yíng)造良好的人文環(huán)境，通過講座及咨詢普及藥品配伍禁忌、儲(chǔ)存條件等互動(dòng)學(xué)習(xí)，從下游防范輸液使用差錯(cuò)。學(xué)科間交流協(xié)作發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢(shì)，最終達(dá)到提高患者用藥安全性的目的。

總之，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，信息化技術(shù)手段提升，對(duì)醫(yī)院質(zhì)量管理工作提出了更高的標(biāo)準(zhǔn)；如何加強(qiáng)PIVAS工作管理，減少靜脈用藥調(diào)配差錯(cuò)的發(fā)生，保障患者輸液安全是當(dāng)下醫(yī)院面臨的共同議題[14-18]。我院PIVAS信息化管理現(xiàn)處于運(yùn)行初期，各類問題集中突出，開展差錯(cuò)的記錄分析、原因查找，有利于針對(duì)典型問題提出相應(yīng)的改進(jìn)措施，以期為今后有針對(duì)性地防范差錯(cuò)提供思路，借鑒意義顯著。通過對(duì)PIVAS信息系統(tǒng)、前置審方平臺(tái)、人員管理、制度修訂等方面優(yōu)化改進(jìn)，減少藥品損失并逐步提升臨床靜脈輸液的安全性、合理性、有效性，進(jìn)而在此基礎(chǔ)之上繼續(xù)做好下一階段持續(xù)改進(jìn)工作[19-21]，使醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)的質(zhì)量得到進(jìn)一步提高，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

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（收稿日期：2018-04-24 本文編輯：金 虹）