文佳 張敏 郭麗萍 秦朗

[摘要] 目的 評估經(jīng)食管超聲心動圖對房顫患者左心耳血栓的預(yù)測價值。 方法 選取2012年10月～2018年1月柳州市工人醫(yī)院收治的148例房顫患者，根據(jù)患者是否存在左心耳血栓將其分為血栓組（22例）和非血栓組（126例）。所有患者均經(jīng)食管超聲心動圖以及增強CT檢查，觀察兩組患者左心耳超聲心動圖參數(shù)。以臨床診斷為“金標(biāo)準(zhǔn)”，比較兩種檢查方式診斷左心耳血栓的真陽性率、假陽性率、真陰性率、假陰性率、靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度。 結(jié)果 血栓組患者心臟舒張期左心耳最大面積（LAA-max）、心臟收縮期左心耳最小面積（LAA-min）水平均明顯高于非血栓組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。兩組患者左心耳口寬度（LAA-D）、左心耳長度（LAA-L）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。經(jīng)食管超聲心動圖診斷房顫患者左心耳血栓的真陽性率、真陰性率分別為90.91%（20/22）、90.48%（114/126），均明顯高于增強CT的63.64%（14/22）、61.90%（78/126）（均P < 0.05）。經(jīng)食管超聲心動圖診斷患者左心耳血栓的靈敏度、特異度以及準(zhǔn)確度分別為90.91%、90.48%及90.54%，均明顯高于增強CT檢查的63.64%、61.90%、62.16%（均P < 0.05）。 結(jié)論 房顫左心耳血栓患者LAA-max、LAA-min異常升高，經(jīng)食管超聲心動圖對房顫患者左心耳血栓有很好的預(yù)測價值。

[關(guān)鍵詞] 心房顫動；左心耳血栓；經(jīng)食管超聲心動圖；增強CT；預(yù)測價值

[中圖分類號] R540.45；R541.75 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）10（a）-0138-04

The prognostic value of esophageal echocardiography in patients with atrial fibrillation in patients with atrial fibrillation

WEN Jia ZHANG Min GUO Liping QIN Lang

Department of Ultrasound Diagnostics， Liuzhou Worker′s Hospital， Guangxi Zhuang Autonomous Region， Liuzhou 545005， China

[Abstract] Objective To evaluate the predictive value of esophageal echocardiography in patients with atrial fibrillation in patients with atrial fibrillation. Methods A total of 148 patients with atrial fibrillation admitted to the Liuzhou Workers′ Hospital from October 2012 to January 2018 were selected and divided into thrombus group （22 cases） and the non-thrombotic group （126 cases）. Trans-esophageal echocardiography and enhanced CT were performed in all patients， and echocardiographic parameters of two groups were observed. As clinical diagnosis was "gold standard"， true positive rate， false positive rate， true negative rate， false negative rate， sensitivity， specificity and accuracy of the two examinations in the diagnosis of atrial appendage thrombosis were analyzed. Results Left atrial appendage maximal area （LAA-max） of diastole and the left atrial appendage minimum area （LAA-min） of paradoxical expansion in thrombus group were significant higher than that in non-thrombus group （P < 0.05）. There was no statistically significant in the left atrial appendage width （LAA-D） and left atrial appendage length （LAA-L） of two groups （P > 0.05）. True positive rate and true negative rate， diagnosis of atrial fibrillation by trans-esophageal echocardiography were 90.91% （20/22） and 90.48% （114/126） respectively， which were apparently higher than those of enhanced CT [63.64% （14/22）， 61.90% （78/126）， all P < 0.05]. The sensitivity， specificity and accuracy of trans-esophageal echocardiography in diagnosing atrial fibrillation with left atrial appendage thrombosis were 90.91%， 90.48% and 90.54%， which were significantly higher than those of enhanced CT examination （63.64%， 61.90%， 62.16%， all P < 0.05）. Conclusion LAA-max and LAA-min were abnormally elevated in atrial fibrillation patients with left atrial appendage. Transesophageal echocardiography has a good predictive value for left atrial appendage thrombosis in patients with atrial fibrillation.

[Key words] Atrial fibrillation； Left atrial appendage thrombosis； Transesophageal echocardiography； Enhanced CT； Predictive value

心房顫動簡稱房顫，是臨床上最常見的一種心律失常，患者由于心房激動頻率不規(guī)則或激動頻率過高導(dǎo)致心房收縮功能障礙并引發(fā)一系列臨床癥狀[1]。房顫患者左心房收縮功能障礙可導(dǎo)致血液在左心房內(nèi)停滯或形成渦流，且左心房/左心耳的解剖結(jié)構(gòu)特殊，其血栓發(fā)生率較高[2]。一旦左心耳發(fā)生血栓，血栓有隨時脫落形成栓塞的風(fēng)險，嚴(yán)重威脅患者的生命安全；尋找一種有效診斷房顫患者左心耳血栓的手段至關(guān)重要[3]。經(jīng)食管超聲心動圖是將超聲探頭放置在患者食管中，在患者心臟后方向心臟深部進(jìn)行掃描的一種檢查方法。該方法可以有效降低肺部氣體和胸壁對超聲檢查的干擾，可清晰顯示心臟結(jié)構(gòu)[4]。增強CT因同樣具有無創(chuàng)性以及能清晰顯示心臟結(jié)構(gòu)等優(yōu)勢，近年來也被應(yīng)用于左心耳血栓的診斷中。本研究比較經(jīng)食管超聲心動圖和增強CT兩種方法對房顫患者左心耳血栓的預(yù)測價值，旨在為臨床有效診斷房顫患者是否存在左心耳血栓提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年10月～2018年1月柳州市工人醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的房顫患者148例。其中男97例，女51例；年齡22～80歲，平均（58.32±10.37）歲；疾病類型：陣發(fā)性房顫110例，持續(xù)性房顫38例；合并基礎(chǔ)疾?。汗谛牟?5例，高血壓病101例，風(fēng)濕性心臟病7例，心肌病6例。納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：①均經(jīng)臨床檢查以及影像學(xué)檢查確診為房顫；②均接受經(jīng)食管超聲心動圖以及增強CT檢查；③年齡>18歲；④臨床病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無法耐受經(jīng)食管超聲心動圖檢查；②合并傳染性疾??；③伴有嚴(yán)重心、肺等臟器功能障礙；④對造影劑過敏；⑤存在神經(jīng)系統(tǒng)疾病或交流溝通障礙。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均知情同意并簽署相關(guān)知情同意書。

1.2 研究方法

所有患者均行經(jīng)食管超聲心動圖以及增強CT檢查。經(jīng)食管超聲心動圖檢查方式：采用Philips IE33彩色多普勒超聲診斷儀，多平面經(jīng)食管超聲探頭，頻率5～9 MHz。檢查前要求患者禁食、禁水12 h，以達(dá)克羅寧膠漿浸潤麻醉口咽部和食管表面，15～20 min后進(jìn)行檢查。檢測過程中要求患者取右側(cè)臥位插管，同時記錄心電圖，探頭插入深度與切牙相距30～40 cm，全面觀察患者左心耳內(nèi)情況，取3～5個心動周期進(jìn)行分析，記錄左心耳口寬度（left atrial appendage width，LAA-D）、左心耳長度（left atrial appendage length，LAA-L）、心臟舒張期左心耳最大面積（left atrial appendage maximal area，LAA-max）、心臟收縮期左心耳最小面積（left atrial appendage minimum area，LAA-min）。增強CT檢查方式：采用西門子SOMATOM AS64，雙筒高壓注射器。經(jīng)由肘正中靜脈輸注對比劑碘海醇，注射劑量為350 mgI/mL。將氣管隆嵴作為檢測基準(zhǔn)層面，通過自動觸發(fā)技術(shù)進(jìn)行掃描，并于靶血管內(nèi)的對比劑濃度達(dá)至峰值時，自動進(jìn)行快速容積掃描，待掃描完成后將圖像傳輸至后處理工作中，完成圖像重建后經(jīng)多方位觀察左心耳內(nèi)血栓情況。

1.3 觀察指標(biāo)

根據(jù)患者左心耳血栓臨床診斷情況，將所有患者分為血栓組22例，無血栓組126例。比較兩組患者左心耳超聲心動圖參數(shù)。并以臨床診斷為“金標(biāo)準(zhǔn)”，比較兩種檢查方式診斷左心耳血栓的真陽性率、假陽性率、真陰性率、假陽性率和準(zhǔn)確度。

1.4 評價標(biāo)準(zhǔn)

以臨床診斷為“金標(biāo)準(zhǔn)”，左心耳血栓臨床診斷[6]：在華法林或新型口服抗凝藥物進(jìn)行充分抗凝的狀態(tài)下，復(fù)查經(jīng)食管超聲心動圖，如血栓聲像圖或疑似血栓聲像圖縮小或消失，則表明超聲診斷，反之則為正常超聲組織。左心耳血栓的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：左心耳內(nèi)探和絮狀或團(tuán)塊狀實質(zhì)性回聲，排除梳狀肌與超聲自顯影，超聲結(jié)果由我院2名經(jīng)驗豐富的超聲醫(yī)師通過雙盲法進(jìn)行評估。左心耳血栓的增強CT診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：圖像重建后，左心耳內(nèi)局部表現(xiàn)為充盈缺損，排除梳狀肌影像，CT檢查結(jié)果由我院2名經(jīng)驗豐富的超聲醫(yī)師通過雙盲法進(jìn)行評估。診斷結(jié)果評價指標(biāo)的計算公式：真陽性率（靈敏度）=真陽性人數(shù)/金標(biāo)準(zhǔn)陽性人數(shù)×100%，假陽性率=假陽性人數(shù)/金標(biāo)準(zhǔn)陰性人數(shù)×100%，真陰性率（特異度）=真陰性人數(shù)/（真陰性人數(shù)+假陽性人數(shù)×100%，假陰性率（特異度）=假陰性人數(shù)/金標(biāo)準(zhǔn)陽性人數(shù)×100%，準(zhǔn)確度（相對誤差）=（真陽性人數(shù)+真陰性人數(shù)）/總受檢人數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血栓組與非血栓組患者左心耳超聲心動圖各項參數(shù)比較

血栓組患者心臟舒張期LAA-max、LAA-min水平均明顯高于非血栓組，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）。兩組患者LAA-D、LAA-L比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 不同檢查方式診斷房顫患者左心耳血栓的結(jié)果比較

以臨床診斷為“金標(biāo)準(zhǔn)”，經(jīng)食管超聲心動圖診斷房顫患者左心耳血栓的真陽性率、真陰性率分別為90.91%、90.48%，均明顯高于增強CT的63.64%、61.90%（P < 0.05或P < 0.01）。見表2。

2.2 不同檢查方式診斷房顫患者左心耳血栓的靈敏度、特異度以及準(zhǔn)確度比較

以臨床診斷為“金標(biāo)準(zhǔn)”，經(jīng)食管超聲心動圖診斷房顫患者左心耳血栓的靈敏度、特異度以及準(zhǔn)確度分別為90.91%、90.48%及90.54%，均明顯高于增強CT檢查的63.64%、61.90%、62.16%，組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05或P < 0.01）。見表3。

3 討論

隨著近年來我國人口老齡化問題的日益加重以及人們生活方式的不斷變化，房顫的發(fā)病率正呈逐年上升趨勢[9]。房顫患者主要表現(xiàn)為心房激動頻率和心率顯著增加，心房跳動不規(guī)則等。這種狀態(tài)導(dǎo)致心房無法正常收縮，心房內(nèi)血液流動性降低，為血液凝固形成血栓創(chuàng)造了條件[10]。左心耳是一盲端結(jié)構(gòu)，其橫軸與血管流入、流出道有一定角度，內(nèi)部肌小梁不規(guī)則，血液通過左心耳時易形成渦流，增加了血栓發(fā)生風(fēng)險[11]。房顫患者心房收縮頻率較高，一旦發(fā)生血栓，栓子脫落的風(fēng)險較高，嚴(yán)重威脅患者生命安全。目前，左心耳血栓的主要診斷方法包括增強CT和經(jīng)食管超聲心動圖檢查，兩種方式均具有無創(chuàng)性特點，但關(guān)于兩種診斷方式的優(yōu)劣仍存在爭議。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，血栓組患者LAA-max、LAA-min水平均明顯高于非血栓組，這與李小丹等[12]的研究報道一致，提示房顫左心耳血栓患者LAA-max、LAA-min異常升高。其原因是，房顫患者左心耳出現(xiàn)血栓可以進(jìn)一步影響左心耳收縮功能，導(dǎo)致心房收縮時左心耳不能完全收縮，LAA-min升高；同時，因左心耳內(nèi)部存在血栓導(dǎo)致心房舒張期LAA-max增加[13-15]。利用經(jīng)食管超聲心動圖檢查技術(shù)，醫(yī)護(hù)人員能夠準(zhǔn)確測量患者的LAA-max、LAA-min水平，從而根據(jù)以上指標(biāo)預(yù)測房顫患者左心耳血栓的發(fā)生[16]。本研究以臨床診斷為“金標(biāo)準(zhǔn)”，經(jīng)食管超聲心動圖診斷房顫患者左心耳血栓的真陽性率、真陰性率分別為90.91%、90.48%，均明顯高于增強CT的63.64%、61.90%；經(jīng)食管超聲心動圖診斷房顫患者左心耳血栓的靈敏度、特異度以及準(zhǔn)確度分別為90.91%、90.48%以及90.54%，均明顯高于增強CT檢查的63.64%、61.90%、62.16%，提示采用經(jīng)食管超聲心動圖診斷房顫患者左心耳血栓具有較高的靈敏度、特異度以及準(zhǔn)確度，臨床診斷價值較高。筆者認(rèn)為經(jīng)食管超聲心動圖靈敏度及準(zhǔn)確性優(yōu)于增強CT，可能與以下原因有關(guān)：①經(jīng)食管超聲心動圖可記錄并反映左心耳機(jī)械功能的血流頻譜[17-18]，從而有效反映患者左心房整體功能狀態(tài)，參照左心房功能狀態(tài)變化情況及時預(yù)測血栓前狀態(tài)[19]。受血栓前狀態(tài)及較小的血栓的影響，增強CT發(fā)現(xiàn)明顯的充盈缺損難度較大，從而無法及時發(fā)現(xiàn)病灶。②經(jīng)食管超聲心動圖可通過左心耳煙霧狀回聲的濃淡評估血栓形成的危險程度，根據(jù)檢測結(jié)果可以判斷其回聲越濃，左心耳出現(xiàn)血栓的風(fēng)險越高[20]。在使用增強CT檢測時，若新鮮形成的絮狀血栓尚未完全形成固態(tài)，其存在一定的變形性以及活動度，可隨著心臟舒縮，從而導(dǎo)致有少許的造影劑充盈至血栓內(nèi)而不表現(xiàn)為明顯的充盈缺損。③從靈敏度上分析，若患者心律嚴(yán)重不齊，會導(dǎo)致增強CT的圖像質(zhì)量較差，經(jīng)圖像后處理后存在錯位情況，且易將錯位部位診斷為血栓，進(jìn)一步導(dǎo)致假陽性診斷的發(fā)生[21-22]。因此，經(jīng)食管超聲心動圖診斷房顫患者左心耳血栓是一個較為優(yōu)選的診療方案。值得注意的是，經(jīng)食管超聲心動圖也存在一些自身缺陷，如對新鮮的低回聲血栓的回聲與心內(nèi)血液近似，經(jīng)食管超聲心動圖檢查時難以發(fā)現(xiàn)，可能存在漏診。對于肥胖患者，因體內(nèi)脂肪較多，左心耳圖像模糊，易導(dǎo)致檢查時出現(xiàn)偽影，從而出現(xiàn)誤診，臨床應(yīng)予以注意[23]。

綜上所述，經(jīng)食管超聲心動圖對房顫患者左心耳血栓的預(yù)測價值較高，值得臨床推廣應(yīng)用。然而，本研究的樣本量較少，可能導(dǎo)致研究結(jié)果發(fā)生一定程度的偏倚。因此，增大樣本量，并獲取更為豐富的數(shù)據(jù)，以進(jìn)一步驗證結(jié)果的準(zhǔn)確性具有重要意義。

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（收稿日期：2018-05-07 本文編輯：任 念）