何亮亮 倪家驤 曹國慶 郭玉娜 楊立強(qiáng)

[摘要] 目的 評(píng)價(jià)CT引導(dǎo)定位低溫等離子纖維環(huán)成形術(shù)在頸椎盤源性頸肩痛中的臨床療效。 方法 選取2016年5月～2017年5月，首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院疼痛科頸椎盤源性頸肩痛患者16例，CT引導(dǎo)定位行低溫等離子纖維環(huán)成形術(shù)。記錄術(shù)前，術(shù)后1周和術(shù)后1、3、6個(gè)月的疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS）；術(shù)后6個(gè)月依據(jù)Macnab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效；記錄不良反應(yīng)發(fā)生情況。 結(jié)果 與術(shù)前比較，術(shù)后1周和1、3、6個(gè)月的VAS評(píng)分明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；術(shù)后依據(jù)Macnab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效：優(yōu)8例，良5例，可2例，差1例，優(yōu)良率為81.2%；無不良反應(yīng)發(fā)生。 結(jié)論 低溫等離子纖維環(huán)成形術(shù)治療頸椎盤源性頸肩痛安全有效，值得進(jìn)一步推廣。

[關(guān)鍵詞] 低溫等離子；消融；纖維環(huán)成形術(shù)；頸椎盤源性頸肩疼痛

[中圖分類號(hào)] R681.53 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）10（a）-0103-04

The effect of CT-guided low temperature plasma fiber ring plasty in cervical discogenic neck and shoulder pain

HE Liangliang NI Jiaxiang CAO Guoqing GUO Yu′na YANG Liqiang▲

Department of Pain Management， Xuanwu Hospital， Capital Medical University， Beijing 100053， China

[Abstract] Objective To evaluate the effect of CT-guided low temperature plasma fiber ring plasty in cervical discogenic neck and shoulder pain. Methods From May 2016 to May 2017， 16 patients suffering cervical discogenic neck and shoulder pain in Xuanwu Hospital， Capital Medical University were selected. The pain visual analogue scale （VAS） scores were recorded before surgery， and 1 week， 1 month， 3 months， 6 months after the surgery. The efficacy was evaluated according to Macnab standard 3 months after surgery. Adverse effects were recorded. Results Compared with before the surgery， the pain VAS score obviously decreased 1 week， 1 month， 3 months and 6 months after surgery （P < 0.05）， and no differences were observed at different time points after surgery （P > 0.05）. According to Macnab standard， the count of excellent， good， average and bad was 8， 5， 2， 1. The percent of excellent and good was 81.2%. No adverse effect was recorded. Conclusion The low temperature plasma fiber ring plasty in cervical discogenic neck and shoulder pain is safe and effective， which is worthy of extension.

[Key words] Low temperature plasma； Ablation； Fiber ring plasty； Cervical discogenic neck and shoulder pain

神經(jīng)根性疼痛特點(diǎn)為多呈線性放射樣分布，性質(zhì)以尖銳的電擊樣或撕裂痛為主，疼痛范圍常超過肘關(guān)節(jié)并放射至前臂、手指。機(jī)械性壓迫、炎性反應(yīng)和免疫反應(yīng)是誘發(fā)神經(jīng)根性疼痛的重要機(jī)制[1-2]，因此，有效解除機(jī)械性壓迫與抑制炎性反應(yīng)是臨床治療主要手段和研究方向。但臨床部分患者的頸肩疼痛通常先于神經(jīng)根性疼痛數(shù)周或數(shù)月前出現(xiàn)，甚至從未出現(xiàn)神經(jīng)根性疼痛，疼痛范圍彌散，部位深在，性質(zhì)多以酸痛、脹痛為主，疼痛擴(kuò)散多不過肘，被稱為頸椎盤源性疼痛[3]。頸椎盤源性疼痛的解剖基礎(chǔ)與發(fā)病機(jī)制主要基于外源性神經(jīng)末梢沿纖維環(huán)裂隙侵入纖維環(huán)內(nèi)外層后，遭受椎間盤內(nèi)機(jī)械性或化學(xué)性刺激而誘發(fā)[4-5]。低溫等離子射頻消融術(shù)，理論上可減少髓核體積、降低盤內(nèi)壓力[6-7]、抑制炎性因子表達(dá)和釋放[8]、滅活盤內(nèi)外源性末梢神經(jīng)（傷害性感受器）[9]，從而實(shí)現(xiàn)治療頸椎盤源性疼痛的目的。但是，目前臨床研究多以髓核為靶點(diǎn)消融髓核、降低盤內(nèi)壓力以達(dá)到緩解神經(jīng)根性疼痛的治療目的，而針對(duì)纖維環(huán)為靶點(diǎn)消融滅活外源性神經(jīng)末梢以緩解頸椎盤源性頸肩痛的研究鮮見報(bào)道。本研究旨在評(píng)價(jià)CT引導(dǎo)定位低溫等離子射頻消融術(shù)治療頸椎盤源性頸肩痛的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年5月～2017年5月于首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院疼痛科（以下簡(jiǎn)稱“我院”）行低溫等離子射頻消融術(shù)的頸椎盤源性頸肩痛患者16例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①性別不限；②年齡34～56歲；③ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí)；④疼痛部位以頸部（主要分布于T7棘突水平附近）或肩部（肩上或肩胛岡上方）為主；⑤疼痛呈酸痛、脹痛或撕裂樣；⑥疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS）>4分；⑦疼痛時(shí)間≥4個(gè)月；⑧經(jīng)保守治療、椎間孔或關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)注射治療無效；⑨MRI提示頸椎椎間盤包容性突出，突出<3 mm，突出節(jié)段≤2個(gè)，椎間盤高度高于正常相鄰椎間盤50%。排除標(biāo)準(zhǔn)：①感染、血液病、凝血功能異常；②脊髓炎、脊髓栓系、脊髓腫瘤、椎體滑脫等。本研究已獲我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或其家屬均知情同意并簽署知情同意書?；颊咝詣e、年齡、身高、體重、疼痛部位、疼痛時(shí)間、疼痛性質(zhì)、疼痛VAS評(píng)分、椎間盤突出節(jié)段、口服藥物等情況見表1。

1.2 治療方法

患者入手術(shù)室后，開放上肢靜脈通道，以10 mL/（kg·h）速率輸入乳酸鈉林格氏液，術(shù)前靜脈滴注阿托品0.5 mg。監(jiān)測(cè)心率、血壓、血氧飽和度?；颊哐雠P位，頭頸取過伸位，雙肩下垂，首先用CT定位像確認(rèn)病變椎間隙，采用1 mm層厚對(duì)責(zé)任間盤進(jìn)行掃描，根據(jù)責(zé)任靶點(diǎn)位置，確定皮膚進(jìn)針點(diǎn)并進(jìn)行皮膚標(biāo)記，確定穿刺針路徑和角度。常規(guī)消毒、鋪巾后，在皮膚穿刺標(biāo)記處行1%利多卡因局部浸潤麻醉，在頸動(dòng)脈與氣管食管間隙行椎間盤穿刺。CT驗(yàn)證穿刺針進(jìn)入椎間盤后，通過測(cè)量距離把穿刺針針尖置于對(duì)側(cè)髓核和纖維環(huán)交界處，取出針芯，置入等離子刀頭（高通中國；批號(hào)：1702181050），等離子刀頭尖端超出穿刺針尖端大約5 mm，確保等離子刀頭的工作端位于纖維環(huán)內(nèi)部，再次經(jīng)CT驗(yàn)證位置無誤后，開始手術(shù)。在“熱凝”模式下，調(diào)整熱凝強(qiáng)度“1～2”，持續(xù)時(shí)間<1 s，確定等離子刀頭尖端位置安全，如上肢出現(xiàn)神經(jīng)根刺激癥狀、感覺或運(yùn)動(dòng)異常，則重新退出等離子刀頭重新確定位置。位置確定后，在“消融”模式下，調(diào)整消融強(qiáng)度“1～2”，旋轉(zhuǎn)等離子刀頭180°，持續(xù)時(shí)間<60 s，之后在“熱凝”模式下（治療強(qiáng)度為“1～2”）退出刀頭尖端2～3 mm，確定上肢無神經(jīng)根刺激癥狀、感覺或運(yùn)動(dòng)異常后，再次在“消融”模式下，旋轉(zhuǎn)等離子刀頭180°，調(diào)整治療強(qiáng)度為“1～2”，持續(xù)時(shí)間<60 s，可酌情增加或減少消融治療次數(shù)，以充分減壓或擴(kuò)大滅活神經(jīng)末梢的面積。術(shù)畢，取出電極，退出工作套管[10]。術(shù)后3 d內(nèi)臥床休息，3 d后可佩戴頸托下地行走。出院后佩戴頸托1個(gè)月，避免長時(shí)間低頭、劇烈運(yùn)動(dòng)和重體力勞動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)及檢測(cè)方法

①記錄術(shù)前，術(shù)后1周和1、3、6個(gè)月的疼痛VAS評(píng)分（疼痛VAS評(píng)分：0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛）；主觀疼痛明顯緩解率（術(shù)前VAS評(píng)分/術(shù)后VAS評(píng)分×100%≥50%）。②術(shù)后6個(gè)月Macnab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分：優(yōu)、良、可、差（優(yōu)：疼痛消失，恢復(fù)正常運(yùn)動(dòng)和工作；良：偶有疼痛，可做較輕工作；可：有改善，仍疼痛，無法工作；差：無改善，或需要進(jìn)一步手術(shù)），記錄優(yōu)良率[（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%]與有效率[（優(yōu)+良+可）/總例數(shù)×100%]。③術(shù)前與術(shù)后口服藥物情況。④記錄不良反應(yīng)，如椎間盤炎、終板炎、原有疼痛程度加重、麻木、截癱等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用GraphPad Prism version 5.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布計(jì)量資料的均數(shù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，多個(gè)時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者手術(shù)前后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分和主觀疼痛明顯緩解情況

與術(shù)前比較，術(shù)后1周和術(shù)后1、3、6個(gè)月的VAS評(píng)分明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；但術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)間VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），與術(shù)前比較，術(shù)后1、3、6個(gè)月主觀疼痛明顯緩解率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；術(shù)后6個(gè)月主觀疼痛明顯緩解率達(dá)85%以上。見表2。

2.2 藥物口服情況

與術(shù)前比較，術(shù)后口服藥物的患者比例明顯減少，僅3例患者要求繼續(xù)服用藥物：1例患者繼續(xù)口服氨酚羥考酮緩釋片5 d，1例患者繼續(xù)口服氨酚羥考酮緩釋片8 d，1例患者繼續(xù)口服氨酚羥考酮緩釋片6個(gè)月，均按需服用，1～2片/次。1片含羥考酮5 mg/對(duì)乙酰氨基酚325 mg。

2.3 Macnab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)情況

術(shù)后6個(gè)月，按Macnab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效：優(yōu)8例，良5例，可2例，差1例，優(yōu)良率為81.2%，有效率為93.8%。

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況

術(shù)后無一例出現(xiàn)椎間盤炎、終板炎、原有疼痛程度加重、麻木、截癱等不良反應(yīng)，2例患者訴穿刺部位酸痛，1周內(nèi)緩解。

3 討論

本研究結(jié)果提示，CT引導(dǎo)定位低溫等離子射頻消融術(shù)治療頸椎盤源性頸肩痛，患者疼痛VAS評(píng)分顯著降低，術(shù)后患者口服藥物鎮(zhèn)痛需求明顯減少，依據(jù)Macnab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)其臨床療效，優(yōu)良率可達(dá)81.2%，有效率可達(dá)93.8%。本研究觀察期間，無一例患者出現(xiàn)椎間盤炎、終板炎、疼痛程度加重或麻木等不良反應(yīng)。

本研究納入的16例患者，其MRI影像學(xué)表現(xiàn)提示無椎間孔或椎管狹窄，無神經(jīng)根損傷或卡壓癥狀，行椎間孔或關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)注射治療無效，頸肩疼痛與尖銳、放射樣的神經(jīng)根性疼痛特點(diǎn)不同，其疼痛特點(diǎn)與Manchikanti等[3]描述的頸椎盤源性疼痛特點(diǎn)一致：頸部（主要分布于T7棘突水平附近）或肩部（肩上或肩胛岡上方）疼痛范圍彌散，部位深在，呈酸痛、脹痛或撕裂樣疼痛，且疼痛范圍均未超過肘部。研究證實(shí)，炎性血管化肉芽組織與外源性神經(jīng)末梢沿纖維環(huán)裂隙由外層向內(nèi)層長入，以及退變髓核、炎性或免疫因子對(duì)外源性神經(jīng)末梢的化學(xué)性刺激與盤內(nèi)壓力增高造成的機(jī)械性壓迫[4-5]，可能是誘發(fā)頸椎盤源性疼痛的解剖基礎(chǔ)與發(fā)病機(jī)制。Bonaldi等[11]報(bào)道15例行低溫等離子射頻髓核成形術(shù)頸椎間盤突出患者在術(shù)后（2～12個(gè)月）再次行頸椎MRI檢查發(fā)現(xiàn)，8例髓核突出程度無明顯回納，5例癥狀明顯緩解，提示滅活侵入纖維環(huán)內(nèi)外層的外源性神經(jīng)末梢可能是低溫等離子射頻消融術(shù)治療頸椎盤源性疼痛的重要理論機(jī)制。

低溫等離子纖維環(huán)成形術(shù)理論上可在消融突出髓核、降低盤內(nèi)壓力的同時(shí)[6-7]，抑制炎性介質(zhì)的表達(dá)與釋放[8]，滅活長入纖維環(huán)內(nèi)的外源性末梢神經(jīng)[11-12]，實(shí)現(xiàn)緩解頸椎盤源性疼痛的目的。本研究16例患者在行低溫等離子射頻消融術(shù)6個(gè)月后的療效結(jié)果顯示：疼痛VAS評(píng)分與術(shù)前比較明顯降低，依據(jù)Macnab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)其臨床療效的有效率可達(dá)93.8%，提示低溫等離子纖維環(huán)消融術(shù)可有效緩解頸椎盤源性疼痛，進(jìn)一步證實(shí)侵入纖維環(huán)內(nèi)外層的外源性神經(jīng)與頸椎盤源性疼痛的發(fā)病機(jī)制有關(guān)。

與Bonaldi等[11]和賀永進(jìn)等[12]90%、100%的優(yōu)良率比較，本研究的優(yōu)良率僅達(dá)81.2%。其原因可能與以下因素有關(guān)：①納入標(biāo)準(zhǔn)不同。Bonaldi等[11]和賀永進(jìn)等[12]均納入神經(jīng)根性疼痛患者，疼痛可放射至前臂；而本研究僅納入頸椎盤源性疼痛患者，疼痛局限于頸肩部。②治療靶點(diǎn)不同。Bonaldi等[11]和賀永進(jìn)等[12]均以髓核為治療靶點(diǎn)，其目的在于減少突出髓核容積、降低盤內(nèi)壓力，以解除突出髓核對(duì)神經(jīng)根的機(jī)械性卡壓，實(shí)現(xiàn)緩解根性疼痛的目的；本研究則以纖維環(huán)為治療靶點(diǎn)，其目的是在減壓的同時(shí)，重點(diǎn)滅活侵入纖維環(huán)內(nèi)外層的外源性神經(jīng)末梢，實(shí)現(xiàn)緩解盤源性疼痛的目的。③頸椎盤源性疼痛與神經(jīng)根性疼痛的神經(jīng)分布規(guī)律不同。神經(jīng)根性疼痛的分布范圍遵循頸神經(jīng)走行特點(diǎn)，具有明確的節(jié)段性分布規(guī)律；而對(duì)頸椎盤源性疼痛而言，單一節(jié)段病變頸椎間盤可能涉及多個(gè)脊髓節(jié)段部位支配的疼痛區(qū)域[13]，而同一水平節(jié)段的疼痛癥狀也可能源自多個(gè)水平節(jié)段的病變椎間盤[14-15]，因此本研究均采用單節(jié)段椎間盤低溫等離子射頻消融術(shù)可能會(huì)影響術(shù)后緩解頸椎盤源性疼痛的臨床療效。

本研究16例患者并未選擇同一水平節(jié)段椎間盤，而是結(jié)合疼痛癥狀與頸椎MRI影像學(xué)特征性表現(xiàn)，其中7例選擇C4/5、9例選擇C5/6椎間盤作為責(zé)任椎間盤行低溫等離子射頻消融術(shù)，均明顯緩解疼痛，療效確切。究其原因：對(duì)于頸椎盤源性疼痛而言，不同水平節(jié)段的椎間盤可誘發(fā)疼痛的分布區(qū)域具有重疊現(xiàn)象，即疼痛部位相似[16]。Grubb等[17]發(fā)現(xiàn)雖然隨椎間盤節(jié)段位置的降低其疼痛分布區(qū)域呈現(xiàn)由高到低的分布趨勢(shì)，但C2/3與C3/4、C4/5與C5/6、C6/7與C7/T1可分別誘發(fā)相似的疼痛癥狀。Curatolo等[18]和Slipman等[19]行分別行椎間盤造影術(shù)后發(fā)現(xiàn)，也證實(shí)C4/5與C5/6水平節(jié)段椎間盤均可誘發(fā)頸部或肩部疼痛。

本研究結(jié)果顯示，16例患者行低溫等離子纖維環(huán)成形術(shù)后2例患者訴穿刺部位酸痛，但1周內(nèi)均緩解，疼痛可能與微創(chuàng)手術(shù)直接傷害性刺激有關(guān)。無一例患者出現(xiàn)椎間盤炎、終板炎、原有疼痛程度加重、麻木、截癱等不良反應(yīng)，同樣有研究表明頸椎低溫等離子纖維環(huán)成形術(shù)安全性高且不良反應(yīng)發(fā)生率低[20]，與研究結(jié)果相似。

綜上所述，頸椎低溫等離子纖維環(huán)成形術(shù)可有效緩解頸椎盤源性頸肩疼痛，安全性高，可為臨床緩解頸椎盤源性疼痛提供新的治療方式。

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（收稿日期：2018-06-07 本文編輯：任 念）