羅梅 王娟 張穎 曹桂秋

[摘要] 采用思維導(dǎo)圖法進行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)工作，利用直觀的圖表將疾病的發(fā)展及演變、治療貫穿起來。強調(diào)教學(xué)重點和核心知識點的突出，利于住培醫(yī)師學(xué)習(xí)和掌握，以“胸痛”和“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病”為例，展現(xiàn)臨床帶教過程。實踐表明，思維導(dǎo)圖法有利于提高學(xué)生的自主學(xué)習(xí)積極性，便于臨床記憶和掌握知識要點，提高住培醫(yī)師的臨床思維能力，是值得推廣的一種教學(xué)方法。

[關(guān)鍵詞] 思維導(dǎo)圖；住院醫(yī)師；臨床教學(xué)；規(guī)范化培訓(xùn)

[中圖分類號] G642 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）10（a）-0065-05

Research about application of mind maps in standardized training of physicians

LUO Mei WANG Juan ZHANG Ying CAO Guiqiu

Department of Cardiology， the Fifth Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University， Xinjiang Uygur Autonomous Region， Urumqi 830011， China

[Abstract] Mind map is applied in standardized training of physicians， it is used intuitive charts to indicate the development and evolution of diseases and treatment measures. It is effective measures to learn and master the highlights and key points for resident physicians. This process of adopting this teaching method is demonstrated by the example of "chest pain" and "coronary atherosclerotic disease". Application of mind map is conductive to improving the self-learning enthusiasm， facilitating clinical memory and mastering the key points rapidly. It is suitable for the improving clinical thinking ability and worthy of promotion.

[Key words] Mind maps； Physicians； Clinical teaching； Standardized training

隨著醫(yī)學(xué)教育改革的發(fā)展，以素質(zhì)教育和實踐教學(xué)為主的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以簡稱“住培”）結(jié)業(yè)考試新模式在全國范圍內(nèi)不斷推廣，作為有幸參與其中的老師，反思目前醫(yī)學(xué)教育的缺憾，并試圖通過新的教學(xué)方法來彌補臨床教學(xué)中的不足，提高醫(yī)學(xué)生的問診技巧和理清臨床診治的思路，從臨床學(xué)習(xí)開始建立正確的思維導(dǎo)向，加強記憶，提高整體的臨床能力，為以后的臨床工作打下牢固的理論和實踐基礎(chǔ)。思維導(dǎo)圖模式，作為一種腦力訓(xùn)練和強化記憶的方法，是20世紀70年代初期由英國著名心理學(xué)家、教育學(xué)專家托尼·巴贊所創(chuàng)[1]，這是一種新的思維模式，旨在利用圖形記憶的模式，開啟右腦的潛力，以某個主題為中心，有組織、有層次的以不同的表現(xiàn)形態(tài)來表達，將發(fā)散思維以鏈條的方式串聯(lián)在一起，以聯(lián)想為基準進行延伸，進而達到全面記憶的一種方式，這種模式在提升小學(xué)及中學(xué)生記憶中已經(jīng)發(fā)揮了積極的作用[2-3]，在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，主要集中在護理學(xué)、腫瘤學(xué)和藥理學(xué)[4-6]中應(yīng)用較多，住培教學(xué)中應(yīng)用思維導(dǎo)圖進行教學(xué)的報道目前還不多，因此本文旨在通過思維導(dǎo)圖的訓(xùn)練，提高住培生的臨床思維能力，達到培養(yǎng)合格醫(yī)生的目的。

1 住培中出現(xiàn)的問題

新的住培醫(yī)師結(jié)業(yè)考試模式要求住培導(dǎo)師在教學(xué)中關(guān)注規(guī)培學(xué)員整體的發(fā)展，不僅是醫(yī)學(xué)知識的掌握，而且加強各學(xué)科間橫向思維能力，注重臨床思維的全科訓(xùn)練模式，這也是住培的基本要求和宗旨，因此作為一名住培導(dǎo)師和臨床醫(yī)生，也需要順應(yīng)醫(yī)學(xué)教育改革的發(fā)展，積極尋找新的教學(xué)方法來應(yīng)對目前的考試體系。

1.1 住培輪轉(zhuǎn)過程中的問題

住培的學(xué)員在各科室輪轉(zhuǎn)的時間有限，往往通過幾個月的學(xué)習(xí)，就要掌握對該專業(yè)的常見病和多發(fā)病的診治流程。如何短期內(nèi)提高每位學(xué)員的臨床能力，這對住培導(dǎo)師提出更高的要求。而且學(xué)員來源有單位定向委培、社會人、研究生等，每位學(xué)員的臨床知識掌握情況各不相同，實際臨床能力千差萬別。如何在短暫的臨床輪轉(zhuǎn)期間，激發(fā)他們的內(nèi)在學(xué)習(xí)動力，強化知識結(jié)構(gòu)，使住培學(xué)員愿意學(xué)、喜歡學(xué)，這也是我們教學(xué)所面臨的現(xiàn)實。雖然通過管理臨床患者、小講課、疑難病例討論、教學(xué)查房等教學(xué)形式來不斷強化疾病的診治流程，學(xué)員也參與其中，但是教學(xué)效果常常不盡人意。在出科考試階段，無論是技能操作還是理論考試方面仍然存在缺陷?；镜男呐K問診以及心臟查體仍不能達到規(guī)范化培訓(xùn)的要求，住培學(xué)員往往不能順利完成心臟問診及查體。因此，如何提高住培學(xué)員的問診技巧和查體能力并推而廣之，仍然是住培導(dǎo)師需要關(guān)注的問題。如何能在臨床教學(xué)查房中讓住培生積極參與進來，加深對重點內(nèi)容的理解和掌握，如何能在疑難病例討論階段中進行發(fā)散思維，提高自身的臨床診治能力，如何在住培結(jié)業(yè)考試中面對病例問診和病例分析題時從容不迫，并最終成為一名合格的臨床醫(yī)生，是我們目前住培工作所面臨的主要任務(wù)，也是住培導(dǎo)師的責(zé)任。

1.2 學(xué)科設(shè)置的問題

由于癥狀學(xué)和體格檢查是物理診斷學(xué)的內(nèi)容，也是臨床醫(yī)學(xué)和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的橋梁，在本科教學(xué)中一般安排在大三時進行學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)診斷學(xué)時醫(yī)學(xué)生缺乏臨床概念，只有部分解剖學(xué)、生物化學(xué)及病理學(xué)知識，對于診斷學(xué)中癥狀學(xué)部分的學(xué)習(xí)，感覺知識點繁多，內(nèi)容瑣碎，理不清頭緒，且在實踐教學(xué)中面對具體的患者，往往是老師以為主導(dǎo)進行課堂面授，學(xué)生示教時由于人太多，不能做到一對一問診，考試時以理論答卷的形式完成，不能考察實際的問診效果，往往學(xué)完不經(jīng)常練習(xí)就很容易遺忘問診的要點。畢業(yè)后進入住培階段，面對患者往往忘記不知道需要問診哪些內(nèi)容或患者喋喋不休，不會引導(dǎo)患者，不能掌握問診的主導(dǎo)權(quán)，結(jié)果是臨床問診效果不佳，容易漏問、誘問、使用醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語等，造成問診不全面、疾病診斷不清楚，遺漏重要的病情和病史，查體不全面、不仔細，在臨床實踐階段過多地依靠輔助檢查，沒有抓住患者的主要病情，導(dǎo)致臨床診治困難，教學(xué)效果不好，臨床思維難以得到有效的訓(xùn)練和提高。這就要求住培導(dǎo)師必須尋找新的教學(xué)方法來提高住培生的積極性。思維導(dǎo)圖模式利用聯(lián)想、想象和大腦的獨特記憶特點，創(chuàng)造出新的記憶方法，讓學(xué)生易于記憶和聯(lián)想，從而輕松記住多個相關(guān)知識點，通過讓學(xué)生自己繪制思維導(dǎo)圖，開啟大腦功能，增加發(fā)散思維的空間，增加臨床學(xué)習(xí)的趣味性和參與度，激發(fā)學(xué)生的興趣[7]。近年來，思維導(dǎo)圖作為一種信息整理和加工的思維模式，越來越受到教育工作者、企業(yè)管理者的青睞[8-9]。

2 住培教學(xué)過程中對思維導(dǎo)圖的應(yīng)用

2.1 思維導(dǎo)圖在心內(nèi)科教學(xué)中的優(yōu)勢

課堂面授仍是目前住培教學(xué)的主要模式，利用住培教材，以臨床病例為線索的小講課加深對臨床各科疾病的認識和理解，但是如何把知識點和臨床診療思路進行整合和理解，仍然需要住培導(dǎo)師的引導(dǎo)。因此在傳統(tǒng)教學(xué)的基礎(chǔ)上引入思維導(dǎo)圖，可促進教學(xué)手段多樣化的發(fā)展和教學(xué)方法的革新。住培導(dǎo)師在課堂上可以利用思維導(dǎo)圖給學(xué)生構(gòu)建一個完整的知識體系框架，既與臨床的基礎(chǔ)理論知識相聯(lián)系，又為臨床教學(xué)實踐活動打下牢固的基礎(chǔ)，起到承上啟下的作用。未使用思維導(dǎo)圖以前，常常有住培生反映當(dāng)時課堂上能夠記住，輪轉(zhuǎn)到下個科室就又遺忘了，對于臨床知識的儲備常有捉襟見肘的感覺，總感覺知識點多、瑣碎，復(fù)習(xí)費力。進入考試階段后，往往發(fā)現(xiàn)有些學(xué)生草草幾句問完之后就沒有可問的內(nèi)容，或者根本就沒有問到特異性的癥狀，從而失分；又或者面對臨床病例分析題，往往抓不住重點，不知道需要補充哪些內(nèi)容，問診碎片化，沒有形成完整的體系，考試結(jié)果常常不盡人意。筆者使用思維導(dǎo)圖軟件進行教學(xué)安排后，發(fā)現(xiàn)圍繞心內(nèi)科癥狀學(xué)的內(nèi)容，安排不同的思維導(dǎo)圖模式，畫完圖后往往思路清晰，知識點之間既保持相對獨立，又相互聯(lián)系，利于住培生掌握知識點，又利于發(fā)散思維的鍛煉，也利于教師備課，更利于各知識點的融會貫通。

住培生進入科室后，第一周就要培訓(xùn)心臟問診，先以心內(nèi)科常見的“胸痛、心悸、呼吸困難、水腫”等癥狀，先畫一遍思維導(dǎo)圖，抓住心臟問診的要點，再讓學(xué)員去詢問因胸痛、因心悸、因呼吸困難而就診的患者，很快就收到了出其不意的效果。學(xué)員往往感覺思路清晰，提高住培生的學(xué)習(xí)積極性和自我的滿意度。比如利用思維導(dǎo)圖軟件繪制“胸痛”的思維導(dǎo)圖（圖1），就可以清楚地顯示關(guān)于胸痛的教學(xué)內(nèi)容和需要掌握的知識點，根據(jù)這幅圖可以拓展到不同的疼痛，如腰腿痛、頭痛、腹痛……，以適應(yīng)不同層次、不同專業(yè)的學(xué)生需求，整合不同的知識結(jié)構(gòu)，使教學(xué)思路更清晰、更科學(xué)、更系統(tǒng)，學(xué)生參與程度更高。付強[10]對首都醫(yī)科大學(xué)檢驗專業(yè)的學(xué)生進行有關(guān)心力衰竭的思維導(dǎo)圖訓(xùn)練時發(fā)現(xiàn)，通過思維導(dǎo)圖層層遞進的方式引導(dǎo)學(xué)生掌握心力衰竭的病理、生理、藥理、診斷、影像和彩超等各知識點，從而提高學(xué)生邏輯思維能力，提高學(xué)生發(fā)現(xiàn)、分析及解決問題的能力大有裨益。馬曉峰等[11]針對臨床醫(yī)療學(xué)生與南亞留學(xué)生進行思維導(dǎo)圖和PBL教學(xué)法的比較發(fā)現(xiàn)，低年級的臨床醫(yī)學(xué)生更偏愛思維導(dǎo)圖教學(xué)法，高年級的學(xué)生更喜歡PBL教學(xué)法，可能與低年級學(xué)生剛從中學(xué)“填鴨式”教學(xué)中脫離，進入差異很大的大學(xué)生活有關(guān)，很多人不具備“自主學(xué)習(xí)”的習(xí)慣與能力。因此，相對于第1年的住培學(xué)員來說，輔助思維導(dǎo)圖模式，有利于快速記住繁雜的知識點，有利于本專業(yè)的學(xué)習(xí)，而面對高年級住培學(xué)員來說，PBL教學(xué)法與思維導(dǎo)圖結(jié)合可能更合適。

2.2 思維導(dǎo)圖對住培導(dǎo)師的要求

教師作為教學(xué)的主體，仍然是教育教學(xué)改革的先行者和排頭兵，常規(guī)的備課往往是按照教材的講授順序，翻開教科書，每種疾病都是從定義講起，再到流行病學(xué)、病因和發(fā)病機制、病理生理學(xué)特點、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷和鑒別診斷、治療、預(yù)后。思維定式的模式造成學(xué)生積極性不高，面對如此多的信息量，往往產(chǎn)生抵觸心理，達不到掌握知識的目的，也無從談應(yīng)用于臨床。在住培學(xué)員輪轉(zhuǎn)期間，不能采用傳統(tǒng)手段進行教學(xué)活動，而是從臨床實際出發(fā)，以一個患者開始就診為起始，從患者的就診過程來一步一步實現(xiàn)對疾病的理解和掌握，打破各學(xué)科之間的壁壘，有效的整合資源，才能強化學(xué)員的知識體系，不斷地拓展知識結(jié)構(gòu)。這就要求住培導(dǎo)師利用思維導(dǎo)圖進行備課和整理知識要點，不僅是對教師教學(xué)方法的革新，也有利于教師備課，將知識結(jié)構(gòu)以圖表和文字的形式展現(xiàn)出現(xiàn)，不是直線思維，而是可視化思維模式，起到承上啟下的效果，既復(fù)習(xí)原有的基礎(chǔ)課程，也加強臨床知識的掌握，知識不再是枯燥無味，而是活生生地呈現(xiàn)在學(xué)員面前，加強感性認識，再到理性思維過程。在產(chǎn)科住培中，吳朝勇等[12]在教學(xué)中使用思維導(dǎo)圖來進行標準化的培訓(xùn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)住院醫(yī)師考核評分及帶教質(zhì)量評分顯著優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組，提示思維導(dǎo)圖的在訓(xùn)練臨床思維的優(yōu)勢。

作為心血管內(nèi)科的住培導(dǎo)師，新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院從今年開始進行教學(xué)方式的革新，具體應(yīng)用如下：在給住培生講解冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ê喎Q“冠心病”）這一節(jié)時，住培導(dǎo)師通過接診患者環(huán)節(jié)開始，結(jié)合查體及輔助檢查，利用思維導(dǎo)圖軟件制作“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病臨床診療思維導(dǎo)圖”（圖2），讓住培生了解冠心病危險因素、主要的癥狀（包括胸痛、胸悶的特征）、體征，輔助檢查（心電圖特點及冠脈CT）及規(guī)范化藥物的組成，如何選擇介入治療或外科旁路移植治療，住培導(dǎo)師通過思維導(dǎo)圖的方式，將冠心病作為主體，從核心向四周放射至分支，延展到診斷標準，不同的分類（穩(wěn)定型心絞痛、急性冠脈綜合征）及治療手段，一張圖就涵蓋了冠心病診療過程中較為關(guān)鍵的知識點，加深冠心病的理解和掌握，且圖片是以“一只蝴蝶”的形式呈現(xiàn)，更容易讓學(xué)員浮想聯(lián)翩，迅速掌握冠心病診治要點，培養(yǎng)認真觀察臨床表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)和判斷心內(nèi)科臨床問題的能力，培養(yǎng)學(xué)生心血管系統(tǒng)疾病的整合能力。通過對典型病例相關(guān)信息的歸納和整理，利用信息表征工具，通過不同角度的呈現(xiàn)疾病的發(fā)生、發(fā)展過程，促使醫(yī)學(xué)生將醫(yī)學(xué)理論與臨床實踐有機結(jié)合，初步建立并逐步提高臨床思維能力，更有助于醫(yī)學(xué)生向醫(yī)生的轉(zhuǎn)變[13]。

2.3 思維導(dǎo)圖給住培生帶來的效果

我們常說，外因通過內(nèi)因起作用，在教學(xué)活動中，只有通過調(diào)動學(xué)生主體的學(xué)習(xí)積極性，在課堂上形成自主思考、及時反饋課堂知識，將課本上的內(nèi)容在臨床實踐中反復(fù)操作，才有利于對臨床疾病的掌握，進而提高臨床思維的水平，對整體知識的掌握和臨床診療技術(shù)的提高很有裨益。我們經(jīng)常說要“啟發(fā)式教學(xué)”引導(dǎo)學(xué)生積極思考，但是面對課堂上眾多的學(xué)生，往往顧此失彼，達不到理想的教學(xué)效果。但是通過圖片、色彩和分層模式讓思維過程可視化、形象化和零散知識一體化，理清知識脈絡(luò)和構(gòu)建知識框架，且打破思維定式，將縱向思維模式轉(zhuǎn)變?yōu)榫W(wǎng)狀思維模式，結(jié)果往往出人意料。住培導(dǎo)師打破每個學(xué)科之間的壁壘，將基礎(chǔ)課程與臨床課程相聯(lián)系起來，帶領(lǐng)學(xué)生完成臨床診療思維過程，且隨著臨床經(jīng)驗的積累，可以不斷地擴充知識結(jié)構(gòu)，更新學(xué)科觀念[14]。思維導(dǎo)圖的繪制過程中，可以加強師生之間的交流，摒棄以前的灌輸式教育和以教師為主導(dǎo)的思維模式，讓學(xué)生為學(xué)習(xí)主體，切實從診療思維出發(fā)，從病因、病理和病情發(fā)展的變化上了解疾病的診療過程和診療中的注意事項，并且在教學(xué)活動中將醫(yī)學(xué)教育與人文教育有機結(jié)合，將愛傷觀念貫穿在教學(xué)活動中[15]，真正實現(xiàn)素質(zhì)教育，把醫(yī)學(xué)教育工作落到實處。

通過教學(xué)方法的革新，在心血管內(nèi)科住培的學(xué)員都發(fā)現(xiàn)，心血管內(nèi)科學(xué)的疾病比以前容易掌握，更有效的溝通與交流帶來對患者更多的認可和肯定，反過來提升學(xué)員的自我價值認同感，激發(fā)醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)的興趣；通過對知識關(guān)鍵點的討論，學(xué)員們都能從中發(fā)現(xiàn)問題，自主地尋找問題，帶著問題學(xué)習(xí)，既汲取了臨床知識，又從臨床出發(fā)推導(dǎo)出基礎(chǔ)理論，從而實現(xiàn)了以學(xué)員為主體，以教師為輔助的教學(xué)模式。更多地通過實踐操作和理論知識的結(jié)合，訓(xùn)練臨床思維；讓學(xué)員在臨床病例討論中開闊視野，較宏觀地掌握基礎(chǔ)知識、基本技能和基本理論，達到住院醫(yī)師的標準，完成醫(yī)學(xué)生的蛻變和升華。這種臨床思維導(dǎo)圖的訓(xùn)練不僅體現(xiàn)在心血管系統(tǒng)疾病，在其他科室輪轉(zhuǎn)中也可以借鑒，不斷通過鞏固已有的知識，進行自我更新、自我完善和自我提高。由于從事護理的人員中女性較多，且女性的感性思維比男性更為豐富，因此應(yīng)用思維導(dǎo)圖往往能取得良好的效果。賴新燕[16]對護理人員采取思維導(dǎo)圖教學(xué)法后發(fā)現(xiàn)：在無菌技術(shù)、靜脈輸液技術(shù)中引入思維導(dǎo)圖，能夠提高護士的護理技巧、在護理教學(xué)滿意度上顯著高于常規(guī)護理教學(xué)組，因此在護理學(xué)中值得推廣。王紅艷等[17]也發(fā)現(xiàn)，在PBL教學(xué)中滲透思維導(dǎo)圖的模式能夠提高護理學(xué)員的理論考試成績，在學(xué)習(xí)意識、學(xué)習(xí)策略和學(xué)習(xí)行為等方面顯著優(yōu)于灌輸式教學(xué)法。韋斌[18]將思維導(dǎo)圖應(yīng)用于心血管內(nèi)科教學(xué)也發(fā)現(xiàn)，教師作為病案的提供者，問題的提出者及討論的引導(dǎo)者，帶教的學(xué)生能夠發(fā)揮主觀能動性，通過討論關(guān)鍵點達到事半功倍的作用。討論的過程就是信息再加工、整理、歸納及吸收的過程，同時也提高了學(xué)生的記憶效率，潛移默化地完成自我素質(zhì)的培養(yǎng)。

3 思維導(dǎo)圖的局限性

誠然，思維導(dǎo)圖在臨床教學(xué)工作中能夠激發(fā)學(xué)生的積極性和求知欲，但是也有其局限性。也需要結(jié)合不同的教學(xué)手段進行強化，例如結(jié)合視頻教學(xué)、PBL教學(xué)、min CEX、翻轉(zhuǎn)課堂等教學(xué)模式，豐富的教學(xué)手段才能提高學(xué)員對于臨床知識點的記憶。第一，有學(xué)生反映繪制思維導(dǎo)圖比較耗費時間，課堂教學(xué)時間有限，增加學(xué)員的負擔(dān)，如果手繪往往欠缺美觀，如果通過軟件繪制，則需要掌握軟件使用方法，全漢化版比較少見，增加思維導(dǎo)圖繪制的難度[19]，也使學(xué)生的興趣不能持續(xù)較長時間。第二，如果知識點非常龐雜，畫的思維導(dǎo)圖過于復(fù)雜，則不利于住培學(xué)員的記憶和掌握；反之，如果知識點非常少，也不需要通過繪制繁瑣的思維導(dǎo)圖來進行記憶。因此，住培教師對疾病類型的選擇就顯得尤為重要。第三，繪制思維導(dǎo)圖以關(guān)鍵知識點為主干，對于小的知識點和關(guān)鍵點往往忽略較多，造成知識的遺漏；制作思維導(dǎo)圖也需要對橫向知識的掌握，如果掌握知識不全，容易降低學(xué)員興趣。第四，教師和學(xué)員的互動顯得尤為重要，不能矯枉過正，過多干預(yù)，也不能任由學(xué)生發(fā)揮，導(dǎo)致知識點太多而不能及時消化和吸收。第五，缺乏統(tǒng)一的教學(xué)評估手段來進行教學(xué)效果的一致性評價，往往是教師自行設(shè)計表格，采取問卷的形式進行教學(xué)效果的評價，主觀因素較多而缺乏客觀的手段進行干預(yù)，存在選擇偏移的可能。

綜上所述，在住培教學(xué)中通過引入思維導(dǎo)圖教學(xué)法，能夠提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)知識的興趣，也能融入人文教育的內(nèi)容，同時加強住培教師的帶教能力，在神經(jīng)內(nèi)科[20]和診斷學(xué)體格檢查[21]中已經(jīng)初見成效。對于住培學(xué)員來說臨床思維的提高是教學(xué)的最終目標；對于帶教老師來說，教學(xué)方法和手段的多樣性可以促進教學(xué)效果的提高，且不增加老師的備課負擔(dān)，強化教學(xué)實踐過程，真正成為一名合格的住培導(dǎo)師。

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（收稿日期：2018-06-12 本文編輯：蘇 暢）