任列拓

摘要：在我國保險業(yè)發(fā)展過程中，保險欺詐違法犯罪活動極大地損害了保險合同雙方當(dāng)事人的合法權(quán)益，阻礙了我國保險業(yè)的健康發(fā)展。保險公司如何未雨綢繆，有效防范保險欺詐的發(fā)生，最大限度減少損失，實現(xiàn)保險行業(yè)健康可持續(xù)發(fā)展，是本文探討的主要問題。

關(guān)鍵詞：保險欺詐 核保理賠 反欺詐策略

隨著我國保險業(yè)的迅速發(fā)展，保險欺詐時有發(fā)生，這不僅嚴(yán)重侵害了保險人和廣大保戶的合法權(quán)益，也阻礙了我國保險業(yè)的健康發(fā)展。HIAA對保險欺詐的定義是：“在與保險合同相關(guān)的要保、費率制定、保費支付、保單簽發(fā)、核保理賠等各環(huán)節(jié)中，一切通過故意誤述、隱瞞信息，顛倒是非，而導(dǎo)致合同另一方受到損失或放棄權(quán)利的行為?！?/p>

保險欺詐一般可分為虛構(gòu)標(biāo)的、謊稱事故、故意損財、故意損人、提供偽證等多種類型。其表現(xiàn)形式包括投保時欺詐、出險報案時欺詐、索賠時欺詐等等。保險欺詐的危害十分嚴(yán)重，所以，對商業(yè)保險公司來講，如何有效防范和控制欺詐風(fēng)險，將反欺詐進行到底，已成為我國保險業(yè)實現(xiàn)健康可持續(xù)發(fā)展的核心問題。

筆者認為，保險公司針對保險欺詐的防范策略，可從“一內(nèi)一外”兩方面入手。

一、保險公司經(jīng)營的外部環(huán)境

在該層面進行反欺詐的主體相當(dāng)廣泛，包括政府部門和各類社會權(quán)威性機關(guān)，這一宏觀層面的工作主要有：

（一）擺正社會輿論的導(dǎo)向，不再將欺詐作為輕微不當(dāng)而忽視。正確的社會輿論導(dǎo)向?qū)Χ糁破墼p是很有效的。應(yīng)把工作重點放在改變觀念上，使保單持有者在頭腦中形成固定的思維方式，即保險欺詐是非常嚴(yán)重的錯誤。然而，這樣一項教育工作是任何一家保險公司無法單獨承擔(dān)的，無論是保險界還是司法界，對保險詐騙的嚴(yán)重性、危害性都應(yīng)給予充分的重視。

（二）保險行業(yè)應(yīng)聯(lián)合采取反欺詐行動。欺詐慣犯往往一次得手后，會連續(xù)不斷地進行欺詐活動，欺詐行為表現(xiàn)形式相似，只是欺詐的保險人不同。由于保險人之間缺乏聯(lián)系，一個保險人掌握的欺詐信息不能被其他保險人廣泛知悉，致使這類欺詐行為屢次得手。因此建立反保險欺詐中心，收集并共享該類信息，加強保險人之間的協(xié)作，將有效地防范保險欺詐的發(fā)生。

（三）加強與其他行業(yè)的合作。各類損失證明機關(guān)在證明過程中，應(yīng)認真調(diào)研，力求所證明事項客觀真實，避免因證明失實而導(dǎo)致欺詐得逞。新聞界可以有選擇地對一些典型的保險詐騙案的破獲及其判決予以報道。教育民眾，震懾潛在犯罪者。

二、保險公司經(jīng)營的內(nèi)部環(huán)境

該層面反欺詐工作的主體是保險公司及其從業(yè)人員，這一微觀層面的工作包括：

（一）加強保險反欺詐的宣傳。轉(zhuǎn)變公眾對保險欺詐的不正確態(tài)度，讓公眾明白保險詐騙是一種犯罪，欺詐的最終受害者是廣大誠實的保戶。通過電視、網(wǎng)絡(luò)等多種途徑向公眾闡明保險欺詐的嚴(yán)重性和危害性。

（二）嚴(yán)格貫徹執(zhí)行《保險法》及其他法律有關(guān)規(guī)定。作為保險公司的工作人員，必須認真學(xué)好《保險法》及相關(guān)法律，并積極向社會各界，尤其是向投?？蛻粜麄?，使其自覺防止各種保險欺詐行為的發(fā)生。當(dāng)客戶實施保險欺詐行為，損害保險人利益時，應(yīng)及時指出并制止，依法維護保險公司合法權(quán)益。

（三）保險條款用詞準(zhǔn)確規(guī)范，保險責(zé)任和除外責(zé)任明確具體。目前我國許多保險條款未明確列明保險欺詐屬除外責(zé)任，僅籠統(tǒng)規(guī)定投被保人故意行為造成的損失不承擔(dān)賠償責(zé)任。筆者認為，為更好地防止保險欺詐行為發(fā)生，應(yīng)在保險條款中增列詳細的反欺詐條款。

（四）加強風(fēng)險評估，提高核保質(zhì)量。結(jié)合壽險公司核保工作經(jīng)歷，筆者認為核保疏漏往往會為保險欺詐打開方便之門。加強審核可以減少欺詐行為的發(fā)生，并使有欺詐企圖者望而卻步，消除部分隱患。所以承保前的風(fēng)險評估非常重要。筆者認為國內(nèi)保險公司在核保方面可行的反欺詐策略有：

1.設(shè)立專職反欺詐部門，類似在美加等國保險公司中普遍設(shè)立的SIUs（special investigative units）。

2.引入red flag系統(tǒng)。在該系統(tǒng)中，凡具有欺詐傾向的要保和索賠行為都會被標(biāo)注為“red flag”，從而引起核保理賠人員的注意，及時進行捕捉。

（五）規(guī)范理賠程序，提高理賠水平。保險欺詐的最終目的是為了騙取保險賠償金，因而理賠就成為識破欺詐行為、阻止欺詐結(jié)果發(fā)生的最重要，也是最后一道防線。筆者認為在理賠工作中，國內(nèi)保險公司可行的反欺詐策略有：

1.引入provider profiling系統(tǒng)，該系統(tǒng)能監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)提供者的行為，及時發(fā)現(xiàn)客戶在接受醫(yī)療服務(wù)時，醫(yī)療方有無濫用藥品等醫(yī)療欺詐行為。

2.引入advanced data analysis系統(tǒng)，該系統(tǒng)著眼于既往大量理賠案件信息，監(jiān)測有組織和預(yù)謀的欺詐行為，使欺詐者故伎重演時難以得逞。

3.委托專業(yè)機構(gòu)進行理賠調(diào)查。大部分保險公司的理賠調(diào)查工作由理賠部執(zhí)行，而現(xiàn)今越來越多專業(yè)從事理賠查勘的機構(gòu)，在一定程度上增強了反欺詐的能力，查勘外包也是未來的發(fā)展趨勢。

4.加強培訓(xùn)，建立高水平的核保理賠隊伍。保險公司應(yīng)加強對員工的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高專業(yè)素養(yǎng)，增強風(fēng)險辯識能力。

5.建立健全核賠機制。加強事故調(diào)查和證明材料的審核機制，杜絕假賠案；建立事故調(diào)查、材料審核經(jīng)辦人責(zé)任制；建立查勘定損與理賠審核崗位分離制，杜絕“一人包辦到底”的現(xiàn)象；完善理賠工作后續(xù)監(jiān)督制度。

保險欺詐并非新鮮事物。從保險誕生之日起，欺詐就如影隨形。我們無法指望保險欺詐自動消失，但這并不意味著在保險欺詐面前，我們將束手無策。只要我們堅持正義的事業(yè)，加強防范，保險反欺詐一定會有光明的未來。未來，保險欺詐的種類和方式還將隨著行業(yè)發(fā)展而不斷變化，對于保險人來說，應(yīng)密切關(guān)注保險欺詐的發(fā)展動態(tài)，將保險反欺詐斗爭進行到底。endprint