蔣昌飛

摘 要在結(jié)構(gòu)化電子病歷背景下，關(guān)于其大體意思都經(jīng)過了多個方位、不同角度、更深入地挖掘與構(gòu)建，于是便有了已下的發(fā)展過程，即從核心數(shù)據(jù)收集法、對象模塊化到運用兩層建模的方法。我們在一般情況下不會獨立使用它們，而在現(xiàn)階段探究方面，則會用采用多種方法相結(jié)合這一模型規(guī)則。通常來說，在頂層設(shè)計時，最先應(yīng)當(dāng)確立電子病歷信息模型的總體框架構(gòu)造（即參考模型）、必要構(gòu)成元素（即核心數(shù)據(jù)集）與構(gòu)建模型需要實施的總綱規(guī)范。之后在框架構(gòu)造的規(guī)則下確立各個醫(yī)學(xué)含義及概念、醫(yī)學(xué)專業(yè)以及各個醫(yī)學(xué)科室專用的資料原型。文章首先對現(xiàn)階段的結(jié)構(gòu)化電子病歷定義進行解釋與闡述，其次簡要說明了構(gòu)建電子病歷信息模型的重要性，最后圍繞結(jié)構(gòu)化電子病歷信息模型的語義結(jié)構(gòu)探究做出簡明的分析和研討。

【關(guān)鍵詞】結(jié)構(gòu)化 電子病歷 語義構(gòu)建分析 醫(yī)院信息管理

1 關(guān)于結(jié)構(gòu)化電子病歷的定義

結(jié)構(gòu)化電子病歷（Structured EMR）是相對非結(jié)構(gòu)化電子病歷（Non-Structured EMR）而言的，其在醫(yī)療數(shù)據(jù)的組織上有著本質(zhì)的區(qū)別。結(jié)構(gòu)化的電子病歷從醫(yī)學(xué)信息學(xué)的角度以把醫(yī)療文書按照醫(yī)學(xué)術(shù)語或文檔格式的要求進行結(jié)構(gòu)化構(gòu)建，并將這些語義結(jié)構(gòu)最終以關(guān)系型（面向?qū)ο螅┙Y(jié)構(gòu)的方式保存到數(shù)據(jù)庫中。

標(biāo)準(zhǔn)化的電子病歷建設(shè)是實現(xiàn)區(qū)域范圍以居民個人為主線的臨床信息共享和醫(yī)療機構(gòu)協(xié)同服務(wù)的前提基礎(chǔ)，還能有助于規(guī)范臨床路徑、實現(xiàn)醫(yī)療過程監(jiān)管，促進提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和緊急醫(yī)療救治能力。根據(jù)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革提出的“建立實用共享的醫(yī)藥衛(wèi)生信息系統(tǒng)”總體目標(biāo)，現(xiàn)階段我國電子病歷標(biāo)準(zhǔn)化工作的首要目的是滿足區(qū)域范圍醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間的臨床信息交換和共享需要，實現(xiàn)以健康檔案和電子病歷為基礎(chǔ)的區(qū)域衛(wèi)生協(xié)同。這就需要電子病歷必須支持在保持醫(yī)生原有書寫習(xí)慣的基礎(chǔ)上實現(xiàn)結(jié)構(gòu)化處理。

2 結(jié)構(gòu)化電子病歷信息模型的重要性

電子病歷信息模型是為電子病歷中來源于各類醫(yī)療服務(wù)活動的記錄信息（數(shù)據(jù)元），建立一個標(biāo)準(zhǔn)化的數(shù)據(jù)表達模式和信息分類框架，使得不同的信息（數(shù)據(jù)元）根據(jù)不同的特性，能夠分別定位在相應(yīng)的層級結(jié)構(gòu)中，從而實現(xiàn)數(shù)據(jù)元的科學(xué)歸檔，并方便電子病歷信息利用者的快速理解和共享。

結(jié)構(gòu)化電子病歷不僅包含自然語言文本字符串，而且還包含結(jié)構(gòu)化、文檔格式、痕跡、權(quán)限控制、醫(yī)學(xué)公式等信息，而這些都是一個完備的病歷文檔的必備內(nèi)容，用作精細化的病歷文檔大數(shù)據(jù)分析。所以，我們務(wù)必要重視整理電子病歷信息模型的發(fā)展過程，其意義在醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)總體通達體系的構(gòu)造方面是清晰可見的。

3 結(jié)構(gòu)化電子病歷信息模型的語義分析探究

3.1 電子病歷的語義信息建模方式

結(jié)構(gòu)化的電子病歷可被視做一種質(zhì)量較高的語料庫，而且具有結(jié)構(gòu)化或嚴(yán)格來講的半結(jié)構(gòu)化有隨時間演化的特點，因此引起了病歷語義知識庫自動構(gòu)建研究者的關(guān)注。 在電子病歷中，文書正文和文書中所包含的各類疾病相關(guān)描述、體格檢查、查房記錄和電子醫(yī)囑等要素，都可看成是對語義信息的一種半結(jié)構(gòu)化組織。 在自動構(gòu)建語義知識 庫的語料來源選擇上，比起結(jié)構(gòu)性較弱的非結(jié)構(gòu)化的電子病歷更易處理，挖掘難度有所降低，但同時較高的文書質(zhì)量又可以保證所得到語義知識的精度。 構(gòu)建此類語義知識庫要解決的問題是如何準(zhǔn)確地從電子病歷中挖掘和提取結(jié)構(gòu)化語義信息（包括概念及其屬性、概念間的關(guān)系等） ，進而組織成詞典或本體庫等強結(jié)構(gòu)化形式。

語義建模需要一個描述框架，能夠?qū)⒄Z義信息（概念及概念間的聯(lián)系）表示出來，一種描述語言具體進行語義信息的描述，一種操作語言對語義信息進行操作。Berners-Lee于2000年提出了語義網(wǎng)的體系結(jié)構(gòu)，并對此做了簡單的介紹。該體系結(jié)構(gòu)共有七層，自下而上其各層功能逐漸增強，如圖1。

3.2 基于語義技術(shù)的EMR模型

基于語義技術(shù)的EMR模型，可以分為三層，底層是數(shù)據(jù)存儲層，包括的“醫(yī)學(xué)本體知識庫”、“醫(yī)學(xué)知識庫”、“醫(yī)學(xué)語義邏輯規(guī)則庫”和“病歷模板庫”、“病歷數(shù)據(jù)庫”；第二層是數(shù)據(jù)處理層，包括“ 語義數(shù)據(jù)管理”和“電子病歷數(shù)據(jù)管理”；第三層是語義數(shù)據(jù)處理工作流，它包含了五種核心語義處理工具，對底層的數(shù)據(jù)進行全盤語義技術(shù)處理。最后將結(jié)果輸送到第四層表現(xiàn)層，形成電子病歷，并存儲在EMR服務(wù)器。以上功能是雙向的， 即自然語言書寫的、或半結(jié)構(gòu)化的文本型電子病歷也可以通過自上而下的流程被語義技術(shù)識別、理解、處理、應(yīng)用，如圖2所示。

4 總結(jié)

在大數(shù)據(jù)背景下，電子病歷數(shù)據(jù)資料的再次利用問題及電子病歷信息的語義分析與其他醫(yī)學(xué)方面的臨床決策分析、臨床實踐以及臨床輔助診斷等具體框架結(jié)構(gòu)的確立問題，成為醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)相互間交換、共同分享和易于研究探析的關(guān)鍵所在。語義技術(shù)是持續(xù)發(fā)展的技術(shù)，已經(jīng)相對成熟，醫(yī)學(xué)領(lǐng)域還有大量的自然語言的描述需要分析和用于科研，以后會在醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控，自動檢索病歷和基于語義的電子病歷搜索中發(fā)揮重要作用。

參考文獻

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作者單位

徐州市東方人民醫(yī)院 江蘇省徐州市 221000endprint