路春

摘 要 與空腹血糖反映的基礎(chǔ)水平不同，餐后血糖反映機(jī)體血糖的最高水平。大量研究發(fā)現(xiàn)在糖尿病患病過程中，即使空腹血糖控制在正常范圍內(nèi)，視網(wǎng)膜病變等并發(fā)癥仍會發(fā)生和發(fā)展。糖尿病視網(wǎng)膜病變是常見的糖尿病并發(fā)癥。本文綜述餐后血糖與糖尿病視網(wǎng)膜病變的關(guān)系，餐后高血糖產(chǎn)生機(jī)制等研究狀況進(jìn)行簡要，以期為DR的防治提供新的策略。

關(guān)鍵詞 糖尿??；視網(wǎng)膜病變；餐后血糖

中圖分類號：R587.2 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1006-1533（2017）24-0036-03

Relationship between postprandial glycaemia and the incidence of diabetic retinopathy

LU Chun

（Yinhang Community Health Service Center of Yangpu District， Shanghai 200438， China）

ABSTRACT Different from the basal level of fasting blood glucose， postprandial glycaemia reflects the highest level of blood glucose. A large number of studies have found that in the course of diabetes， even if the fasting blood glucose is controlled in the normal range， retinopathy and other complications will occur and develop. Diabetic retinopathy （DR） is one of the common complications. This review summarizes the relationship between postprandial glycaemia and DR. The mechanism of postprandial hyperglycemia is briefly discussed in order to provide a new strategy for the prevention and treatment of DR.

KEY WORDS diabetes； retinopathy； postprandial glycaemia

糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）是糖尿病最常見、最早期的微血管并發(fā)癥，而增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變（proliferative diabetic retinopathy，PDR）可引起糖尿病患者視力喪失甚至失明。大量研究表明，DR發(fā)生與糖尿病患病的時間長短、血糖、血壓、血脂的控制情況和個體差異有關(guān)[1]。臨床經(jīng)?？梢姴糠挚崭寡强刂屏己玫幕颊呷詴l(fā)生DR。近年來，研究發(fā)現(xiàn)餐后高血糖對糖尿病并發(fā)癥影響更大，是強(qiáng)有力的預(yù)測心血管事件的因子[2]。本文綜述餐后血糖與DR間的關(guān)系，以期為DR的防治提供新的策略。

1 餐后血糖與2型糖尿病

1.1 2型糖尿病患者的餐后血糖特征

空腹血糖主要受胰島素敏感性、胰島分泌胰升糖素能力及肝臟葡萄糖輸出的影響，而餐后血糖的影響因素有很多，除了早期的胰島素分泌相、胰升糖素分泌，還有肌肉、肝臟和脂肪組織對胰島素的敏感性，以及餐前血糖水平、進(jìn)食的種類和時間、消化吸收能力等。在2型糖尿病患者，隨著β細(xì)胞功能減退，餐后胰島素分泌發(fā)生損害，使胰島素分泌峰值延遲，胰島A細(xì)胞功能紊亂引起胰升糖素升高，肝糖產(chǎn)生及糖利用異常，導(dǎo)致餐后血糖持續(xù)異常升高[3]。

1.2 引起餐后高血糖的病理生理機(jī)制

引起餐后高血糖的病理生理機(jī)制有：①胰島素分泌不足，使餐后血糖水平異常增高。②胰島素抵抗，肝臟、肌肉和脂肪組織對葡萄糖利用障礙，而且胰島素抵抗會隨著血糖水平的增高而逐漸加重，形成惡性循環(huán)。③肝糖輸出異常，肝臟葡萄糖輸出量向下調(diào)節(jié)的能力不足，肝糖元分解，變?yōu)閮?nèi)源性葡萄糖進(jìn)入血液，進(jìn)一步升高血糖濃度[4]。

1.3 餐后高血糖對糖尿病診斷的影響

在糖尿病早期，胰島素基礎(chǔ)分泌尚能控制空腹?fàn)顟B(tài)下的血糖，而進(jìn)餐后血糖迅速升高，對胰島素的需求增加，此時胰島儲備功能下降，胰島素分泌不足，導(dǎo)致餐后血糖異常升高。故以餐后血糖作為診斷依據(jù)，能使更多的糖耐量異常和糖尿病患者得到及時診斷[5]。由于這些患者的微血管已經(jīng)發(fā)生了病理改變，故餐后血糖升高幅度明顯高于正常人[6]。

2 餐后血糖與DR

DR的基本病理過程表現(xiàn)為血管微循環(huán)改變，其病理特征為血管內(nèi)皮細(xì)胞功能異常，使血-視網(wǎng)膜屏障（BRB）受損，進(jìn)而新生血管形成。長期的高血糖導(dǎo)致毛細(xì)血管周圍細(xì)胞喪失、內(nèi)皮細(xì)胞損傷和脫落，引起血管壁受損、氧化酶損傷、白細(xì)胞淤積和細(xì)胞因子活化使微血栓形成，過多的糖化血紅蛋白使氧不易解離，導(dǎo)致組織缺氧以及血流動力學(xué)改變最終產(chǎn)生微循環(huán)障礙[7]。

2.1 餐后高血糖的葡萄糖毒性作用

餐后高血糖加重胰島素抵抗和胰島β細(xì)胞分泌缺陷，同時損害細(xì)胞和組織，導(dǎo)致各種并發(fā)癥，是2型糖尿病起病、進(jìn)展和惡化的重要驅(qū)動力。過高的餐后血糖水平加速蛋白非酶糖化，形成糖化血紅蛋白（HbA1c）和糖基化終末產(chǎn)物（AGEs），蛋白非酶糖化水平升高可通過眾多機(jī)制引起視網(wǎng)膜病變。AGEs在基底膜和內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)堆積，活化白細(xì)胞，使其在視網(wǎng)膜毛細(xì)血管內(nèi)異常粘附和浸潤，并釋放各種細(xì)胞因子損傷周圍細(xì)胞，影響血管通透性和自我調(diào)節(jié)功能，成為DR發(fā)病的重要因素[8]。endprint

2.2 餐后高血糖對血管內(nèi)皮功能的損害

餐后高血糖引起大量細(xì)胞因子生成，直接或間接促進(jìn)視網(wǎng)膜微血管基底和內(nèi)皮細(xì)胞遷移、增殖，毛細(xì)血管通透性增加，并激活白細(xì)胞粘附，釋放多種活性物質(zhì)如氧自由基、溶酶體酶、血小板活化因子等，導(dǎo)致新生血管形成，在DR發(fā)病和進(jìn)展過程中發(fā)揮重要的致病作用[9]。

2.3 餐后高血糖使氧化應(yīng)激增強(qiáng)

餐后高血糖增加了線粒體呼吸鏈電子傳遞障礙，使還原型煙酰胺嘌呤二核苷磷酸（NADPH）氧化酶異常激活，產(chǎn)生活性氧簇（ROS），氧化應(yīng)激增強(qiáng)。而氧自由基又可以參與或促發(fā)多元醇、蛋白激酶C、AGEs、氨基己糖等異常代謝通路，這些異常代謝反過來再激發(fā)氧自由基生成增多，形成惡性循環(huán)，造成并加重對視網(wǎng)膜的損害[10]。

2.4 餐后高血糖與細(xì)胞因子

高血糖導(dǎo)致血流動力學(xué)改變和血管通透性增加，擴(kuò)張血管的細(xì)胞因子活性降低，收縮血管的細(xì)胞因子活性增強(qiáng)，如血管緊張素Ⅱ和內(nèi)皮素等，使通透性因子（如血管內(nèi)皮生長因子）表達(dá)增加，細(xì)胞外基質(zhì)由量變到質(zhì)變的異常最終引起不可逆的血管通透性增加。隨即微血管細(xì)胞開始喪失，這是細(xì)胞凋亡的局部表現(xiàn)結(jié)果，生長因子誘導(dǎo)細(xì)胞外基質(zhì)過度產(chǎn)生以及循環(huán)中酸性Schiff陽性血漿蛋白外滲，在局部沉積，引起進(jìn)行性毛細(xì)血管閉塞。高血糖還減少了內(nèi)皮細(xì)胞的營養(yǎng)因子。這些都會導(dǎo)致組織水腫、缺血和缺氧，引起微血管病變，誘導(dǎo)視網(wǎng)膜新生血管發(fā)生病變 。對糖尿病患者外周血的研究表明，血管內(nèi)皮生長因子、轉(zhuǎn)化生長因子-β1、內(nèi)皮素等細(xì)胞因子均呈高表達(dá)，且與DR和糖尿病的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)[11]，而這些細(xì)胞因子尤其在餐后高血糖時高表達(dá)[12]。

2.5 餐后高血糖與炎癥

在高血糖狀態(tài)下，A G E s與單核細(xì)胞表面的A G E s特異性受體結(jié)合，促使其釋放多種大量細(xì)胞因子及生長因子，后者促使變形的單核細(xì)胞與低密度脂蛋白穿過血管內(nèi)皮，在化學(xué)趨化因子作用下，單核細(xì)胞吞噬氧化的低密度脂蛋白，成為泡沫細(xì)胞，逐漸形成斑塊。另外，高血糖引起血管內(nèi)皮細(xì)胞粘附分子表達(dá)異常增加，促進(jìn)白細(xì)胞停滯發(fā)生[13]；同時血小板激活可以引起內(nèi)皮細(xì)胞凋亡，加重血管內(nèi)皮損傷。白細(xì)胞停滯和血小板栓塞引起微血管無灌注，使視網(wǎng)膜缺血、缺氧，加重DR[14]。由此可見，炎癥反應(yīng)促進(jìn)并加重了DR的發(fā)生和發(fā)展。

臨床研究發(fā)現(xiàn)，與空腹血糖相比，餐后血糖能更好地反映血糖控制水平。同時，餐后高血糖與糖尿病并發(fā)癥有著密切的關(guān)系。高血糖不僅促進(jìn)高脂血癥，使脂質(zhì)過度氧化，增加低密度脂蛋白膽固醇水平，還導(dǎo)致血壓和血黏度增高。餐后血糖越高，越易形成血栓，心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生率就越高[ 1 5 ]。餐后血糖越高，D R和糖尿病腎病等微血管病變的發(fā)生率也越高[ 1 6 ]。

綜上所述，2型糖尿病患者餐后高血糖是導(dǎo)致D R發(fā)生、發(fā)展的重要危險因素，嚴(yán)格控制餐后高血糖可控制和改變糖尿病的自然病程，改善患者預(yù)后。

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