黃蕾+胡世鈺+汪浩+崔海松+靳令經(jīng)

摘 要 目的：了解全科規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師（住培醫(yī)師）職業(yè)倦怠和離職意愿的現(xiàn)狀，分析人口社會學(xué)因素和職業(yè)倦怠對全科住培醫(yī)師離職意愿的影響。方法：2017年，采用完全隨機(jī)抽樣法在全國10所住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地中抽取135名全科住培醫(yī)師進(jìn)行職業(yè)倦怠和離職意愿問卷調(diào)研。結(jié)果：135名住培醫(yī)師的離職意愿總分為（18.07±4.120）分，其中62人（45.92%）離職意愿很高或較高；職業(yè)倦怠3個分維度得分依次為情緒枯竭（17.76±6.188）分，去人格化（7.02±3.835）分和個人成就感（26.77±8.098）分。單因素方差分析顯示有工作經(jīng)歷和已規(guī)培時間長的住培醫(yī)師離職意愿總分高于無工作經(jīng)歷和規(guī)培時間較短者（P<0.05）。離職意愿與情緒枯竭（r=0.393）和去人格化（r=0.310）呈顯著正相關(guān)（P<0.01）。分層逐步回歸分析顯示，在與離職意愿總分相關(guān)的因素中，工作經(jīng)歷與已規(guī)培時間的效應(yīng)顯著；引入職業(yè)倦怠的3個分維度后，工作經(jīng)歷和已規(guī)培時間對離職意愿總分的預(yù)測效益仍顯著。在控制人口統(tǒng)計學(xué)變量后，情緒枯竭對離職意愿總分所解釋的方差變異量為0.130（P<0.001）。結(jié)論：中國全科住培醫(yī)師的離職意愿相對較高，且隨工作年限增長而升高，職業(yè)倦怠對全科住培醫(yī)師的離職意愿有顯著預(yù)測作用。建議從個人層面、組織層面和社會層面三管齊下，提高全科住培醫(yī)師的職業(yè)認(rèn)同感，從而預(yù)防其職業(yè)倦怠，降低離職意愿。

關(guān)鍵詞 職業(yè)倦怠；離職意愿；住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)；全科醫(yī)學(xué)

中圖分類號：R192.3 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1006-1533（2017）24-0007-04

Study on the relation of job burnout and turnover intention in the resident physician of general standardized training program

HUANG Lei1，4， HU Shiyu2， WANG Hao3， CUI Haisong4， JIN Lingjing5（1.Department of Medical Education，Tongji Hospital of Tongji University， Shanghai 200065， China； 2.Tongji University School of Medicine， Shanghai 200092， China； 3.Department of Special Medical Services，Tongji Hospital of Tongji University， Shanghai 200065， China； 4.Department of Psychiatry， Tongji Hospital of Tongji University，Shanghai 200065，China； 5.Department of Neurology， Tongji Hospital of Tongji University， Shanghai 200065， China）

ABSTRACT Objective： To investigate the status of job burnout and the turnover intention in the resident physician of general standardized training program and to analyze the influence of demographical and sociological factors and job burnout on the turnover intention of the resident physician of general standardized training program. Methods： The investigation of job burnout and the turnover intention was carried out in 135 resident physicians of general standardized training program selected from ten training bases using random sampling method in 2017. Results： The total score of turnover intention was 18.07±4.120. The relatively or extremely high scores of turnover intention was found in 62 （45.92%） physicians . The scores of three dimensions of burnout were 17.76±6.188 for emotional exhaustion， 7.02±3.835 for depersonalization and 26.77±8.098 for personal accomplishment. One-way analysis of variances showed that higher score of turnover intention was found in the resident physicians with work experience and longer training than those without work experience and with shorter training （P<0.05）. The positive correlation was found between turnover intention and emotional exhaustion （r=0.393， P<0.01） and depersonalization（r=0.310， P<0.01）. Hierarchical stepwise regression analysis showed that work experience and training times had obvious significance on the scores of total turnover intention. After drawing the three dimensions of job burnout into regression， work experience and training time also had prediction on the scores of every dimensions of turnover intention and only emotional exhaustion dimension had positive prediction on the scores of total turnover intention. After controlled the demographic variables， emotional exhaustion explained the variation rate of 0.130 to the score of total turnover intention（P<0.001）. Conclusion： The turnover intention of Chinese resident physician of general standardized training program is relatively high， and with the increase of working years， job burnout has a significant predictive effect on the turnover intention of the resident physician of general standardized training program. It is suggested to improve occupational identity of the resident physician of general standardized training program to prevent the job burnout and reduce turnover intention from individual， organizational and social levels.endprint

KEY WORDS standardized training residents； general practice； turnover intention； job burnout

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師制度（簡稱住培制度）是醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)制度改革的重要組成部分，其設(shè)置的目的是經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)，培養(yǎng)出質(zhì)量比較一致的醫(yī)師，同時提供匹配龐大人口需求的醫(yī)療人才以及降低城鎮(zhèn)與農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療設(shè)施的巨大差距。該制度作為我國醫(yī)學(xué)生成為醫(yī)生的必要之路，最早于2010年在上海及其他幾個試點城市實行，并將在2020年前普及到全國其他城市[1]。

為扭轉(zhuǎn)我國?？漆t(yī)學(xué)與全科醫(yī)學(xué)發(fā)展不平衡、初級衛(wèi)生保健服務(wù)嚴(yán)重不足、基層醫(yī)療人才嚴(yán)重不足、醫(yī)療資源配置不合理和醫(yī)療費用上漲的現(xiàn)況，實現(xiàn)人人享有基層醫(yī)療衛(wèi)生保健的目標(biāo)，國家提出根據(jù)需求分層培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才，出臺關(guān)于全科醫(yī)學(xué)制度的指導(dǎo)意見，提倡大力推進(jìn)全科醫(yī)學(xué)教育，培養(yǎng)一批訓(xùn)練有素的全科醫(yī)師[2]。住培制度目前已在全國推行并成為臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的主要模式，2011年7月發(fā)布的《國務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》，標(biāo)志著全科醫(yī)師的培養(yǎng)制度化，全科醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)已經(jīng)成為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展和實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革目標(biāo)的重要戰(zhàn)略問題[3]，全科規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師（簡稱住培醫(yī)師）占住培醫(yī)師總數(shù)的比例逐年增加，必將成為初級衛(wèi)生保健的中堅力量。

然而，由于社會和病患對全科醫(yī)師的認(rèn)同度較低，缺乏配套的管理和激勵機(jī)制；且住培醫(yī)師年輕，工作和學(xué)業(yè)壓力大，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，作為“社會人”在醫(yī)院工作，個人歸屬感和安全感比較缺乏，容易產(chǎn)生職業(yè)倦怠，需給予特別關(guān)注[4]。該群體的職業(yè)倦怠不僅會影響他們的工作熱情，派生對工作的厭倦感，降低工作滿意度，還會誘發(fā)他們產(chǎn)生離職意愿或行為[5]，影響患者安全和基層衛(wèi)生保健目標(biāo)的實現(xiàn)。目前，國內(nèi)有關(guān)全科住培醫(yī)師離職意愿的相關(guān)研究較少。因此，本文對全國10所住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地的全科住培醫(yī)師進(jìn)行了問卷調(diào)研，了解該群體的離職意愿，并探討職業(yè)倦怠對其離職意愿的影響，以期能為降低該群體的離職意愿提供對策。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2017年，收集全國10所住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地的135名全科住培醫(yī)師為研究對象，其中來自上海地區(qū)的住培醫(yī)師66名（48.88%），非上海地區(qū)69名（51.12%）；年齡22～31歲，平均（26.63±1.66）歲；未婚116名（85.92%），已婚19名（14.07%）；本科學(xué)歷126名（93.33%），碩士研究生學(xué)歷9名（6.66%）；已規(guī)培1年28名（20.74%），2年68名（50.37%），3年39名（2.22%）；進(jìn)入規(guī)培前有工作經(jīng)歷23名（17.03%），無工作經(jīng)歷112名（82.96%）。

1.2 研究工具

1.2.1 職業(yè)倦怠量表

采用李超平翻譯修訂的馬氏工作倦怠量表-服務(wù)行業(yè)版（Maslach burnout inventory-human services survey，MBI-HSS）[6]評估職業(yè)倦怠狀況。該量表共22個條目，包括情緒枯竭（emotional exhaustion，EE）、去人格化（depersonalization，DP）和個人成就感（personal accomplishment，PA）3個分維度。釆用0～6（從來沒有～每天都有）7級評分，“情緒枯竭”和“去人格化”2個維度得分越高，表示工作倦怠程度越重。“個人成就感”得分越高表示職業(yè)倦怠程度越輕。該量表的Cronbachs a系數(shù)為0.853。

1.2.2 離職意愿量表

采用崔來意制定的離職意愿量表（turnover intention questionnaire，TIQ）[7]評估離職意愿狀況。該量表包括6個條目，條目1和條目6構(gòu)成離職意愿I，表示辭去現(xiàn)在工作的可能性，條目2和條目3構(gòu)成離職意愿Ⅱ，表示想要尋找其他工作的動機(jī)，條目4和條目5構(gòu)成離職意愿Ⅲ，表示獲得其他工作的可能性[8]。問卷釆用5級計分，前3個條目中，1表示“從未如此”，5表示“總是如此”；后3個條目中，1表示“極不可能”，5表示“很有可能”；得分相加，即得離職意愿總分，總分越高離職意愿越強(qiáng)烈。離職意愿總分可能的得分范圍為6～30分，將離職意愿以6～12分、13～18分、19～24分、>24分為判斷標(biāo)準(zhǔn)，分別為很低、較低、較高、很高4個等級[9]。該量表的Cronbachs a系數(shù)為0.6775。

1.3 統(tǒng)計方法

2 結(jié)果

2.1 離職意愿現(xiàn)狀

135名受試全科住培醫(yī)師離職意愿總分平均為（18.07±4.120）分，其中很低12名（8.88%），較低62名（45.93%），較高53名（3 9 . 2 6 %），很高8名（5 . 9 3 %）。歸納認(rèn)為離職意愿很低或較低者占54.81%，離職意愿很高或較高者占45.92%。

2.2 人口社會學(xué)因素對離職意愿的影響

以離職意愿總分為因變量，分別與各項人口社會學(xué)信息進(jìn)行差異性檢驗，顯示有工作經(jīng)歷、已規(guī)培時間越長的全科住培醫(yī)師離職意愿總分均較高（P<0.05）；性別、婚姻狀況和最高學(xué)歷對全科住培醫(yī)師離職意愿總分差異不顯著（P>0.05），見表1。

2.3 職業(yè)倦怠對離職意愿的影響

職業(yè)倦怠的3個分維度得分依次為情緒枯竭（17.76±6.188）分，去人格化（7.02±3.835）分，個人成就感（26.77±8.098）分；離職意愿總分為（18.07±4.120）分。將職業(yè)倦怠的3個分維度與離職意愿總分進(jìn)行相關(guān)分析，發(fā)現(xiàn)離職意愿與情緒枯竭（r=0.393）和去人格化（r=0.310）呈正相關(guān)（P<0.01），與個人成就感無關(guān)（r=-0.143，P>0.05）。endprint

2.4 離職意愿影響因素的回歸分析

在控制了對離職意愿可能有影響的人口統(tǒng)計學(xué)變量之后，采用分層回歸分析法分析職業(yè)倦怠對全科住培醫(yī)師離職意愿的預(yù)測作用（表2）。以離職意愿總分作為因變量，將人口統(tǒng)計學(xué)變量（工作經(jīng)歷、已規(guī)培時間）作為第一層變量，將職業(yè)倦怠的3個分維度作為第二層變量，得出標(biāo)準(zhǔn)回歸系數(shù)，并分別計算兩層變量之間R2產(chǎn)生的變化以及這種變化的F檢驗值，同時考察？R2是否有可靠的提高。結(jié)果表明，在與離職意愿總分相關(guān)因素中，工作經(jīng)歷和已規(guī)培時間的效應(yīng)顯著。引入職業(yè)倦怠各分維度后，工作經(jīng)歷和已規(guī)培時間對離職意愿的預(yù)測效益仍顯著。在職業(yè)倦怠各分維度中，僅情緒枯竭對離職意愿有顯著的預(yù)測作用，且呈正相關(guān)。在控制了人口統(tǒng)計學(xué)變量之后，情緒枯竭對離職意愿所解釋的方差變異量為0.130（P<0.001）。

3 討論

3.1 離職意愿的影響因素分析

本研究中，45.92%的受試全科住培醫(yī)師離職意愿很高或較高，高于國內(nèi)臨床專科醫(yī)師19.2%的調(diào)查結(jié)果[10]，提示我國全科住培醫(yī)師的離職意愿不容樂觀。隨著住培制度推廣和健康中國2030規(guī)劃出臺，全科住培醫(yī)師的需求量激增，與此同時，現(xiàn)有全科住培醫(yī)師隊伍中的離職意愿卻明顯高于?？漆t(yī)師。究其原因可能因為目前我國在全科醫(yī)學(xué)的學(xué)科建設(shè)方面還比較薄弱，全科醫(yī)師的待遇與?？漆t(yī)師相比有相當(dāng)大的差距，社會各階層對全科醫(yī)學(xué)、全科醫(yī)療和全科醫(yī)師的認(rèn)識依然不夠全面，所以政府對于全科醫(yī)學(xué)在硬件配置、人員配置、教育培訓(xùn)模式、雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制等方面的支持力度還需加大[11]。

有工作經(jīng)歷、已規(guī)培時間越長的全科住培醫(yī)師離職意愿總分均較高，與美國一項關(guān)于外科住培醫(yī)師離職意愿的研究結(jié)果相同[12]。這可能因為在住培開始之初，年輕醫(yī)師對自己的職業(yè)生涯尚未形成清晰的認(rèn)識。然而，隨著規(guī)培的推移，他們更深入的體驗到作為一名全科醫(yī)師的角色定位和所需承擔(dān)的責(zé)任義務(wù)，尤其是在工作中遇到挫折和壓力無法得到有效的解決，因工作瑣事影響臨床技能的提升，或工作成就感低于預(yù)期時，就會逐漸降低他們對全科醫(yī)師職業(yè)的認(rèn)同感，造成離職意愿增加。而有工作經(jīng)歷的全科住培醫(yī)師，可能因更了解全科醫(yī)師的工作狀態(tài)，存在更多的負(fù)性認(rèn)知。研究還發(fā)現(xiàn)，職業(yè)倦怠中的情緒枯竭維度對全科住培醫(yī)師的離職意愿有正向的預(yù)測作用，這與國外學(xué)者的相關(guān)研究結(jié)果相似[13-14]。情緒枯竭被認(rèn)為是職業(yè)倦怠的核心表現(xiàn)[15]，本研究也證實其對離職意愿影響顯著。醫(yī)患關(guān)系缺乏信任、工作量大、報酬不合理等因素容易使全科醫(yī)師降低職業(yè)認(rèn)同感，導(dǎo)致情緒枯竭。而這類消極的情感反應(yīng)會影響全科住培醫(yī)師的工作積極性，產(chǎn)生逃避心理[16]，也容易引起焦慮、抑郁等心理問題，以及疲倦、胃腸道不適等生理應(yīng)激反應(yīng)，從而導(dǎo)致離職意愿的形成[17]。

3.2 緩解職業(yè)倦怠，降低離職意愿的建議

3.2.1 個人層面

全科醫(yī)學(xué)在我國的發(fā)展還比較緩慢，但其他國家的實踐已證明其在整個醫(yī)療體系中的重要地位。我國的新一輪醫(yī)療改革也將大力推進(jìn)全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展，提升全科醫(yī)師的待遇和社會認(rèn)可度。因此，全科住培醫(yī)師應(yīng)堅信全科醫(yī)學(xué)的光明前景，以積極的態(tài)度投入到住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，在臨床技能提升的同時獲得職業(yè)認(rèn)同，避免因職業(yè)倦怠而產(chǎn)生離職想法。另外，全科住培醫(yī)師需探索個人應(yīng)對職業(yè)倦怠的有效方法，遇到無法解決的困難可及時向他人傾訴或向組織求助，工作之余積極參與各類文體活動，注意勞逸結(jié)合緩解壓力。

3.2.2 組織層面

繁瑣的日常工作、培訓(xùn)體系不完善、缺乏組織支持是造成全科住培醫(yī)師高職業(yè)倦怠和離職意愿的重要原因之一。妥善處理工作和培訓(xùn)間的關(guān)系，避免因工作超負(fù)荷而培訓(xùn)時間少所產(chǎn)生的情緒耗竭；不斷完善全科住培醫(yī)師的培訓(xùn)體系，提升社會衛(wèi)生服務(wù)中心帶教老師的教學(xué)意識和教學(xué)水平；將住培醫(yī)師納入醫(yī)院的一份子，營造融洽、平等、尊重的工作氛圍，關(guān)注他們身心健康和職業(yè)發(fā)展困惑，并給予支持和幫助。有研究表明，巴特林小組等方式能夠有效緩解住培醫(yī)師的情緒枯竭[18]，并在國外最早應(yīng)用于全科醫(yī)師培養(yǎng)，可探索將巴林特小組活動納入全科住培醫(yī)師的教學(xué)培養(yǎng)方案中。

3.2.3 社會層面

較低的社會認(rèn)可度和自我成就感是導(dǎo)致我國全科醫(yī)師職業(yè)認(rèn)同感低于?？漆t(yī)師的主要原因之一。因此，政府首先應(yīng)該加快分級診療制度的健全完善，同時加大對于全科醫(yī)療在人力、財力、物力等各方面的投入，保障全科醫(yī)師的待遇，改善硬件設(shè)施和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的工作環(huán)境，合理配置人才資源，避免全科醫(yī)師過少、工作過于繁重導(dǎo)致的超負(fù)荷工作[19]，從而提高全科醫(yī)師的吸引力，避免人才流失。此外，政府與媒體配合，正面宣傳分級診療制度與全科醫(yī)學(xué)的必要性，糾正患者的錯誤認(rèn)知；加強(qiáng)醫(yī)教聯(lián)動，提高全科醫(yī)師的診療水平，建立社會各界對全科醫(yī)師的信任。通過上述舉措，提升全科住培醫(yī)師的自我成就感與職業(yè)認(rèn)同感，從而降低其離職意愿[20]。

4 結(jié)論

本研究基于全國多中心開展調(diào)研，結(jié)果提示我國全科住培醫(yī)師的離職意愿高于其他醫(yī)師群體，工作經(jīng)歷、規(guī)培時間和職業(yè)倦怠對職業(yè)醫(yī)師有顯著的預(yù)測作用。建議從個人層面、組織層面和社會層面三管齊下，通過改變個人觀念、優(yōu)化組織管理、加強(qiáng)政策保障等方面，提高全科住培醫(yī)師的職業(yè)認(rèn)同感，從而預(yù)防其職業(yè)倦怠，降低離職意愿。今后將進(jìn)一步擴(kuò)大研究樣本量，并探索干預(yù)職業(yè)倦怠和離職意愿的有效途徑。

參考文獻(xiàn)

[1] 徐書賢. 陳昕煜： 規(guī)培是醫(yī)生成才必由之路[J]. 中國醫(yī)院院長， 2015（11）： 48-49.

[2] 楊政雄. 全科醫(yī)生培養(yǎng)面臨的問題分析[J]. 當(dāng)代醫(yī)學(xué)， 2013， 19（5）： 25-26.endprint

[3] 線福華， 路孝琴， 呂兆豐. 全科醫(yī)生培養(yǎng)模式及其實施中相關(guān)問題的思考[J]. 全科醫(yī)學(xué)教育研究， 2012， 15（8）： 2498-2501.

[4] 陳曉云. 廣州市全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)現(xiàn)狀及對策研究[D]. 廣東： 南方醫(yī)科大學(xué)， 2016.

[5] 常璇. 全科醫(yī)生工作滿意度、職業(yè)倦怠與留職意愿的關(guān)系研究[D]. 山東： 山東大學(xué)， 2015.

[6] 李超平， 時勘， 羅正學(xué)， 等. 醫(yī)護(hù)人員工作倦怠的調(diào)查[J]. 中國臨床心理學(xué)雜志， 2003， 11（3）： 170-172.

[7] 任霞. 馬氏工作倦怠量表-服務(wù)行業(yè)版（MBI-HSS）修訂及工作倦怠影響因素研究[D]. 北京： 首都醫(yī)科大學(xué)， 2007.

[8] 談玥. 南京市三甲醫(yī)院護(hù)士工作倦怠的狀況與社會支持的相關(guān)性研究[D]. 南京： 南京中醫(yī)藥大學(xué)， 2009.

[9] Pines A， Aronson E. Career bumout： Causes and cures[M]. New York： Free Press， 1988.

[10] 林少煒， 柴文麗， 林秀蓉， 等. 臨床醫(yī)生離職意愿及其影響因素分析[J]. 現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)， 2014， 41（3）： 470-473.

[11] 葛運運， 徐靜， 周亞夫， 等.我國全科醫(yī)學(xué)發(fā)展歷史與現(xiàn)狀分析[J]. 中國全科醫(yī)學(xué)， 2013， 16（7A）： 2201-2203.

[12] Gifford E， Galante J， Kaji AH， et al. Factors associated with general surgery residents desire to leave residency programs： a multi-institutional study[J]. JAMA Surg， 2014， 149（9）： 948-953.

[13] Pantenburg B， Luppa M， Konig HH， et al. Burnout among young physicians and its association with physicians wishes to leave： results of a survey in Saxony， Germany[J]. J Occup Med Toxicol， 2016， doi： 10.1186/s12995-016-0091-z. eCollection 2016.

[14] Moreno-Jimenez B， Galvez-Herrer M， Rodriguez-Carvaja R， et al. A study of physicians intention to quit： the role of burnout， commitment and difficult doctor-patient interactions[J]. Psicothema， 2012， 24（2）： 263-70.

[15] Maslach C， Leiter MP. Understanding the burnout experience： recent research and its implications for psychiatry[J]. World Psychiatry， 2016， 15（2）： 103-111.

[16] 譚朝霞， 鄒顥宇， 劉怡素， 等. ICU護(hù)士職業(yè)倦怠及其與離職意愿的相關(guān)性調(diào)查[J]. 海南醫(yī)學(xué)， 2014， 25（11）： 1695-1697.

[17] 段應(yīng)龍， 吳小霞， 鐘竹青， 等. 護(hù)士職業(yè)認(rèn)同、職業(yè)倦怠對離職意愿影響的研究[J]. 中國護(hù)理管理， 2017， 17（3）： 368-373.

[18] 范恩芳， 嚴(yán)燕. 上海浦東遠(yuǎn)郊社區(qū)全科醫(yī)生職業(yè)倦怠與離職意愿現(xiàn)狀[J]. 職業(yè)與健康， 2017， 33（11）： 1473-1477.

[19] 黃振鑫. 廣州市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心職工職業(yè)倦怠與工作滿意度、離職傾向關(guān)系的研究[D]. 廣東： 廣東藥學(xué)院， 2013.

[20] 常廣明， 王碩， 孟德昕， 等. 全科醫(yī)生離職傾向水平及影響因素研究[J]. 中國全科醫(yī)學(xué)， 2016， 19（25）： 3008-3012.endprint