楊慧婷 申屠嘉俊 張園園 蔣金蘭 韓德雄

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院 浙江 杭州 310005

濕熱證是帶狀皰疹的常見(jiàn)證型，清熱利濕解毒療效良好，向來(lái)少用溫法[1]，但對(duì)于體虛或久居濕地者，寒濕或濕毒證臨床亦不少見(jiàn)。本文所述陽(yáng)虛夾濕毒型帶狀皰疹，須以溫陽(yáng)化濕解毒為主，若能配合火針溫陽(yáng)除濕，更能方證相應(yīng)，取得良效。

1 帶狀皰疹的病因病機(jī)

帶狀皰疹，中醫(yī)學(xué)屬“蛇串瘡”“纏腰火丹”等范疇，最早見(jiàn)于《諸病源候論》，其云：“甑帶瘡者，繞腰生，此亦風(fēng)濕搏于氣血所生，狀如甑帶，因此為名?！敝嗅t(yī)學(xué)認(rèn)為，此病多因肝膽熱盛，或脾虛濕熱內(nèi)蘊(yùn)，外感毒邪，與肝火、濕熱蘊(yùn)蒸，釀毒成皰，致經(jīng)絡(luò)受阻，氣血不通，并發(fā)疼痛[2]?；蛞蛘龤獠蛔?，年老、久病后氣血虧虛，復(fù)感毒邪，或久居濕地，濕毒集聚，至正氣虛弱時(shí)，亦可發(fā)為本病?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病是由水痘-帶狀皰疹病毒感染所致，當(dāng)機(jī)體抵抗力下降時(shí)，潛伏于神經(jīng)節(jié)的病毒被激活，破壞皮膚產(chǎn)生水皰，使受累神經(jīng)發(fā)炎、壞死，產(chǎn)生神經(jīng)痛[3]。

2 陽(yáng)虛夾濕毒型帶狀皰疹

2.1 證候特點(diǎn)：陽(yáng)虛夾濕毒型帶狀皰疹多見(jiàn)于素體陽(yáng)虛之人，或久居氣候潮濕之地，或素食生冷助濕之物，陽(yáng)虛濕聚，濕盛陽(yáng)微，日久便成陽(yáng)虛夾濕之體。《靈樞·百病始生》云：“風(fēng)雨寒熱不得虛，邪不能獨(dú)傷人。”外濕與內(nèi)濕相合，內(nèi)外合邪，導(dǎo)致濕盛釀毒，泛溢肌膚，如《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》所言“地之濕氣，感則害皮肉筋脈”，故發(fā)為帶狀皰疹。此型皰疹皮損顏色淡紅，有明顯蒼白水皰，集簇成群，皰壁松弛，皰內(nèi)液體較澄清，糜爛滲出較多，疼痛一般較輕，發(fā)癢、麻木、重著感明顯，伴食少腹脹，口不渴或渴不欲飲，倦怠乏力，畏寒肢冷，便溏，舌淡胖邊有齒痕、苔白膩或滑，脈沉或濡或滑?！端貑?wèn)·太陰陽(yáng)明論》言：“傷于濕者，下先受之?！睗駷殛幮岸呄拢蚀诵桶捳畎l(fā)病位置常偏下，多見(jiàn)于腰臀部，甚至下肢部位。

2.2 治法治則：陽(yáng)虛夾濕毒型帶狀皰疹以陽(yáng)虛為本，濕毒為標(biāo)，表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)、虛中夾實(shí)，治宜溫陽(yáng)化濕解毒。《素問(wèn)·生氣通天論》載：“陽(yáng)氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰，故天運(yùn)當(dāng)以日光明?！币虼巳梭w若要正常生理運(yùn)轉(zhuǎn)，必須靠陽(yáng)氣的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。若陽(yáng)氣虧虛，其推動(dòng)、溫煦等功能減弱，水液不化而陰寒內(nèi)盛[4]，表現(xiàn)為畏寒肢冷，口淡不渴，小便清長(zhǎng)，大便稀薄，舌淡胖、苔白滑，脈沉等癥狀，此型帶狀皰疹以陽(yáng)虛為發(fā)病的根本原因，故治療應(yīng)以溫陽(yáng)為主，如脾胃虛寒者可選用理中湯加減。陽(yáng)虛者易致內(nèi)濕停積，又易感外界濕邪，重傷陽(yáng)氣，濕勝陽(yáng)微，加重陽(yáng)虛之癥，故溫陽(yáng)的同時(shí)要注意化濕，且防止溫燥化熱。此外，本型皰疹為寒濕釀毒所致，毒在此病的發(fā)生發(fā)展中均起著重要的作用，故還需輔以解毒之法[5]。

在使用中草藥的同時(shí)，結(jié)合針灸治療，尤其是火針療法，能取得更好的溫陽(yáng)化濕解毒作用?；疳樫澊蘙6]，“贊刺者，直入直出，數(shù)發(fā)針而淺之出血”，具有溫通經(jīng)絡(luò)、助陽(yáng)補(bǔ)虛、祛寒除濕、祛痛止癢的作用，促使?jié)穸局皬谋矶?，進(jìn)一步縮短水皰結(jié)痂時(shí)間，達(dá)到起效快、結(jié)痂時(shí)間短、促進(jìn)機(jī)體痊愈的效果。

3 典型案例

李某，女，26歲。2016年8月6日就診。主訴：臀部、大腿內(nèi)側(cè)及會(huì)陰部皰疹4天?；颊?天前無(wú)明顯誘因下臀部、大腿內(nèi)側(cè)及會(huì)陰部皮膚出現(xiàn)散在蒼白水皰，局部麻木發(fā)癢，疼痛不顯，煩躁，胃納不佳，腹脹，大便溏結(jié)不調(diào)，畏寒肢冷，舌淡、邊有齒痕、苔白膩，脈沉緩。查體：患者臀部、大腿內(nèi)側(cè)、會(huì)陰部可見(jiàn)大片散在簇狀分布的蒼白水皰，皰壁較松弛，皰液澄清。中醫(yī)診斷：蛇串瘡（陽(yáng)虛夾濕毒型）。西醫(yī)診斷：帶狀皰疹。治法：溫陽(yáng)化濕解毒。方藥：理中湯合龍膽瀉肝湯加減：黨參、白術(shù)、焦梔子、柴胡、澤瀉各10g，蜜甘草6g，炒麥芽30g，龍膽草12g，黃芩9g，車前子、干姜各15g。針刺：脾俞、腎俞、腰部夾脊穴、阿是穴及水皰周圍圍刺，留針30分鐘后，火針快速贊刺水皰。2016年8月13日：服藥1周，針刺3次后，皰疹明顯結(jié)痂，麻木及癢感顯著減輕，胃納好轉(zhuǎn)，腹稍脹，大便略干，舌淡、邊有齒痕、苔白膩，脈沉。守方繼進(jìn)，針刺及火針同上。2016年8月20日：皰疹消失，偶有麻木發(fā)癢感，無(wú)疼痛，稍感心煩，胃納一般，便溏，舌淡紅、邊有齒痕、苔薄白，脈沉。參苓白術(shù)散加減善后。處方：太子參、白術(shù)、白扁豆、蓮子各10g，龍膽草9g，山藥、茯苓各30g，陳皮6g，竹茹12g，蜜甘草、陽(yáng)春砂各5g。

4 小結(jié)

帶狀皰疹的發(fā)生發(fā)展與時(shí)令、地理、體質(zhì)等多種因素有關(guān)。因此，除了要了解帶狀皰疹發(fā)病過(guò)程中的主要表現(xiàn)外，還要結(jié)合患者發(fā)病的時(shí)令、地理環(huán)境及患者個(gè)人體質(zhì)、情志等多種因素，綜合分析病證的癥狀和體征，做到審證求因、隨因施治，對(duì)癥下藥，從而治病求本，正如《傷寒論》所述“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，不可一概以肝膽濕熱而論。

本文所述陽(yáng)虛夾濕毒型帶狀皰疹，多是久居潮濕之地，或久食寒涼生濕之物，或久病，或先天稟賦不足等，長(zhǎng)年累月下逐漸發(fā)展為脾腎陽(yáng)虛，導(dǎo)致水濕運(yùn)化失職，氣化不利，內(nèi)濕停積，又易感外界濕邪，重傷陽(yáng)氣，濕勝陽(yáng)微，加重陽(yáng)虛之癥。當(dāng)其陽(yáng)虛之時(shí)復(fù)感濕毒之邪，內(nèi)外合邪，發(fā)為本病，其病性以陽(yáng)虛為本，濕毒為標(biāo)，其疼痛程度、皰疹顏色、皰壁張力一般不如濕熱證或熱毒證顯著，其治療以溫陽(yáng)化濕解毒為主，若同時(shí)配合針灸治療，療效更著。帶狀皰疹雖易確診，但辨病容易辨證難，需重視望聞問(wèn)切，四診合參，病證結(jié)合，審證求因，治病求本，才能“方-證-人”相合，切中病機(jī)，獲滿意療效。