張建紅 張紅梅 趙文利 李天曉

河南省人民醫(yī)院，河南 鄭州 450000

顱內(nèi)動脈瘤是蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)的主要原因之一，其致死率接近50% ，致殘率高達60%，是嚴(yán)重危害人類健康的疾病之一。血流動力學(xué)的改變被認(rèn)為是顱內(nèi)動脈瘤發(fā)生、發(fā)展和破裂的一個主要因素[1]，所以動脈瘤的最終治療目標(biāo)是重建血管壁和糾正血流動力學(xué)紊亂。當(dāng)前動脈瘤的治療方法主要有動脈瘤夾閉手術(shù)和彈簧圈介入栓塞手術(shù)兩種。血流導(dǎo)向裝置技術(shù)是最新的顱內(nèi)專用支架—密網(wǎng)支架(如Silk支架、Pipeline支架)是一種高編織、低孔率的血流導(dǎo)向裝置，具有生物學(xué)和血流動力學(xué)效應(yīng)，通過血流方向的改變促進動脈瘤內(nèi)血流淤滯和血栓形成，促進支架內(nèi)新生內(nèi)膜組織增生，依靠瘤頸的內(nèi)膜化起到修復(fù)載瘤動脈的作用。血流導(dǎo)向裝置適用于大型或巨大型動脈瘤、夾層動脈瘤及微小動脈瘤等復(fù)雜病例[2-4]。具有順應(yīng)性好、安全性高、成功率高的特點[5-8]；有研究表明，血流導(dǎo)向裝置不增加患者中長期相關(guān)缺血并發(fā)癥[9-10]，鄭州大學(xué)人民醫(yī)院2016-02—2018-02收治并進行血流導(dǎo)向裝置植入治療32例復(fù)雜動脈瘤患者，現(xiàn)將護理經(jīng)驗報告如下。

1 資料和方法

1．1一般資料河南省人民醫(yī)院2016-02—2018-02收治的32例患者為顱內(nèi)復(fù)雜動脈瘤患者，男9例，女23例，年齡37～78(57±12)歲；其中前交通動脈瘤16 例，后交通動脈瘤12 例，大腦中動脈瘤4 例。全部患者均是未破裂動脈瘤，但術(shù)前多有頭痛、視物模糊等癥狀(86.4%)，經(jīng)DSA檢查確認(rèn)為顱內(nèi)復(fù)雜型動脈瘤，32例患者通過血流導(dǎo)向裝置植入術(shù)順利完成動脈瘤隔絕術(shù)。4例出現(xiàn)圍手術(shù)期并發(fā)癥，均為出血性并發(fā)癥，其中1例因術(shù)后第3天大便時誘發(fā)遲發(fā)動脈瘤破裂死亡[11]，其余28例均無出血或缺血事件發(fā)生。

1．2方法32例患者采用喉罩(氣管插管)全身麻醉，常規(guī)右側(cè)股動脈入路。放置8F動脈鞘管，同軸引入6FNavien，ev3導(dǎo)引導(dǎo)管，同軸引入輸送導(dǎo)管Marksman，ev3，在微導(dǎo)絲引導(dǎo)下越過動脈瘤頸送達同側(cè)大腦中動脈M1段。需要輔助栓塞的患者則采用平行技術(shù)(parallel technique)通過導(dǎo)引導(dǎo)管將栓塞導(dǎo)管引入動脈瘤腔后根據(jù)技術(shù)需要，按照神經(jīng)介入規(guī)范操作要求單獨置放血流導(dǎo)向裝置[12]，或者在置入彈簧圈部分填塞動脈瘤瘤腔后再置放血流導(dǎo)向裝置。通過造影或Dyna CT確認(rèn)血流導(dǎo)向裝置位置及貼壁良好后，行DSA檢查觀察支架內(nèi)血流及動脈瘤腔內(nèi)血流，以Raymond分級做為評估標(biāo)準(zhǔn)[13]。撤出導(dǎo)管系統(tǒng)后行術(shù)側(cè)股動脈穿刺點縫合或壓迫止血，術(shù)畢。

2 護理配合

2．1心理護理由于血流導(dǎo)向裝置植入治療動脈瘤是新開展的一項新技術(shù)，患者和家屬不了解手術(shù)方法及術(shù)后效果，易產(chǎn)生恐懼焦慮心理，另手術(shù)費用較為昂貴，也容易給患者及家屬造成經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，有報道表明，手術(shù)帶來的心理及經(jīng)濟壓力是導(dǎo)致術(shù)前動脈瘤破裂出血的重要原因之一[17-18]。安慰清醒患者,用簡單明了的語言講解介入治療的目的、方法、注意事項、配合要點及良好的轉(zhuǎn)歸, 防止患者出現(xiàn)過度緊張和情緒激動，從而防止血壓增高導(dǎo)致動脈瘤發(fā)生破裂[19]。護理人員需充分理解患者的處境，以關(guān)心、尊重的心態(tài)面對患者，通過治療成功的病例鼓勵患者，增強彼此的信任，給患者足夠的安全感，確保治療中患者良好的心理狀態(tài)，同時給于患者家屬得當(dāng)?shù)慕】到逃?，減少因家屬原因給患者帶來的壓力。

2．2術(shù)前準(zhǔn)備(1)患者術(shù)前5～7 d即需口服雙抗抗血小板藥物(拜阿司匹靈片100 mg及氯吡格雷75 mg)，并實施血栓彈力圖檢測[14]，根據(jù)檢測數(shù)據(jù)調(diào)整劑量使抗血小板聚集藥物準(zhǔn)備有效[AA(花生四希酸)抑制率>50%，ADP(二磷酸腺苷)抑制率>30%，MA(ADP)值(ADP曲線的最大振幅，反應(yīng)殘余血小板功能)31～47 mm[15-16]]。(2)術(shù)前3～5 d進行排尿訓(xùn)練，術(shù)后患者常因平臥位和肢體制動所致排尿姿勢的改變、擔(dān)心穿刺處出血、不習(xí)慣在他人在場的環(huán)境下排便等多種因素，造成不同程度的排尿困難、尿潴留。在術(shù)前平臥位一側(cè)肢體制動的情況下進行排尿訓(xùn)練是預(yù)防術(shù)后排尿困難的有效護理手段。(3)完善各項術(shù)前檢查，了解患者凝血機制，觀察有無出血等異常情況，并檢查雙側(cè)瞳孔的直徑及光反應(yīng)。了解患者足背動脈搏動情況，并做標(biāo)記出波動最強處以備術(shù)后對比觀察?；颊吒构蓽霞皶幉科つw備皮，術(shù)前禁水4 h，禁食6～8 h，留置靜脈通道，行碘過敏試驗，術(shù)前30 min給予苯巴比妥鈉0.1 g肌內(nèi)注射，高血壓患者持續(xù)泵注降壓類藥將血壓收縮壓維持在100 mmHg以下。(4)準(zhǔn)備腦血管造影及治療所需要的鞘管、穿刺針、造影導(dǎo)管、造影導(dǎo)絲、微導(dǎo)絲、微導(dǎo)管、各種型號的血流導(dǎo)向裝置及動脈瘤栓塞用彈簧圈等。備齊肝素鈉、阿昔單抗、替羅非班、罌粟堿、魚精蛋白、甘露醇注射液等藥品。

2．3術(shù)中護理配合(1)配合麻醉師做好全麻患者誘導(dǎo)期和復(fù)蘇期的護理。密切關(guān)注患者心電、血壓、飽和度等生命體征，準(zhǔn)備靜脈通路、吸引裝置；麻醉誘導(dǎo)期要觀察患者的呼吸和血壓情況。麻醉恢復(fù)期容易發(fā)生氣道梗阻、通氣不足、惡心、嘔吐，要注意清除氣道內(nèi)分泌物，給氧等[18]。(2)手術(shù)過程中護士應(yīng)加強生命體征的觀察，術(shù)中密切監(jiān)護不容忽視[19]。為了防止血壓過高造成動脈瘤破裂出血，應(yīng)給予患者持續(xù)動態(tài)血壓監(jiān)護，因人而異，一般情況下將收縮壓維持在100～110 mmHg，舒張壓維持在60～80 mmHg。(3)因手術(shù)經(jīng)驗相對較少、時間長、難度較大、術(shù)中應(yīng)及時有效與手術(shù)醫(yī)生溝通，了解手術(shù)進程，熟練提供手術(shù)需要的材料、并在開啟材料時與醫(yī)生再次認(rèn)真核對。(4)手術(shù)操作過程是在肝素化狀態(tài)下(普通肝素針80～100 U/kg)進行的，手術(shù)每延長1 h要告知醫(yī)生并遵醫(yī)囑追加肝素。術(shù)中每小時監(jiān)測凝血酶原激活時間(ACT)一次，將ACT值維持在280～300 s，防止時間過長增加出血風(fēng)險或過短出現(xiàn)血栓事件。(5)密切觀察加壓輸液袋液體剩余量，及時更換，配備加壓袋時直接將鹽水包裝內(nèi)空氣排出，從根本上杜絕空氣栓塞的可能性；保持加壓輸液袋的壓力，以保證導(dǎo)管內(nèi)生理鹽水的持續(xù)灌注，防止血栓形成。

2．4術(shù)中并發(fā)癥的預(yù)防及處理

2．4．1 腦血管痙攣：血管痙攣，即由于動脈壁中平滑肌收縮引起的短暫局灶性或彌漫性血管內(nèi)徑狹窄[20]。蛛網(wǎng)膜下腔出血、血管內(nèi)導(dǎo)管及支架操作均可能引起腦血管痙攣(CVS)，CVS是出血后患者致殘和死亡的主要原因之一[21]。術(shù)中可持續(xù)泵入擴血管藥物，泵入藥物時要告知麻醉師，防止與麻醉藥的相互作用。必要時使用罌粟堿，可有效防止和解除血管痙攣。

2．4．2 血栓形成：血栓形成是血流導(dǎo)向裝置治療顱內(nèi)動脈瘤后最常見的并發(fā)癥[24]，血流導(dǎo)向裝置的植入本身可引起血管內(nèi)血栓形成 ，造成動脈血管狹窄或閉塞，引起腦缺血的發(fā)生；且術(shù)中患者的平均動脈壓下降會導(dǎo)致腦灌注壓降低，增加血栓形成的風(fēng)險。術(shù)前抗凝藥物的正規(guī)應(yīng)用、術(shù)中全身肝素化、監(jiān)測ACT等綜合措施能有效預(yù)防和減少血栓的形成。術(shù)中應(yīng)密切觀察造影前后血管及分支情況，一旦發(fā)現(xiàn)有血栓應(yīng)立即給予阿昔單抗或替羅非班等抗凝藥物。

2．4．3 顱內(nèi)出血：由于患者術(shù)前服用抗血小板聚集藥物、術(shù)中全身肝素化、手術(shù)過程中器械在血管中的操作等因素，均可增加患者術(shù)中動脈瘤或載瘤動脈的破裂出血風(fēng)險，護士需嚴(yán)密觀察患者生命體征的變化。如患者術(shù)中突然出現(xiàn)生命體征不平穩(wěn)，如心率加快、血壓急劇升高等情況，應(yīng)立即提示手術(shù)醫(yī)生進行造影確認(rèn)。如確認(rèn)出血立即停用一切含有抗凝作用的藥物，快速填塞動脈瘤直至造影劑不再外滲；使用魚精蛋白中和肝素(1 mg魚精蛋白中和100 U肝素)[25]；即刻行頭部CT檢查，根據(jù)CT檢查結(jié)果決定處理方案，必要時聯(lián)系神經(jīng)外科醫(yī)師緊急行開顱血腫清除術(shù)。因此，術(shù)中密切觀察患者生命體征，能夠及時的發(fā)現(xiàn)動脈瘤破裂出血，有效的改善患者的預(yù)后，降低并發(fā)癥帶來的危害。

2．5術(shù)后護理(1)術(shù)后為患者采取頭部墊枕并床頭抬高15～30°改良臥位[26]，以增加患者舒適度；穿刺側(cè)下肢制動6 h，禁止彎曲，穿刺點局部用彈力繃帶加壓包扎24 h，沙袋壓迫穿刺部位12 h，指導(dǎo)患者健側(cè)肢體行屈伸活動，減少長時間臥床引起的不舒適感，減少壓瘡的發(fā)生。更換體位時，保持穿刺側(cè)肢體髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)伸直；告知患者及家屬咳嗽時用手按壓穿刺部位，避免增加腹腔壓力，防止出血。密切觀察穿刺點有無活動性出血及皮下血腫、足背動脈搏動是否良好、穿刺側(cè)肢體皮膚溫度和顏色，并做好記錄。(2)囑患者臥床24 h，禁食、水6 h。術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)護48～72 h，保持呼吸道通暢，給予低流量氧氣吸入(1～2 L/ min)，每15～30 min測量血壓1次，生命體征平穩(wěn)后改為每4 h測一次；術(shù)后收縮壓要求控制在110～140 mmHg ，嚴(yán)密觀察意識、瞳孔、心率、血壓及肢體活動的變化。(3)做好患者術(shù)后心理護理，對于清醒后的患者應(yīng)第一時間告知患者手術(shù)順利，生命體征平穩(wěn)，給予鼓勵的話語等積極的心理暗示，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，讓患者放松心情，減少恐懼，利于疾病康復(fù)[27-30]。(4)患者清醒12 h后可經(jīng)口進流食，有意識障礙者給予留置胃管，鼻飼流食。遵醫(yī)囑給予補液或多飲水(1 d不宜超過3 000 mL)，以促進造影劑排泄，記錄24 h 出入水量，維持水、電解質(zhì)平衡。留置導(dǎo)尿管患者，應(yīng)妥善固定，防止返流，觀察尿液的顏色、性質(zhì)，每日用0.5% 碘伏清潔尿道口2 次，遵醫(yī)囑早期拔除尿管，減少因尿管刺激引起的患者煩躁，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險，降低泌尿系統(tǒng)逆行感染風(fēng)險。

3 出院指導(dǎo)

患者出院后需要維持雙抗抗血小板用藥至半年復(fù)查。術(shù)后抗聚藥物服用的依從性教育SKU-KALEK 等[31-32]學(xué)者的Meta分析表明，血流導(dǎo)向裝置植入術(shù)后氯吡格雷治療事件<6 個月會提高栓塞事件的發(fā)生率?；颊叱鲈呵白o士應(yīng)針對性地做好疾病相關(guān)知識普及，使患者充分地認(rèn)識到服用雙抗類藥物的重要性，教會患者及家屬觀察藥物的不良反應(yīng)。需特別注意觀察全身皮膚有無淤斑及出血點、牙齦、二便等有無出血現(xiàn)象，定期門診抽血監(jiān)測凝血功能。指導(dǎo)患者合理安排日常生活，戒煙、戒酒、低鈉飲食、適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，保持心情舒暢。并囑其注意飲食結(jié)構(gòu)，保持大便通暢，積極控制血壓，避免情緒激動[33]，若有病情變化，立即到醫(yī)院檢查治療。對于出現(xiàn)一側(cè)肢體活動不利、失語的患者，建議出院后至康復(fù)醫(yī)院進行康復(fù)訓(xùn)練。1～3個月隨診，半年后復(fù)查。

4 討論

血流導(dǎo)向裝置治療顱內(nèi)復(fù)雜動脈瘤手術(shù)僅在國內(nèi)少數(shù)神經(jīng)介入診療中心開展，經(jīng)驗相對較少，手術(shù)的成功與否取決于術(shù)者精湛的醫(yī)術(shù)和介入手術(shù)室護士的默契配合。然而，作為復(fù)雜顱內(nèi)動脈瘤一種新的治療方法，其遠期療效及安全性尚需進一步證實和不斷研究探索，減少并發(fā)癥的發(fā)生[34]。做為介入手術(shù)室護士，我們要與時俱進，跟上醫(yī)生快速發(fā)展的步伐，了解神經(jīng)介入發(fā)展的新趨勢、開展的新業(yè)務(wù)等?？谱o理的知識，充分的術(shù)前準(zhǔn)備、默契的術(shù)中配合、得當(dāng)?shù)男g(shù)后護理都是手術(shù)是否成功的關(guān)鍵因素。介入手術(shù)室護士對血流導(dǎo)向裝置器械的原理的了解，評估患者的病情、實施精細化的護理,能夠有效的減少圍術(shù)期并發(fā)癥，提高手術(shù)成功率[35]，改善患者圍手術(shù)期的心理與生理狀況，提高了患者的護理滿意度，對治療效果與預(yù)后有積極的作用。