鄭勇飛 劉忠達(dá) 張尊敬 陳海濤

浙江省麗水市中醫(yī)院 浙江 麗水 323000

寒熱并用法，是中醫(yī)學(xué)針對寒熱錯雜的病機(jī)，將寒涼與溫?zé)嶂幮韵鄬α⒌乃幬锱湮榻M方，使之相反相成而發(fā)揮綜合治療效應(yīng)的一種治療方法，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞》中便有：“寒與熱爭，能合而調(diào)之”之論述，而在張仲景《傷寒雜病論》中更是對寒熱并用之法進(jìn)行了詳細(xì)、系統(tǒng)的論述和應(yīng)用，為寒熱并用法在中醫(yī)臨床中的應(yīng)用提供了堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)，特別是在肺系疑難重癥中，寒熱并用法往往能成為治療該類疾病的重要治療法則之一。

1 大青龍湯合涼膈散療慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作

留某，女，67歲。因“咳嗽咳痰、胸悶氣急10余年，發(fā)熱2天”入院。患者10余年前始出現(xiàn)反復(fù)咳嗽、咳痰，痰白，胸悶氣急，多于冬春季節(jié)受涼后誘發(fā)，每年累計(jì)發(fā)作達(dá)3個月以上，經(jīng)“抗炎、化痰、止咳”等治療后緩解。病癥逐年加重，曾多次在我院住院治療。2天前患者因受涼后出現(xiàn)惡寒、發(fā)熱，最高體溫達(dá)38.6℃，并伴有咳嗽、咳痰，痰多，色黃，胸悶氣急，活動后加重，肢體中度浮腫，我院門診查血?dú)夥治觯貉篐P值7.387；二氧化碳分壓57.8mmHg,動脈血二氧化碳分壓49.2mmHg，實(shí)際碳酸氫根濃度34.7mmol/L,標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根31.3mmol/L，血氧飽和度83.3%?？滔拢夯颊呗愿袗汉w溫37.9℃，咳嗽、咳痰明顯，痰多色黃、易咳出，胸悶氣急，活動后加重，肢體浮腫，乏力，嗜睡，頭暈，胃納一般，3天未解大便，口干，舌黯紅、苔黃略膩，脈浮滑略數(shù)，入院后予中西醫(yī)結(jié)治療。中醫(yī)診斷為肺脹，證屬外寒內(nèi)熱，治以寒熱并用，宣肺化痰止咳平喘。擬予大青龍湯合涼膈散加減：麻黃、苦杏仁、炒黃芩各10g，魚腥草、米仁、車前子、葶藶子各30g，生石膏40g，瓜蔞皮20g，炒梔子、浙貝母各12g，桂枝、甘草各6g，生大黃（后下）5g，連翹15g，生姜9g。3劑，水煎，每日1劑，少量多次頻服。二診患者發(fā)熱已平，咳嗽、咳痰、胸悶氣喘等癥亦較前緩解，肢體浮腫減退，藥后大便暢通，1日2次，仍有咳嗽、咳痰，痰黃咯吐不爽，胸悶氣喘，乏力，胃納較差，舌紅、苔白膩，脈弦滑數(shù)，繼予前法治療，原方去大黃、炒梔子，麻黃減為6g，加黃芪20，麥冬12g。3劑，水煎服，日服3次。后續(xù)予養(yǎng)陰潤肺，化痰止咳平喘等劑加減治療20余天，諸癥緩解而出院。

按：慢性阻塞性肺疾?。–OPD）在中醫(yī)肺系疾病中是最為常見的病癥之一，因其病程漫長，病機(jī)復(fù)雜，往往出現(xiàn)寒熱錯雜、虛實(shí)互見、痰瘀交阻癥狀，因而治療較為棘手，已非單純的一方一法所能及，故需借以寒熱并用之法，燮理陰陽，以平為期。本案為COPD急性加重患者，證屬外寒內(nèi)熱、痰熱閉阻、肺失宣降、腸腑壅滯，治以大青龍湯合涼膈散加減，所用藥物寒熱并舉，宣通兼施，使肺氣暢，腸腑通，諸癥迅速緩解，可見寒熱并用，復(fù)法圖治，能明顯地提高了中醫(yī)治療肺系疑難重癥的療效。

2 麻黃升麻湯除支氣管擴(kuò)張伴咯血

王某，男，70歲?；颊?余年前無明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)咳嗽、咳痰，曾多次在市某醫(yī)院就診，查胸部CT，診斷為“支氣管擴(kuò)張伴感染”，給予消炎藥口服，癥狀緩解。既往曾有咯血現(xiàn)象，痰中帶血，色鮮紅，經(jīng)治療后緩解。5天前因感風(fēng)寒，咳嗽、咳痰加重，并伴有咯血，色紅，量少，自行口服“頭孢呋辛酯片”，癥狀未見緩解，遂來門診就診?？滔拢夯颊呖人浴⒖忍?，痰黃稠，不易咳出，并伴有咯血，痰中帶血，色鮮，量中等，胸悶不適，口干，胃納差，大便稀，日3～4次，胃脘部脹滿，泛酸，略有頭暈，四肢不溫，夜眠一般，乏力明顯，舌紅、苔薄黃，左脈沉滑略數(shù)，右關(guān)脈偏沉弱，中醫(yī)診斷為咳血，肺熱脾寒，治以清宣肺熱，溫中運(yùn)脾，擬予麻黃升麻湯加減：麻黃8g，升麻、炒白芍各20g，天冬、玉竹、知母、炒白術(shù)各15g，杏仁、當(dāng)歸、黃芩炭各10g，茯苓、魚腥草、藕節(jié)炭、生石膏各30g，桂枝、甘草各6g，干姜8g。3劑，水煎服，少量多次頻服。二診：患者服藥后，咯血明顯減少，仍有痰中帶血，量少，色黯，咳嗽、咳痰較前減輕，痰黃，易咯出，胃納改善，大便次數(shù)減少，但仍偏稀，乏力，四肢已回溫，舌黯、苔略膩，左脈偏沉滑，右關(guān)脈略起。前法已得效，應(yīng)乘勝追擊，予原方去炒白芍、當(dāng)歸，加黃芪、紫菀各15g。5劑，水煎服，仍少量多次頻服。藥后，諸癥緩解，咯血亦止，胃納增，乏力改善，繼續(xù)予益氣養(yǎng)陰、潤肺止咳之劑調(diào)養(yǎng)以善后。

按：本案患者為支氣管擴(kuò)張伴感染，并見咯血，病癥較重，且病機(jī)復(fù)雜，病證涉及多個臟腑，寒熱錯雜，肺熱脾寒。若見肺熱而施用寒涼之藥，則嫌寒涼傷其脾陽，而見壞證；若見脾寒而用溫燥之藥，則慮溫燥之性助熱傷陰，故臨床用藥頗為棘手，而仲景麻黃升麻湯，寒熱并用，原為“傷寒六七日，大下后，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，咽喉不利，唾膿血，泄利不止者，為難治”而設(shè)。因本案的病機(jī)、證候均與麻黃升麻湯證相符，故取本方，寒熱并進(jìn)，取效頗速。對于麻黃升麻湯，后世諸多醫(yī)家對麻黃升麻湯方證的真實(shí)性提出質(zhì)疑，但根據(jù)本案的實(shí)踐證明，并非如此，確系仲景之方，且本方配伍嚴(yán)謹(jǐn)，寒熱并用，緊扣病機(jī)。方中升麻重用，取其清熱解毒涼血之效，而升麻今多作升提之用，忽視其解毒之功，其實(shí)解毒是升麻最早被認(rèn)識到的一個功效，《名醫(yī)別錄》謂升麻：“味苦微寒無毒，主解百毒入口皆吐出，中惡腹痛，時氣毒疬，頭痛寒熱，風(fēng)腫諸毒，喉痛口瘡，久服輕身長年。”而《千金要方》《本草綱目》等均有用其解藥毒之記載。麻黃、杏仁、石膏、甘草，為麻杏石甘湯，清宣肺熱，降氣止咳；玉竹、天冬、知母，甘涼潤肺；黃芩炭、藕節(jié)炭，涼血止血；桂枝、當(dāng)歸、炒白芍，調(diào)營衛(wèi)，和經(jīng)絡(luò)，以除手足不溫；炒白術(shù)、干姜、茯苓、甘草、桂枝，取理中湯之意，以理中焦虛寒，溫中和胃止瀉；全方組方嚴(yán)謹(jǐn)，寒熱有序，條理分明，故施而有效。

3 炙甘草湯合瓜蔞薤白半夏湯平肺源性心臟病

李某，男，69歲?；颊?0余年前開始出現(xiàn)反復(fù)咳嗽、咳痰，晨起明顯，伴胸悶、氣急，曾多次在我院住院治療，查肺功能提示“中重度混合性肺通氣功能障礙”，診斷為“慢性阻塞性肺疾病急性加重”予抗感染、舒張支氣管等對癥治療后好轉(zhuǎn)出院。5天前勞累后出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難，胸悶氣促?？滔拢夯颊咝貝灇獯?，伴有心慌、心悸，活動后加重，咳嗽、咳痰，痰粘不易咳出，雙下肢浮腫，乏力明顯，易汗出，畏風(fēng)，口干，口唇發(fā)紺，夜眠差，胃納一般，大便不暢，2～3天1次，小便可，舌黯紅、苔少，右脈弦細(xì)、左寸短而應(yīng)指無力。中醫(yī)診斷為“胸痹”“肺脹”，證屬氣陰兩虛，痰濁阻脈，營絡(luò)失和。治以益氣養(yǎng)陰，化痰宣痹，和營通絡(luò)，擬予炙甘草湯合瓜蔞薤白半夏湯加減：炙甘草、生地、玄參、薤白、車前子各20g，黃芪、石斛、麥冬各15g，西洋參10g（另煎），五味子6g，桂枝9g，附子5g，竹瀝半夏12g，全瓜蔞、丹參各30g。5劑，水煎服，日3次。二診：患者胸悶氣促，心慌心悸較前明顯緩解，仍有咳嗽，大便通暢，乏力改善，畏風(fēng)癥狀消除，口干減輕，雙下肢浮腫減退，原方減去玄參，加杏仁10g，紫菀15g續(xù)服?；颊邎?jiān)持治療月余，諸恙均有改善，生活質(zhì)量提高。

按：COPD患者隨著疾病的進(jìn)一步發(fā)展，往往會導(dǎo)致肺源性心臟病的發(fā)生，使疾病的治療更加復(fù)雜化。從中醫(yī)病機(jī)上來看，肺心病的病變多為陰陽交損，寒熱共見，痰瘀互生，脈絡(luò)閉阻，治療必須在辨證論治的前提下主次兼顧，方可獲得理想的療效。本案中以炙甘草湯合瓜蔞薤白半夏湯加減，藥用生地、麥冬、玄參、石斛等甘寒涼潤之品，以養(yǎng)陰救液，潤肺化痰；再以瓜蔞薤白半夏湯、丹參化痰宣痹，西洋參、黃芪、五味子等藥益氣養(yǎng)陰榮營；以桂枝、附子益心陽、通心脈，且所用少量的附子，不僅可以起到溫補(bǔ)心陽的功效，亦可增強(qiáng)黃芪、西洋參等補(bǔ)氣藥的功效。全方陰陽互調(diào)，寒熱并用，補(bǔ)通兼施，正中病機(jī)，故效如鼓桴。

4 結(jié)語

所謂寒熱并用之法，指同一方劑之中寒性藥物與熱性藥物同時并用的情況。具體來講，雖同為寒熱并用之法，但因疾病不同，寒熱主次和病位不同，臨證時應(yīng)充分考慮藥物的藥性歸經(jīng)、升降浮沉等特性，根據(jù)病證的病位和寒熱偏勝選用適宜的寒熱藥物及劑量，以達(dá)到治療目的。因此，臨床上對寒熱不調(diào)之病證，寒熱藥物同處一方時，應(yīng)當(dāng)審寒熱的主次，辨寒熱之部位，察寒熱之真假，以指導(dǎo)處方用藥。

而為何我們要強(qiáng)調(diào)寒熱并用法在肺系疑難重癥中的應(yīng)用，因?yàn)樵诙鄶?shù)肺系疑難重癥中，其病程多纏綿不愈，或反復(fù)發(fā)作，使得這類疾病在病機(jī)上往往出現(xiàn)陰陽互損，寒熱不調(diào)的征象。且肺為相腑，位居胸中，與其他臟腑聯(lián)系密切，其寒熱不調(diào)的征象并不僅僅局限于肺臟本身，而是涉及于多臟腑，出現(xiàn)多臟腑的寒熱失調(diào)，寒熱互見，導(dǎo)致其“陰陽不相順接”“表里不相貫通”的局面。如案1患者，其病情較急，其寒熱不調(diào)主要集中在肺臟本身，而寒熱不調(diào)征象又體現(xiàn)在表里，故予大青龍湯合涼膈散加減，調(diào)節(jié)表里寒熱，祛外寒使肺氣宣，清肺熱使腸腑通，進(jìn)數(shù)劑而熱退身涼，咳喘漸平。而案2其寒熱不調(diào)已涉及它臟，寒熱征象則體現(xiàn)在肺熱脾寒，故予組方嚴(yán)謹(jǐn)，寒熱有序，臟腑分明的麻黃升麻湯，清其肺熱，溫其脾陽，協(xié)調(diào)臟腑，癥愈而安。