孔德佳 付 萍

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬廣興醫(yī)院 浙江 杭州 310007

1 病因病機

1.1 腎虛為病之根源：《醫(yī)學(xué)正傳》中記載“月經(jīng)全借腎水施化，腎水既乏，則經(jīng)血日以干涸”，若腎精腎氣不足，天癸由少漸至衰竭，乃至無血可下，月經(jīng)早絕?！陡登嘀髋啤吩啤敖?jīng)原非血也，乃天一之水，出自腎中，是至陰之精而有至陽之氣”。付師認為本病的發(fā)生并非是單純的腎陰虛，或是腎陽虛，而是陰陽俱虛，其中又以腎精不足為主，兼腎陽不足。

1.2 發(fā)病累及多臟：該病雖主要責(zé)之于腎，但一臟既病，可波及他臟發(fā)生傳變，互為因果。肝藏血，腎藏精，精血互化，相互滋生，故有“女子以血為本，肝腎共為先天”之說?！度f氏女科》“憂愁思慮，惱怒怨恨，氣郁血滯而經(jīng)不行”，肝郁氣滯，郁火灼陰，暗耗陰血，不能榮腎填精，月水亦更難生。天癸雖來源于先天，但賴于后天水谷精微的充填，若脾胃損傷，精微不生，氣血俱衰，天癸無所養(yǎng)，則經(jīng)水漸斷?！端貑枴ぴu熱病論》：“月事不來者，胞脈閉也……心氣不得下通，故月事不來也。”中醫(yī)學(xué)認為，心血心氣下通，參與化生經(jīng)血，反之心火亢盛，下吸腎水，腎陰虧損不能化赤為血，月經(jīng)停閉。

1.3 沖脈虛損是發(fā)病的關(guān)鍵：月經(jīng)病多與臟腑功能失常、氣血失調(diào)有關(guān)，但唯有影響到?jīng)_任二脈方可發(fā)病。沖主經(jīng)水，亦稱“血?！?，是十二經(jīng)氣血匯聚之所，為月經(jīng)之源流，沖脈血枯，難化經(jīng)水而下，可見沖脈之血是否充盈直接影響月經(jīng)的生成?！杜R證指南醫(yī)案》中更加明確指出：“血海者，即沖脈也?！酉蛋?，不孕，經(jīng)不調(diào)，沖脈病也。”

1.4 瘀血是重要的病理因素：付師認為發(fā)病早期腎虛為因，但是隨著病程遷延，日久必瘀，最終發(fā)展成腎虛血瘀之證。腎主一身之元氣，若元氣虧虛，無力推動血行，由是可澀滯成瘀。反之，宿血積于胞中亦可加重腎虛，影響腎中精氣的化生。中醫(yī)學(xué)的血瘀相當(dāng)于血液正處于“濃”“粘”“凝”“聚”狀態(tài)，通過B超檢查發(fā)現(xiàn)卵巢早衰患者的卵巢動脈血流阻力指數(shù)（RI）均異常增高，提示卵巢局部血液呈高凝狀態(tài)，證實了瘀血是卵巢早衰持續(xù)存在的病理狀態(tài)[1]。

2 治療特色

2.1 燮理陰陽，治病求本：盡管卵巢早衰臨證之個案病機多證夾雜，但付師深諳護巢必須補腎之理，自擬經(jīng)驗方：白芍、生地、熟地、枸杞子、墨旱蓮、女貞子各12g，丹皮、山萸肉各10g，淮小麥30g，生甘草5g。方中生地養(yǎng)陰清熱，熟地益血斂陰；墨旱蓮、女貞子兩藥合用為二至丸，對于補益“先天之本”有其獨特之妙處；白芍、山萸肉、枸杞子滋腎養(yǎng)肝，沖任同調(diào)；甘麥大棗湯化裁（去大棗，因性甘溫，恐助熱傷陰）以寧心安神；獨加一味活血散瘀藥丹皮意在通胞脈中血滯，使經(jīng)水得利。全方藥少力專，補而不峻，清養(yǎng)相濟，提高癸水水平。另外，付師在治療卵巢早衰時一個較為突出的用藥特點是尤喜用血肉有情之品如紫河車、蛤士蟆、龜版、鹿角片（霜）等，認為肝腎精血虧甚者，必須用此類藥物填補空隙，峻補腎中精血，非一般他金石草木能比，方克有濟?，F(xiàn)代藥理研究，紫河車、蛤士蟆均含有類雌激素樣作用，能夠提高血清E2水平、降低FSH和LH水平，還可以加快卵巢局部血液循環(huán)，對患者的卵巢功能衰退有延緩作用[2]。然養(yǎng)血滋陰藥味厚膩滯，付師常用砂仁、陳皮、木香加強脾胃運化。付師在治療時不單一拘泥于補腎，常用南沙參、北沙參、葛根、玄參等補肺啟腎，以達金水相生之效。特別值得提出的是，付師常使用大劑量的葛根（20～30g）糾正不同程度的低雌激素水平，療效顯著。最早在《神農(nóng)本草經(jīng)》中就有葛根的記載，謂其“味甘,平，起陰氣”。陰氣與陽氣相對，通過“起陰氣”，將陰液化為陰氣，濡養(yǎng)全身補充津液，又反制巴戟天、仙靈脾溫補之過。

2.2 氣血兼顧，補養(yǎng)調(diào)沖：《素問·至真要大論》：“疏其血氣，令其調(diào)達，而致和平”。付師結(jié)合本病有血虛、血瘀相兼并存的基本病理變化，在治療上從氣血生成、運行綜合考慮，采取“治血必治氣”的原則，使氣順血和，沖脈得養(yǎng)。氣能生血，氣旺則血充，常配合應(yīng)用補氣之品黃芪、黨參、太子參、山藥以補血；氣行則血行，酌情配以柴胡、香附、川楝子、橘核、郁金調(diào)暢氣機，有助沖行血之妙。卵巢早衰患者的主要癥狀是繼發(fā)性閉經(jīng)，付師特別強調(diào)，調(diào)經(jīng)應(yīng)緩而有序，臨證巧施雞血藤、丹參、赤芍、益母草、紅花調(diào)和血脈之品，以敦促經(jīng)下，但應(yīng)避免過用三棱、莪術(shù)、水蛭破血之品，以免動血傷陰。研究表明，補腎基礎(chǔ)上使用活血化瘀類藥物可降低子宮動脈血流阻力，改善子宮內(nèi)膜容受性，為種子種植提供良好的土壤。

2.3 因勢利導(dǎo)，調(diào)周助孕：本病多發(fā)于育齡期婦女，有不少患者因卵巢功能不良導(dǎo)致多年不孕，求子心切。付師秉承“種子必先調(diào)經(jīng)”思想，根據(jù)月經(jīng)周期的4個階段卵泡期、排卵期、黃體期、月經(jīng)期，順勢組方用藥。基于本病引起不孕的特殊病因病機，付師把治療側(cè)重在卵泡期、排卵期：卵泡期屬陽消陰長期，治療以滋腎養(yǎng)血為主，選用熟地、枸杞子、玉竹、黃精、女貞子，促進卵泡發(fā)育成熟；排卵期屬重陰轉(zhuǎn)陽期，治療以溫陽通絡(luò)為主，去熟地、黃精等養(yǎng)陰血之品，加用紫石英、地鱉蟲、川芎、路路通、皂角刺等以促排卵。特別是紫石英一味，《本草綱目》曰：“上能鎮(zhèn)心，重以去怯也；下能益肝，濕以去枯也”，能直入沖任暖宮養(yǎng)血，確有興奮卵巢，提高性欲之效，值得借鑒。待周期調(diào)養(yǎng)規(guī)律后，付師借助西醫(yī)檢查技術(shù)把握排卵受孕過程，當(dāng)B超監(jiān)測到卵泡發(fā)育至18mm，子宮內(nèi)膜厚度適宜，結(jié)合當(dāng)日抽血E2、LH、P結(jié)果，判斷卵泡發(fā)育質(zhì)量，提高受孕率。

2.4 健康宣教，心理疏導(dǎo)：在運用藥物治療的同時，付師臨證必查患者心性，主動與其溝通談心，指導(dǎo)患者正確認識疾病，以放松的心態(tài)接受治療。在診療過程中發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者存在精神壓力過大的現(xiàn)象，告訴她們思想負擔(dān)加重會直接影響激素水平，反過來使病情加重。遇脾氣急躁、焦慮憂心者，投以佛手、柴胡、炒白芍、合歡皮、炒枳殼柔肝舒展、解郁除慮。中醫(yī)學(xué)強調(diào)天人相應(yīng)，付師十分注重生活規(guī)律對疾患的影響，囑咐患者22點半之前休息，保證充足的睡眠，白天適當(dāng)進行戶外活動，卵巢功能可得以緩慢恢復(fù)。

3 醫(yī)案舉例

陳某，女，31歲，已婚。2014年10月12日初診。主訴：卵巢癌術(shù)后，月經(jīng)稀發(fā)5年。平素月經(jīng)規(guī)律，2007年因發(fā)現(xiàn)卵巢癌行左側(cè)卵巢切除術(shù)，術(shù)后化療6次。近5年來月經(jīng)稀發(fā)，每2～3個月來潮，末次月經(jīng)2014年9月2日，量少，無痛經(jīng)。性激素：E2 25.27pg/ml，LH 55.19IU/L，F(xiàn)SH 93.60IU/L，P 2.05nmol/L，T 1.71nmol/L。陰道B超示：左卵巢缺如，右卵巢回聲偏實。診見：乏力，眩暈，伴有面部潮紅，盜汗，口干，心煩，寐差，舌淡紅、苔薄，脈細弦。證屬肝腎虧虛型，治以滋養(yǎng)肝腎，養(yǎng)血調(diào)沖：淮小麥30g，菟絲子、覆盆子、紫石英各20g，炒白芍、太子參、狗脊、川斷、旱蓮草、女貞子、當(dāng)歸、鮮石斛各12g，天花粉24g，川芎9g，丹皮10g，穿山甲3g。7劑。2015年10月20日二診：服藥后口干、心煩、多夢等癥改善，帶下不多，便次增。舌淡紅邊有齒痕、苔少，脈細。方藥：葛根30g，菟絲子、覆盆子各20g，生地、熟地、淮山藥、冬術(shù)、枸杞子、丹參、香附各12g，黃精15g，紫石英24g，山萸肉、知母、黃柏各9g。7劑。2015年1月11日三診：上藥加減前后用3個月，潮熱明顯改善，時有帶下，LMP 2014年12月5日，月經(jīng)來潮量不多，患者精血大虧，沖任衰竭，續(xù)用前法，補腎填精調(diào)沖，并隨癥加減變通，囑用蛤士蟆，每周10g，佐以活血化瘀，防癥復(fù)見。期間復(fù)查性激素：LH 22.27IU/L，F(xiàn)SH 30.37IU/L，E2 33.2pg/ml，提示腎精得填，沖任漸復(fù)。2015年2月10日四診：LMP 2015年1月19日，量中，納便可，舌紅、苔薄，脈細滑。復(fù)查性激素E2 41.62pg/ml，LH 3.7IU/L，F(xiàn)SH 9.49IU/L，P 1.82nmol/L，T 0.99nmol/L，PRL 20.94ng/L。囑備孕，方藥：葛根30g，紫石英、菟絲子、覆盆子各20g，炒杜仲、桑寄生、雞血藤、黨參各15g，狗脊、川斷、熟地、枸杞子、丹參、當(dāng)歸各12g，巴戟天、川芎、廣木香各9g，綠梅花5g，天冬、麥冬各10g，棗仁24g。12劑。2015年2月22日五診：停經(jīng)34天，當(dāng)日測HCG 103.7IU/L，小腹隱痛，未見漏紅，舌紅、苔薄，脈滑。證屬腎虛血熱型，治以滋腎清熱安胎：桑寄生、菟絲子各15g，苧麻根、覆盆子各20g，太子參、黃芪、杭白芍、狗脊、熟地、杞子、杜仲各12g，黃芩、阿膠珠各10g，當(dāng)歸、炒白術(shù)、石斛各9g，紫河車（吞）3g，陳皮5g，酸棗仁24g，蛤士蟆20g。7劑。隨訪：2015年9月19日孕35W剖宮產(chǎn)下一健康女嬰，重2400g。

[1]張前茜，盧葦，黃蓉，等.卵巢早衰的血流變化特點及超聲診斷的臨床應(yīng)用［J］.山西醫(yī)藥雜志，2016，45（6）：630-632.

[2]曾莉，張麗，劉裕萍，等.紫河車對圍絕經(jīng)期模型大鼠 E2、LH、FSH干預(yù)作用研究［J］.世界科學(xué)技術(shù)——中醫(yī)藥現(xiàn)代化，2014，16（7）：1637-1640.