遲發(fā)性腦缺血（delayed cerebral is chemia，DCI）是蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）患者最常見的并發(fā)癥之一[1-2]。約20%～40%的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者會發(fā)生遲發(fā)性腦缺血，是患者致死及致殘的主要原因[3-4]。腦室系統(tǒng)積血或基底池存在厚的血凝塊是DCI發(fā)生最重要的危險因素，也就意味著高改良Fisher分級的患者DCI的發(fā)病風(fēng)險更高[5]。TCD是目前臨床上預(yù)測及發(fā)現(xiàn)血管痙攣的最常見的檢查工具，目前臨床主要是使用平均血流速度（mean blood flow velocity，mBFV）≥120 cm/s來預(yù)測DCI的發(fā)生，但是研究顯示該指標(biāo)在臨床上預(yù)測DCI發(fā)生的敏感性和特異性均較差[6]。最近有研究顯示雙側(cè)大腦中動脈血流速度比值（mean blood flow velocity ratio of the ipsilateral to contralateral middle cerebral arteries，I/C mBFV）對DCI的預(yù)測價值要高于mBFV≥120 cm/s[7]，但是其對高改良Fisher分級蛛網(wǎng)膜下腔出血的DCI的預(yù)測價值尚不明確。本研究的目的是觀察在高改良Fisher分級的患者中，I/C mBFV對于DCI的預(yù)測價值是否高于mBFV≥120 cm/s。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2011年11月-2013年11月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)重癥監(jiān)護室（neurologic intensive care unit，NICU）住院診治且符合以下標(biāo)準(zhǔn)的蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）患者。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均經(jīng)過顱腦計算機斷層掃描（computed tomography，CT）和（或）磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）掃描，對顱腦CT掃描結(jié)果陰性或可疑的患者行腰椎穿刺和腦脊液化驗，符合SAH神經(jīng)影像學(xué)和腦脊液征象；②發(fā)病72 h內(nèi)；③接受動脈瘤栓塞術(shù)或動脈瘤夾閉術(shù)；④改良Fisher分級≥3級。排除標(biāo)準(zhǔn)：①外傷性SAH者和腦實質(zhì)出血破入蛛網(wǎng)膜下腔或顱內(nèi)感染、動靜脈畸形、腫瘤卒中和血液病繼發(fā)SAH者；②發(fā)病6 d內(nèi)死亡者；③發(fā)生再次出血。

1.2 患者管理 對所有患者進行神經(jīng)重癥監(jiān)護，維持心肺功能、液體平衡、動脈血壓、顱內(nèi)壓、血糖、電解質(zhì)、動脈血氣穩(wěn)定。動脈瘤處理前維持患者收縮壓血壓不超過160 mmHg。如病情需要，可給予患者鎮(zhèn)靜和機械通氣。動脈瘤處理后避免低血壓，收縮壓維持140～160 mmHg，必要時給予多巴胺和去甲腎上腺素。對于顱內(nèi)壓升高和顱內(nèi)占位效應(yīng)明顯的患者，給予甘露醇或高滲鹽水治療。持續(xù)發(fā)熱的患者（體溫超過38.5℃）給予非甾體類藥物治療和冰毯機物理降溫。維持血紅蛋白在7 mg/dl。所有患者給予尼莫地平預(yù)防血管痙攣。

1.3 DCI診斷標(biāo)準(zhǔn) 住院期間出現(xiàn)：①臨床功能的惡化，包括新出現(xiàn)的局灶性的神經(jīng)功能缺損、意識水平下降；②顱腦CT掃描發(fā)現(xiàn)新的梗死灶，而在入院時或術(shù)后立即進行的CT掃描中未發(fā)現(xiàn)；③排除引起神經(jīng)功能惡化的其他原因，如腦積水、再出血、腦水腫、腦室炎、電解質(zhì)紊亂、缺氧和癲癇發(fā)作。

1.4 TCD檢查 對入院的SAH患者，每日或隔日進行TCD檢查直至患者轉(zhuǎn)出監(jiān)護室或者發(fā)病14 d，使用2-MHZ的探頭經(jīng)顳窗記錄大腦中動脈的平均血流速度，取樣深度為50～60 mm，血管痙攣的診斷標(biāo)準(zhǔn)為mBFV≥120 cm/s，或I/C mBFV。納入研究的TCD數(shù)據(jù)的時間點：發(fā)生DCI者，為發(fā)生DCI前TCD監(jiān)測顯示mBFV及I/C mBFV數(shù)值最大者，未發(fā)生DCI者為監(jiān)測期間mBFV及I/C mBFV數(shù)值最大者。

1.5 資料收集 回顧性記錄患者人口學(xué)、既往病史、實驗室檢查、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）、格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma scale，GCS）和Hunt-Hess評分及放射學(xué)信息（CT改良Fisher分級）。通過GCS評分和Hunt-Hess評分來評價患者的神經(jīng)功能狀態(tài)。通過入院時CT檢查，觀察主要蛛網(wǎng)膜下腔出血的量和是否存在腦室出血，來進行改良Fisher評分。改良Fisher分級標(biāo)準(zhǔn)：1級僅見基底池出血；2級僅見周邊腦池或側(cè)裂池出血；3級有廣泛蛛網(wǎng)膜下腔出血伴腦實質(zhì)內(nèi)血腫；4級為基底池和周邊腦池、側(cè)裂池較厚積血。當(dāng)患者神經(jīng)功能出現(xiàn)惡化時進行復(fù)查頭CT，發(fā)病2周時常規(guī)復(fù)查頭CT。所有患者入院時均進行數(shù)字減影血管造影（digital subraction angiography，DSA）檢查以明確動脈瘤的位置及大小。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 以SPSS 15.0軟件建立數(shù)據(jù)庫。連續(xù)變量采用（表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；分類變量均數(shù)采用頻數(shù)（頻率）表示，組間比較采用卡方檢驗。診斷價值采用敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值表示。以P≤0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

研究期間共納入符合入選標(biāo)準(zhǔn)的44例患者，其中男性22例，女性22例，平均年齡（50±12）歲。其中改良Fisher分級為4級的40例，3級的4例?？偣灿?8例患者發(fā)生了遲發(fā)性腦缺血，發(fā)生率為41%。

在18例發(fā)生DCI的患者中，男性12例，平均年齡為（48±12）歲，Hunt-Hess分級為3～5級的有14例；26例未發(fā)生DCI的患者中，男性10例，平均年齡為（51±14）歲，Hunt-Hess分級為3～5級的有18例。

與未發(fā)生DCI組相比，DCI組患者男性比例、Hunt-Hess分級、收縮壓、血糖更高，而年齡更小，但僅血糖差異達到統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。

以大腦中動脈mBFV≥120cm/s為標(biāo)準(zhǔn)時，TCD診斷的敏感性是77.8%，特異性是50%，陽性預(yù)測值53.8%，陰性預(yù)測值為75%。以I/C mBFV≥1.5為標(biāo)準(zhǔn)時，TCD敏感性是71.8，特異性是41.7%，陽性預(yù)測值50%，陰性預(yù)測值為71.4%。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)在高Fisher分級的蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者中，TCD預(yù)測DCI的敏感性和特異性要高于文獻報道，對于高Fisher分級的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，TCD仍是預(yù)測血管痙攣的有利工具。與I/C mBFV≥1.5為標(biāo)準(zhǔn)相比，傳統(tǒng)指標(biāo)（mBFV≥120 cm/s）的預(yù)測價值更高。

表1 基線特點比較

腦血管痙攣是蛛網(wǎng)膜下腔出血致死及致殘的重要危險因素，在許多文獻和日常臨床工作中關(guān)于血管痙攣的定義眾多，其中包括：癥狀性血管痙攣，遲發(fā)性腦缺血，造影發(fā)現(xiàn)的血管痙攣和TCD發(fā)現(xiàn)的血管痙攣，F(xiàn)RONTERA JA等[3]研究發(fā)現(xiàn)，在眾多的血管痙攣的定義中，DCI與臨床預(yù)后相關(guān)性最好，是臨床工作最應(yīng)該關(guān)注的。DCI不僅包括癥狀性的血管痙攣，還包括那些影像學(xué)上有缺血或梗死的患者。

許多研究發(fā)現(xiàn)，mBFV的增加與造影發(fā)現(xiàn)的血管痙攣[8-9]、癥狀性血管痙攣[10]和SAH后腦梗死[11]密切相關(guān)。LYSAKOWSKI C等[12]發(fā)現(xiàn)TCD顯示mBFV超過120 cm/s預(yù)測DSA顯示大腦中動脈近端痙攣的敏感性和特異性約80%。因此，臨床上常用mBFV超過120 cm/s來預(yù)測血管痙攣的發(fā)生。但EMMANUEL CARRERA等研究發(fā)現(xiàn)TCD在預(yù)測血管痙攣所致的遲發(fā)性腦缺血方面能力有限，結(jié)果發(fā)現(xiàn)TCD顯示mBFV的增加僅會輕度地增加DCI的發(fā)生風(fēng)險，有近40%的DCI患者在監(jiān)測期間mBFV從來不會超過120 cm/s，表明低TCD值并不意味著血管痙攣的發(fā)生風(fēng)險很低。mBFV≥120 cm/s預(yù)測DCI發(fā)生的敏感性僅為63%，特異性為52%，陽性預(yù)測值為26%，陰性預(yù)測值為84%[6]。RYUTA NAKAE等發(fā)現(xiàn)I/C mBFV對于DCI的預(yù)測價值高于mBFV，ACU值分別為0.86（95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）（0.76～0.96）和0.80（0.71～0.88）。I/C mBFV預(yù)測DCI發(fā)生的最佳閾值為1.5。I/C mBFV≥1.5的敏感性為77.0%，特異性為80.0%，陽性預(yù)測值為51.3%，而平均血流速度≥125 cm/s的敏感性為67.9%，特異性為71.9%，陽性預(yù)測值為37.3%[7]。

本研究并沒有發(fā)現(xiàn)I/C mBFV對于DCI的預(yù)測價值要高于mBFV，原因考慮：本研究入選的患者主要是改良Fisher分級3～4級的患者，這些患者因為出血量大，積血常常廣泛對稱分布與基底池及外側(cè)裂（大腦中動脈走行區(qū)），積血會刺激雙側(cè)大腦中動脈血流速度均增快，從而不會引起I/C mBFV比值的增加。

本研究存在一些不足之處：并沒有對所有患者每天都進行TCD檢查，所以敏感性和特異性都會不同程度地下降，因此結(jié)果只適用于TCD的不定期監(jiān)測。這也限制了對TCD血流速度每天增加的數(shù)據(jù)評估，報道顯示每天血流速度增加50 cm/s是癥狀性血管痙攣的預(yù)測因子[13]。另外，本研究沒有計算痙攣指數(shù)（lindegaard index），而其他研究顯示痙攣指數(shù)對于癥狀性血管痙攣有較好的預(yù)測價值[14]；此外，本研究人群較少，需要進一步收集數(shù)據(jù)，在更大的人群中去驗證。

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