陳冬梅，張 佐

骨性Ⅲ類牙頜畸形是正畸臨床常見的錯牙合畸形，由于合并上頜后縮及下頜前突等骨性不調(diào)使下前牙常呈代償性舌傾狀態(tài)，為免拔牙矯治導(dǎo)致術(shù)后凹面型側(cè)貌繼續(xù)惡化或下前牙舌傾內(nèi)收超出唇側(cè)骨皮質(zhì)限度，除非患者上牙列存在無法解決的中重度擁擠則多建議采用非拔牙矯治。MEAW技術(shù)是正畸學(xué)家KIM[1]始創(chuàng),起初用于開牙合病例的矯治，后研究證實(shí)其在骨性Ⅲ類牙頜畸形的矯治上也有顯著療效,這些治療是基于方絲弓技術(shù)之上。我們應(yīng)用MEAW技術(shù)對11例青少年骨性Ⅲ類牙頜畸形非拔牙患者進(jìn)行直絲弓矯治,也取得滿意臨床療效,現(xiàn)分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2015年1月-2016年2月在銀川市口腔醫(yī)院正畸科就診的青少年恒牙期骨性Ⅲ類牙頜畸形患者11例，其中男性6例，女性5例；年齡13～20歲，中位年齡16.5歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①前牙反牙合，-4°﹤ANB﹤0°；②恒牙列，雙側(cè)磨牙尖牙近中關(guān)系；③無正畸治療史，病例資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①牙周病患者；②有外傷或正畸治療史及嚴(yán)重顳頜關(guān)節(jié)疾病者；③依從性差者。

1.2 矯治方法：粘全口直絲弓托槽，佩戴下頜頜墊，NITI絲逐號整平排齊上下牙列。下頜以0.017×0.025不銹鋼方絲彎制多個靴式曲并輔以15°后傾曲，上頜更換0.019×0.025#不銹鋼方絲，3/16皮筋短Ⅲ類牽引,前牙區(qū)輔以5/16皮筋矩形垂直牽引。反牙合解除,磨牙關(guān)系恢復(fù)中性或中性偏近中后上下頜均更換多曲唇弓，根據(jù)后牙轉(zhuǎn)矩及不密合情況彎制臺階曲及轉(zhuǎn)矩加后牙區(qū)三角形及四邊形垂直牽引做精細(xì)調(diào)整。

1.3 療效評價[2]：根據(jù)術(shù)前術(shù)后頭影測量結(jié)果，對以下指標(biāo)進(jìn)行頜面結(jié)構(gòu)變化的療效評價：SNA(SN與NA平面的夾角),SNB(SN與NB平面的夾角),FMA(MP平面與FH平面的夾角)，F(xiàn)H-MP(下頜平面與眼耳平面的夾角)，Yaxis(頦頂點(diǎn)與蝶鞍點(diǎn)連線同眼耳平面相交之下前角)，U1-SN(上中切牙長軸與SN平面相交之下內(nèi)角)，U1-L1(上中切牙長軸與下中切牙長軸之交角)，L1-MP(下中切牙長軸與MP平面夾角)，L1-NB(下中切牙長軸與鼻根點(diǎn)同下齒槽座點(diǎn)連線之交角)，F(xiàn)MIA(眼耳平面與下中切牙長軸之交角)，IMPA(下頜平面同下中切牙長軸之交角),OP-MP(牙合平面與下頜平面之交角),OB(上前牙覆蓋下前牙唇面之垂直距離),OJ(上切牙切緣至下切牙唇面之水平距離)。

2 結(jié)果

2.1 治療前后變化:11例骨性Ⅲ類牙頜畸形患者平均經(jīng)過15.8個月的治療，均達(dá)到了正常前牙覆牙合覆蓋關(guān)系，磨牙關(guān)系中性或中性偏近中關(guān)系，上下中線居中，后牙尖窩交錯良好。側(cè)貌有一定程度改善，術(shù)后采用壓模式保持器和Hawley保持器聯(lián)合使用[2]，矯治及保持效果均滿意，見表1-表2。

表1 11例患者治療前后骨組織變化的比較

表2 11例患者治療前后牙齒槽及軟組織變化的比較

2.2 典型病例:患者，男性，20歲。主訴“地包天”求治，臨床檢查顏面基本對稱，凹面型，口內(nèi)查恒牙列，前牙反咬合且反覆牙合較深，雙側(cè)磨牙完全近中關(guān)系。診斷：①骨性Ⅲ類牙頜畸形；②前牙反覆牙合Ⅲ°,反覆蓋Ⅰ°。矯治方法：MEAW弓彎制后傾曲及短Ⅲ類牽引、前牙區(qū)垂直牽引共同作用下矯治反頜。

3 討論

3.1 安氏Ⅲ類錯牙合病因：可分為牙源性、功能性、骨性和混合性[3]，對絕大多數(shù)骨性Ⅲ類牙頜畸形患者而言，下頜骨存在過度發(fā)育較為寬大，其下牙列往往不擁擠。若通過拔牙矯治下前牙內(nèi)收來解除前牙反覆蓋，則會使原本就代償性舌傾的下前牙牙根向唇側(cè)骨皮質(zhì)靠近，造成骨開窗骨開裂等嚴(yán)重并發(fā)癥，另外下前牙過度舌傾也不利于矯治效果的穩(wěn)定與維持。故除非上牙列存在中重度擁擠無法擴(kuò)弓解決骨性Ⅲ類牙頜畸形患者應(yīng)謹(jǐn)慎拔牙，但不拔牙矯治此類患者的技術(shù)關(guān)鍵是如何做到下牙列的整體遠(yuǎn)移，以解除前牙反咬合。此時，MEAW技術(shù)被證實(shí)能整體遠(yuǎn)中移動下牙列來矯治Ⅲ類錯牙合[4]。其矯治骨性Ⅲ類的基本力學(xué)特點(diǎn)是,壓低并把向前傾斜的后牙扶正直立,解除了后牙段的擁擠獲得前牙內(nèi)收的間隙,重建牙合平面從而矯治反牙合。該技術(shù)通過多曲使托槽間的弓絲距離增加了2.5倍,在多個后傾曲及短Ⅲ類牽引、前牙區(qū)垂直牽引的共同協(xié)調(diào)作用下，遠(yuǎn)中直立磨牙的5、10、15°，可分別得到1.5、3.0、4.0 mm的間隙，實(shí)現(xiàn)下牙列整體遠(yuǎn)移且后期對各牙進(jìn)行垂直向、頰舌向及轉(zhuǎn)矩的三維控制，在短時間內(nèi)即可獲得良好的尖窩鎖結(jié)關(guān)系[5]。

3.2 直絲弓矯治技術(shù)與MEAW技術(shù)配合治療:利用直絲弓矯治器的托槽底厚度、托槽槽溝的近遠(yuǎn)中傾斜度及槽溝底牙合齦厚度差消除方絲弓的第一、第二、第三序列彎曲，簡化了弓絲彎制，更好地體現(xiàn)了MEAW弓三維方向?qū)ρ例X的精準(zhǔn)控制，從而改善牙牙合畸形[6]。11例患者術(shù)后頭影測量值OB和OJ均由負(fù)值變?yōu)檎担琔1-L1治療后較治療前增大，故此前牙建立了正常的覆牙合覆蓋關(guān)系。矯治中所有病例采用MEAW弓后傾彎配合短Ⅲ類牽引，通過伸長雙尖牙和磨牙獲得穩(wěn)定的咬合支持力，與He S[7]提出采用多曲方絲弓是高角開頜傾向Ⅲ類患者的合理選擇這一論點(diǎn)不同，這些病例術(shù)后下頜平面角FH-MP及OP-MP的增加說明下頜發(fā)生順時針旋轉(zhuǎn)，而SNA、SNB值治療前后雖有變化但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，術(shù)后ANB角仍未達(dá)到正值，提示其掩飾治療的效果對骨骼的影響是相對有限[8],L1-NB、IMPA、L1-MP較矯治前減少顯示下前牙發(fā)生舌傾以解除前牙反覆牙合反覆蓋關(guān)系。

3.3 MEAW技術(shù)適應(yīng)證的選擇:以上頭影測量數(shù)值分析提示MEAW弓雖然“妙”，值得在臨床推廣。但它絕對不是萬能的，僅能針對某些下牙列軸傾角發(fā)生前傾為病因的輕中度骨性Ⅲ類牙頜畸形起作用，而且最好是低角患者。骨性錯牙合嚴(yán)重且垂直向發(fā)育過度的Ⅲ類高角病例不是本次討論的范疇,為擴(kuò)大高角矯治的適應(yīng)證范圍可借鑒周嫣[9]等配合種植體支抗控制牙合平面的方法。另外，考慮到MEAW技術(shù)對軟組織側(cè)貌的影響僅為改善,部分對側(cè)貌有較高要求的患者仍需要正畸-正頜外科聯(lián)合治療。所以在骨性Ⅲ類牙頜畸形的治療中應(yīng)綜合分析患者病因機(jī)制及臨床表現(xiàn)，結(jié)合模型精準(zhǔn)測量及頭影測量數(shù)值,合理選擇MEAW技術(shù)適應(yīng)證范疇,方能取得滿意的臨床效果。

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