胡紅玲，孫 輝，宋 陽(yáng)，葉振海，葉青山

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)作為骨科創(chuàng)傷較大的手術(shù)操作，術(shù)后常并發(fā)劇烈疼痛，在給患者帶來(lái)不適的同時(shí)，不利于術(shù)后恢復(fù)[1]。因此，選擇適用于老年患者髖關(guān)節(jié)術(shù)后的鎮(zhèn)痛方式是麻醉醫(yī)師關(guān)注的重點(diǎn)。髂筋膜間隙阻滯作為下肢神經(jīng)有效的阻滯方法，可同時(shí)將股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯，具有麻醉鎮(zhèn)痛效果，且操作簡(jiǎn)單，已被應(yīng)用于髖部或股骨手術(shù)圍術(shù)期的鎮(zhèn)痛[2]。超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯與傳統(tǒng)的髂筋膜間隙阻滯相比，具有定位準(zhǔn)確、阻滯成功率高、并發(fā)癥少和患者滿意度高等優(yōu)點(diǎn)。本文擬通過(guò)觀察超聲引導(dǎo)下連續(xù)髂筋膜間隙阻滯在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用，探討其應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料：擇期我院骨科住院擬行全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者60例，其中男22例，女38例；年齡66～81歲，體重50～78 kg；ASA分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不配合及局部皮膚損害者；②對(duì)本研究中所用藥物過(guò)敏者；③有藥物濫用或術(shù)前使用鎮(zhèn)靜類藥物者；④患有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。將患者分為對(duì)照組(靜脈自控鎮(zhèn)痛)和觀察組(超聲引導(dǎo)下連續(xù)髂筋膜間隙阻滯)，每組30例。

1.2 方法：患者入室后聯(lián)合變溫毯和液體加溫積極保溫，開(kāi)放外周靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測(cè)ECG、BP、SPO2，橈動(dòng)脈穿刺測(cè)壓，右頸內(nèi)靜脈置管靜脈輸液，面罩吸氧。2組患者麻醉前均行超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯，患者取仰臥位，患肢外展且稍外旋，在腹股溝區(qū)域常規(guī)皮膚消毒鋪巾，將高頻超聲探頭橫向放置于腹股溝、股動(dòng)脈的外側(cè)，慢慢地向外側(cè)或內(nèi)側(cè)移動(dòng)探頭，待清晰顯示髂筋膜間隙超聲圖像時(shí)，用連續(xù)神經(jīng)阻滯套件導(dǎo)管針(貝朗，德國(guó))采用平面內(nèi)技術(shù)，由外側(cè)皮膚進(jìn)針，神經(jīng)阻滯導(dǎo)管針向內(nèi)側(cè)與皮膚成30～45°進(jìn)針，在針尖到達(dá)髂筋膜間隙位置后，回抽無(wú)血后分次注入0.375%羅哌卡因共30 mL，每注射5 mL回抽一次，觀察擴(kuò)散情況良好后，對(duì)照組退出神經(jīng)阻滯導(dǎo)管針，術(shù)畢行靜脈自控鎮(zhèn)痛；觀察組通過(guò)神經(jīng)阻滯導(dǎo)管針將導(dǎo)管置入髂筋膜間隙，置管深度距皮膚8～12 cm，經(jīng)導(dǎo)管推注生理鹽水5 mL,確認(rèn)導(dǎo)管通暢后做皮下隧道固定導(dǎo)管，術(shù)畢行連續(xù)髂筋膜間隙阻滯鎮(zhèn)痛。2組患者麻醉方式均選擇L3～4間隙穿刺等比重布比卡因復(fù)合芬太尼腰麻。腰麻液配方為0.75%布比卡因2 mL+芬太尼0.05 mg共3 mL，蛛網(wǎng)膜下腔穿刺成功后向頭端注入腰麻液，根據(jù)注藥速度及腰麻液容積調(diào)節(jié)麻醉平面，使麻醉平面控制在T10～T8。術(shù)畢按分組連接鎮(zhèn)痛泵，對(duì)照組患者通過(guò)右頸內(nèi)靜脈連接鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛藥物舒芬太尼0.3 μg/kg+托烷司瓊8 mg，靜脈自控鎮(zhèn)痛背景輸注速率為2 mL/h，單次按壓追加量控制在0.5 mL/次以內(nèi)，連續(xù)2次按壓間隔時(shí)間為30 min。觀察組在B超引導(dǎo)下行髂筋膜間隙阻滯并留置導(dǎo)管，固定牢靠后連接神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛藥物0.3%羅哌卡因，背景輸注速率5 mL/h，單次追加量5mL，間隔時(shí)間15 min。當(dāng)患者出現(xiàn)中度疼痛時(shí)(VAS評(píng)分>4分)，可口服非甾體鎮(zhèn)痛藥緩解疼痛。

1.3 觀察指標(biāo)：①術(shù)后6、12、24、36、48 h各時(shí)點(diǎn)靜息時(shí)的疼痛視覺(jué)模擬(VAS)評(píng)分，由對(duì)該研究不知情的同一醫(yī)師進(jìn)行評(píng)分。②術(shù)后48 h不良反應(yīng)，包括惡心嘔吐、皮膚瘙癢、頭痛頭暈、呼吸抑制(RR<12次/min或SPO2<90%)等。③術(shù)后患者滿意度評(píng)分，評(píng)分等級(jí)分為：非常滿意為3分，滿意為2分，基本滿意為1分，不滿意為0分。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般資料比較：2組患者性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)、手術(shù)時(shí)間、ASA分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料的比較

2.2 2組患者術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)靜息時(shí)VAS評(píng)分比較：2組患者術(shù)后6、12 h的VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與對(duì)照組比較，觀察組在術(shù)后24、36、48 h VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組患者術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)靜息時(shí)VAS評(píng)分的比較(分，

2.3 2組患者術(shù)后48 h內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生情況及滿意度比較：對(duì)照組發(fā)生頭暈1例，呼吸抑制1例，惡心嘔吐8例，皮膚瘙癢6例；觀察組發(fā)生惡心嘔吐1例，無(wú)其他不良反應(yīng)發(fā)生。2組患者不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組患者滿意度評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 2組患者術(shù)后不良反應(yīng)與滿意度評(píng)分的比較

3 討論

全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛是患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能能否快速康復(fù)的關(guān)鍵，術(shù)后鎮(zhèn)痛程度也是手術(shù)成敗的重要一環(huán)。全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的切口痛是患者術(shù)后疼痛的主要來(lái)源，其切口的神經(jīng)支配主要是股外側(cè)皮神經(jīng)，而髂筋膜間隙阻滯能有效阻滯股外側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng)和閉孔神經(jīng)(三合一阻滯)[3]。所以，連續(xù)髂筋膜間隙阻滯可應(yīng)用于全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛。有研究顯示，在股骨骨折手術(shù)中，選擇椎管內(nèi)麻醉，在麻醉前擺放體位時(shí)給予髂筋膜間隙阻滯，不僅可以有效減輕疼痛，而且患者配合滿意度較高，更利于椎管內(nèi)麻醉的實(shí)施[4]；髖部、股骨及膝關(guān)節(jié)術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)用髂筋膜間隙阻滯后，患者鎮(zhèn)痛效果滿意，據(jù)統(tǒng)計(jì)術(shù)后并發(fā)癥更少，術(shù)后功能鍛煉和離床活動(dòng)時(shí)間更早[5]。

有研究顯示，連續(xù)而精準(zhǔn)的神經(jīng)阻滯不僅能夠有效阻斷傷害性刺激的傳導(dǎo)，緩解術(shù)區(qū)疼痛，而且還能夠阻斷體內(nèi)交感神經(jīng)，從而改善術(shù)區(qū)供血，提高術(shù)區(qū)組織氧供，減輕術(shù)區(qū)炎癥反應(yīng)，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)[6]。傳統(tǒng)的神經(jīng)阻滯有可能定位不準(zhǔn)而導(dǎo)致阻滯效果不佳，超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯及外周神經(jīng)置管顯著提高了阻滯的成功率，減少并發(fā)癥，使術(shù)后鎮(zhèn)痛質(zhì)量大大提高。本研究使用高頻超聲探頭能比較清楚地顯示髂筋膜間隙超聲圖像，實(shí)時(shí)觀察神經(jīng)阻滯針的行進(jìn)路線，在推注局麻藥后可以清楚地觀察到局麻藥的擴(kuò)散情況，在置入導(dǎo)管時(shí)可以準(zhǔn)確定位，從而確保神經(jīng)阻滯實(shí)施的成功率。應(yīng)用低濃度的羅哌卡因，可以產(chǎn)生感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)分離阻滯作用，這種作用在產(chǎn)生鎮(zhèn)痛的同時(shí)可減輕患者運(yùn)動(dòng)阻滯的程度，有利于患者功能鍛煉，減少并發(fā)癥的發(fā)生。研究發(fā)現(xiàn)，在實(shí)施髂筋膜腔隙阻滯時(shí)羅哌卡因的適宜濃度為0.3%[7]。我們也采用了0.3%的低濃度羅哌卡因，在實(shí)施連續(xù)髂筋膜間隙阻滯過(guò)程中，患者產(chǎn)生了感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)分離阻滯情況，在取得鎮(zhèn)痛的同時(shí)減輕了運(yùn)動(dòng)阻滯的程度，患者盡早進(jìn)行功能鍛煉，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)了術(shù)后康復(fù)，患者滿意度進(jìn)一步提高。

本研究結(jié)果顯示，2組患者6、12 h VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組VAS評(píng)分在術(shù)后24、36、48 h均低于對(duì)照組(P<0.05)，結(jié)果說(shuō)明應(yīng)用連續(xù)髂筋膜間隙阻滯的鎮(zhèn)痛效果良好。研究發(fā)現(xiàn)0.75%的羅哌卡因單次神經(jīng)阻滯最長(zhǎng)可以提供大約10～20 h的鎮(zhèn)痛時(shí)間，而羅哌卡因連續(xù)神經(jīng)阻滯則可以提供長(zhǎng)達(dá)50～60 h的術(shù)后鎮(zhèn)痛[8]。在我們的觀察中，2組患者在6、12 h VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，究其原因可能是對(duì)照組在術(shù)前也進(jìn)行了髂筋膜間隙阻滯的超前鎮(zhèn)痛，使得靜脈自控鎮(zhèn)痛組也獲得了較長(zhǎng)時(shí)間的神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果的緣故。我們?cè)谟^察中發(fā)現(xiàn)2組患者在椎管內(nèi)麻醉擺放體位前即給予超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯，起到了超前鎮(zhèn)痛的作用，這樣既減輕了患者擺體位時(shí)的疼痛，又減少了應(yīng)激反應(yīng)。觀察組具有良好的鎮(zhèn)痛作用，有利于患者早期下床活動(dòng)，促進(jìn)了下肢血液循環(huán)，從而減少深靜脈血栓的形成，有效避免了肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

雖然患者靜脈自控鎮(zhèn)痛在術(shù)后鎮(zhèn)痛過(guò)程中具有一定的優(yōu)勢(shì)，例如操作方便簡(jiǎn)單、易于控制，但患者對(duì)藥物的反應(yīng)性不同，鎮(zhèn)痛藥物的治療窗又較窄，極易出現(xiàn)不足或過(guò)量。劑量小時(shí)鎮(zhèn)痛效果不佳，劑量大時(shí)常會(huì)出現(xiàn)不良反應(yīng)如惡心嘔吐、皮膚瘙癢、頭暈等，嚴(yán)重時(shí)有呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn)。本研究靜脈自控鎮(zhèn)痛組中惡心嘔吐8例，皮膚瘙癢6例，這些癥狀在停用靜脈自控鎮(zhèn)痛后自行緩解；而超聲引導(dǎo)下連續(xù)髂筋膜間隙阻滯鎮(zhèn)痛組中這些不良反應(yīng)較少，患者滿意度高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這提示了超聲引導(dǎo)下連續(xù)髂筋膜間隙阻滯在減少術(shù)后鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)方面的優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下連續(xù)髂筋膜間隙阻滯為老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)提供了較靜脈自控鎮(zhèn)痛更好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，且不良反應(yīng)發(fā)生率更低，患者滿意度更高。

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