李 濤，馬經(jīng)偉，趙多文，吳 波，王 濤，葉曉鋒

食管癌是常見(jiàn)的惡性腫瘤，我國(guó)是食管癌的高發(fā)地區(qū)。目前，手術(shù)是食管癌的主要治療方法，但由于食管手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后肺部感染、呼吸功能障礙等并發(fā)癥較為多見(jiàn)，嚴(yán)重影響手術(shù)預(yù)后[1]。因此選擇合理的手術(shù)方式，對(duì)食管癌患者提高治療效果，減少術(shù)后并發(fā)癥有積極的意義。近年，胸腹腔鏡食管癌微創(chuàng)手術(shù)逐漸得到推廣，該術(shù)式較傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快。本研究回顧性分析胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術(shù)和傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)兩種不同術(shù)式對(duì)術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生情況的影響，為選擇更合適的手術(shù)方式、提高手術(shù)療效提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇我科2014年7月-2016年7月收治的90例食管癌患者，分為胸腹腔鏡組(微創(chuàng)組)45例和開(kāi)放手術(shù)組45例。胸腹腔鏡組男37例，女8例，年齡(62.5±5.3)歲；開(kāi)放手術(shù)組男39例，女6例，年齡(63±4.5)歲。所有患者經(jīng)術(shù)前胃鏡病理確診為食管癌，術(shù)前常規(guī)行超聲、CT 等影像學(xué)檢查提示腫瘤無(wú)明顯局部外侵、無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，無(wú)縱隔淋巴結(jié)腫大，無(wú)主要器官功能障礙。胸腹腔鏡組患者行胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)，開(kāi)放手術(shù)組患者行經(jīng)右胸、腹正中、左頸三切口食管癌根治術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù):患者全麻滿意后，行雙腔氣管插管。取左側(cè)俯臥位，建立人工氣胸，用胸腔鏡游離胸段食管，清掃胸腔淋巴結(jié)，然后取仰臥位，腹腔鏡游離胃，清掃腹腔淋巴結(jié)。于上腹部劍突下腔鏡孔延長(zhǎng) 5 cm進(jìn)入腹腔，于食管胃交界處切斷食管，將胃取出制成管狀胃。取左側(cè)胸鎖乳突肌前緣切口，切除食管，最后用一次性吻合器行管狀胃與頸段食管吻合。

1.2.2 經(jīng)右胸、腹正中、左頸三切口食管癌根治術(shù):患者全麻滿意后，行雙腔氣管插管?；颊呷∽髠?cè)臥位，經(jīng)第5肋間作15 ～ 20 cm后外側(cè)切口，游離胸段食管，清掃縱隔淋巴結(jié)。關(guān)胸后取仰臥位，取上腹正中切口，游離全胃，清掃胃周淋巴結(jié)。于食管胃交界部切斷食管，制成寬約4 cm管狀胃。取左側(cè)胸鎖乳突肌前緣切口，切除食管，最后用一次性吻合器行管狀胃與頸段食管吻合。

1.3 觀察指標(biāo)：分別統(tǒng)計(jì)微創(chuàng)組、開(kāi)放手術(shù)組患者術(shù)中、術(shù)后情況，包括手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)中清掃淋巴結(jié)數(shù)、術(shù)后胸腔引流天數(shù)、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后疼痛、術(shù)后并發(fā)癥等情況。術(shù)后疼痛情況采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)評(píng)估，通常于術(shù)后72 h進(jìn)行。所有患者于術(shù)前常規(guī)進(jìn)行肺功能檢測(cè)及血?dú)夥治觯g(shù)后第2、5天再次進(jìn)行血?dú)夥治觯涗汸aO2、SaO2的變化情況。

1.4 肺部并發(fā)癥的診斷：①肺不張，胸部CT檢查提示肺葉以上肺不張。②肺部感染，咳嗽、咳膿痰，痰細(xì)菌培養(yǎng)呈陽(yáng)性，排除其他原因所致感染。③急性呼吸窘迫綜合征，呼吸30 次/ min，伴喘鳴音，影像學(xué)提示雙肺浸潤(rùn)陰影，血?dú)夥治鎏崾镜脱跹Y。④呼吸衰竭，術(shù)后需呼吸機(jī)支持，且24 h內(nèi)不能脫機(jī)自主呼吸。

2 結(jié)果

2.1 微創(chuàng)組與開(kāi)放手術(shù)組患者一般資料比較：2組患者性別、年齡、腫瘤所在部位、TNM分期、高血壓病、糖尿病、吸煙史方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。患者食管腫瘤以食管中段最多，上段最少，見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料的比較

2.2 微創(chuàng)組和開(kāi)放手術(shù)組患者術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥情況比較：微創(chuàng)組平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后胸腔閉式引流時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后疼痛評(píng)分、術(shù)后肺部感染、肺不張的發(fā)生率，均優(yōu)于開(kāi)放手術(shù)組相應(yīng)指標(biāo)，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。微創(chuàng)組淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)、喉返神經(jīng)損傷、吻合口漏發(fā)生率與開(kāi)放手術(shù)組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。微創(chuàng)組術(shù)后ARDS、肺栓塞、呼吸衰竭、胸腔積液發(fā)生率均低于開(kāi)放手術(shù)組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),考慮是由于樣本量少所導(dǎo)致，見(jiàn)表2。

表2 2組患者術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥情況的比較

2.3 2組患者手術(shù)前后血?dú)夥治鲎兓闆r：2組患者術(shù)后PaO2、SaO2較術(shù)前均有所減低，但開(kāi)放手術(shù)組減低幅度明顯大于微創(chuàng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 2組患者術(shù)前、術(shù)后血?dú)馇闆r的比較

3 討論

食管癌是常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤，手術(shù)仍是其主要的治療方法。但食管癌患者以老年人居多，術(shù)前并發(fā)癥多，傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)容易加重患者疼痛，增加術(shù)后肺部感染的發(fā)生，嚴(yán)重者甚至引發(fā)呼吸衰竭[2-3]。因胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、患者疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快及對(duì)肺功能影響小的優(yōu)勢(shì)，且還能保持胸廓和腹部的完整性，逐漸被應(yīng)用于食管癌患者，并取得良好的療效[4]。

肺部并發(fā)癥是食管癌患者圍手術(shù)期死亡的首要原因[5]。傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中因暴露術(shù)野不可避免的擠壓肺組織，膈肌、肋間肌等呼吸肌因手術(shù)需要被切斷，患者不能耐受，故術(shù)后呼吸功能障礙更加多發(fā)。本研究中，微創(chuàng)組患者術(shù)后肺部感染、肺不張、ARDS、肺栓塞、呼吸衰竭發(fā)生率明顯低于開(kāi)放組，說(shuō)明對(duì)于選用微創(chuàng)食管癌手術(shù)可以有效地減少創(chuàng)傷，預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生。

食管癌患者術(shù)后疼痛是影響呼吸功能恢復(fù)的重要因素。本研究，微創(chuàng)組術(shù)后第3天疼痛評(píng)分為(1.5±0.3)分，相比開(kāi)放手術(shù)組的(2.8±0.5)分，微創(chuàng)組術(shù)后早期疼痛明顯較輕，而其術(shù)后肺功能受損狀況亦好于開(kāi)放手術(shù)組。分析原因認(rèn)為，開(kāi)胸術(shù)后胸部切口疼痛而抑制咳嗽反射，使患者因疼痛不能有效的排痰，極易導(dǎo)致術(shù)后肺部感染及一系列肺部并發(fā)癥。并且術(shù)后鎮(zhèn)痛治療會(huì)進(jìn)一步干擾了呼吸對(duì)預(yù)防肺不張的生理調(diào)節(jié)作用，使肺部并發(fā)癥的發(fā)生概率進(jìn)一步增高。

本研究顯示，微創(chuàng)組術(shù)后第2、5天患者血?dú)夥治鯬aO2、SaO2的情況也明顯地優(yōu)于同期開(kāi)放手術(shù)組。而到術(shù)后第10天左右，2組患者肺功能均逐漸恢復(fù)，2組間的差距也明顯縮小。研究結(jié)果說(shuō)明，對(duì)于食管癌術(shù)后早期階段，選用微創(chuàng)手術(shù)會(huì)明顯保護(hù)肺功能，相應(yīng)地也減少了術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生。

有研究顯示，全腔鏡食管癌根治術(shù)中應(yīng)用 CO2氣腹會(huì)影響術(shù)后呼吸功能[6]。但本研究顯示，微創(chuàng)組術(shù)后呼吸功能減損、肺部并發(fā)癥情況均優(yōu)于開(kāi)放手術(shù)組，說(shuō)明微創(chuàng)組應(yīng)用CO2氣腹并未對(duì)患者造成明顯影響。分析原因，開(kāi)放手術(shù)需對(duì)腹壁切開(kāi)，故損傷比較大，患者術(shù)后疼痛程度及時(shí)間比較長(zhǎng)，腹式呼吸恢復(fù)較慢，對(duì)術(shù)后患者的排痰造成影響。因此，對(duì)患者用力呼吸造成影響，引起呼出氣體減少，而殘氣量明顯增加[7]，而腔鏡食管癌手術(shù)則相對(duì)創(chuàng)傷小，故相應(yīng)的微創(chuàng)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生也較少。

胸腹腔鏡聯(lián)合微創(chuàng)食管癌手術(shù)在患者術(shù)后肺部感染方面要優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)放食管癌手術(shù)。首先，胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌手術(shù)在腔鏡的放大作用下，使術(shù)者觀察術(shù)野更加清晰準(zhǔn)確，利于保護(hù)相鄰組織，減少副損傷，降低出血量，縮短手術(shù)時(shí)間。其次，微創(chuàng)手術(shù)有效地避免了胸壁、腹壁、膈肌的損傷，保持了胸腹腔的完整性，最大限度減小了對(duì)呼吸肌群的損害，術(shù)后疼痛相對(duì)較輕?？傊?，微創(chuàng)手術(shù)能有效地保護(hù)老年食管癌患者的肺功能、降低術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生，提高了手術(shù)的療效。

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