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近年來，高血壓病作為腦卒中最為危險的獨立影響因子受到了世界各國的極大關注。目前世界范圍內(nèi)學術界對高血壓病的研究也由以往對收縮壓(SBP)和舒張壓(DBP)的研究逐步過渡到對脈壓(pulse pressure，PP)的研究。本研究主要對國內(nèi)外在脈壓與腦卒中的相互關系上的研究進行綜述。

1 寬脈壓的病理生理機制

臨床中的脈壓值是通過測得的動脈收縮壓以及舒張壓所計算得出的，能夠體現(xiàn)動脈管壁彈性狀態(tài)。隨著年齡的增長以及反復循環(huán)壓力的作用，動脈血管當中的中層纖維會出現(xiàn)增生現(xiàn)象，致使血管管壁彈性降低，并出現(xiàn)斷裂和脆化，管壁中膠原與彈性蛋白的含量比值改變和鈣離子累積等變化，同時伴隨其本身負載張力以及切應力的能力發(fā)生變化以及內(nèi)皮細胞受損等，都會在一定程度上促進動脈粥樣硬化過程，使相關管壁硬度增加、彈性變差、順應性以及擴張性下降[1]。大動脈可容血量降低，外周動脈波反應頻率提高，心臟在收縮過程當中向外輸送的血液絕大多數(shù)都流經(jīng)外周動脈，因此導致收縮壓增高。但在心臟舒張過程中，因前一階段大動脈所存儲的血液較少，就會出現(xiàn)舒張壓下降，從而使得脈壓數(shù)值上升。

2 動脈脈壓與腦卒中的關系

從近些年世界上所發(fā)表的研究報告以及文獻當中不難發(fā)現(xiàn)，脈壓是腦卒中發(fā)病當中非常重要的一個獨立預測指標。據(jù)國外的一項研究報告，在對高血壓病人進行5年的隨訪結果當中發(fā)現(xiàn)脈壓與腦卒中有著直接的相關性，其中脈壓每增高10%，腦卒中發(fā)生率也增高10%[2]，這就充分表明在中老年高血壓病人中通過脈壓數(shù)值就能夠對出現(xiàn)中風的概率進行預測。同時，Kario等[3]在對811例老年高血壓病人進行了持續(xù)1 d的血壓觀測后發(fā)現(xiàn)，病人在睡眠過程中脈壓每升高10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，中風出現(xiàn)的概率會提升43%，由此可以斷定睡眠時的脈壓值可以作為腦卒中的獨立預測指標。因此，對寬脈壓造成腦卒中的可能途徑進行深入了解是十分必要的。

2.1 寬脈壓與動脈粥樣硬化 Ceravolo等[4]在對261例35歲～55歲的高血壓病人通過長時間的隨訪調(diào)查結果得出，寬脈壓會造成血管負載的剪切力上升，從而導致血管內(nèi)皮細胞受損，內(nèi)皮細胞對氧化過程的應激反應增加，一氧化氮(NO)等活性物質(zhì)含量下降，從而產(chǎn)生動脈粥樣硬化。另外國外也有研究報告表明寬脈壓能夠減緩血流速度從而導致低層流，利用細胞凋亡的激酶抑制劑來對層流剪切應力進行控制，以此來降低內(nèi)皮細胞生長速度，但是處于不穩(wěn)定的流體切應力條件下這種作用效果會消失，因而會促進動脈粥樣硬化以及斑塊形成[5]。Lovett等[6]對3 007例進行過頸動脈血管造影的病人進行了長時間的術后跟蹤，在排除年齡、性別、糖尿病、吸煙史、血管狹窄程度等相關因素的影響后，發(fā)現(xiàn)寬脈壓為斑塊破裂的獨立預測因子。通過病理研究，發(fā)現(xiàn)頸部動脈斑塊在組織表型上呈多樣性，能夠引起血管的損傷、夾層動脈瘤產(chǎn)生以及斑塊轉移最終出現(xiàn)腦梗死，最近幾年頸動脈內(nèi)膜中層厚度(IMT)已經(jīng)被認可作為超聲檢測動脈狀態(tài)的關鍵指標，同時也被當作早期動脈硬化檢測的重要指標。Lakka等[7]在對1 029例中老年人進行了長達4年的隨訪后發(fā)現(xiàn)，脈壓和IMT之間具有獨立相關性，二者都是促進動脈粥樣硬化的關鍵影響因子。Sadat等[8]將動脈斑塊劃分成穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性斑塊，其中不穩(wěn)定性斑塊包括潰瘍斑和軟斑，軟斑的特點是纖維帽比較薄，斑塊中的膠原蛋白等能夠被巨噬細胞分解并使其破裂而形成斑塊，此外包裹在血管內(nèi)膜的彈性纖維斷裂，隨之被那些彈性較弱的組織替代，使得血管壁硬化，極易產(chǎn)生小動脈瘤，這也是腦卒中發(fā)生的重要因素。而Qiu等[9]的實驗結果表明，脈壓數(shù)值偏高或是偏低都會造成腔隙性梗死的概率升高，脈壓過高在一定情況下會導致腦動脈硬化以及出現(xiàn)栓塞，而脈壓偏低同腦灌注不良有一定的關聯(lián)。另外，有報告顯示頸動脈粥樣硬化與出血性腦卒中關系密切，與出血部位同一側的頸內(nèi)動脈狹窄度為54%，而另一側的只有19%[10]。

2.2 寬脈壓與心房纖顫 Mitchell等[11]對脈壓以及心房顫動各自的產(chǎn)生機制以及相互間關聯(lián)性進行了研究，在這個實驗當中選取了5 331名年齡在35歲以上的志愿者，并排除心房顫動病史者，之后進行了平均16年的隨訪調(diào)查，結果顯示有363名男性和335名女性實驗者產(chǎn)生了心房顫動，研究人員發(fā)現(xiàn)脈壓每增加20 mmHg，房顫的風險升高24%，因此判斷脈壓是房顫的一個影響因素。Assmann等[12]對5 389例35歲～65歲男性進行了10年的隨訪調(diào)查并進行了多因素分析，結果顯示當脈壓升高時，復雜性、惡性心律失常的出現(xiàn)概率明顯升高。心房纖顫是心律失常中最為普遍的病癥，腦卒中是最嚴重的情況，并且與腦卒中以及死亡率有著明顯的關聯(lián)性[13]。心房的運動失調(diào)會造成血液流速變慢并會伴有血栓的產(chǎn)生，血栓會通過血液流動至其他部位，最終會形成栓塞，而在所有栓塞當中腦栓塞出現(xiàn)概率達到了80%。寬脈壓會導致心房纖顫，其原因有可能是因為寬脈壓導致動脈粥樣硬化、血管內(nèi)壁受到損傷或者是血液流動性變差[14]。

2.3 寬脈壓與血管內(nèi)膜改變 在動脈硬化形成當中，最開始的表征是血管內(nèi)膜特性的變化。相關臨床報道指出寬脈壓會促進動脈血管壁的機械運動，從而導致維持血管彈性的纖維出現(xiàn)質(zhì)變或者是破裂，并被非彈力組織替換，當其負載的壓力增加時就會造成動脈瘤的產(chǎn)生以及破裂，從而造成血管內(nèi)壁損傷或者功能缺失[5]。雷瑩等[15]在進行脈壓與血管內(nèi)皮功能相關性的研究提到，多元逐步回歸分析結果表明在對其他因素進行調(diào)整后，24 h脈壓與內(nèi)皮素 -1(ET -1)和假性血管性血友病因子(VWF)呈正相關(P<0.01)，而同NO呈負相關(P<0.01)。王燕華等[16]發(fā)現(xiàn)受損的動脈內(nèi)膜下單核巨噬細胞數(shù)量增多是造成動脈粥樣硬化損傷進一步惡化的先決條件，血流低層流會加速進一步惡化，在此條件下白細胞介素 -8(IL -8)是單核巨噬細胞同內(nèi)皮細胞相互作用的關鍵調(diào)控因素，也是炎癥產(chǎn)生和惡化的關鍵因子。所以，寬脈壓不只是能夠造成動脈管壁的剪切力升高，同時也能夠誘發(fā)炎癥的產(chǎn)生，會對內(nèi)皮細胞的功能造成很大的影響。除此之外，人體分泌的用于控制血管收縮以及舒張過程的因子含量失衡也會造成血管舒張過程弱化，進而出現(xiàn)血管痙攣收縮、內(nèi)皮供血不足導致缺氧、動脈血管結構發(fā)生改變和順應性降低，尤其對于晚期粥樣硬化病人會進一步使病情惡化，從而形成腦卒中。

3 動脈脈壓與腦卒中預后的關系

Grabska等[17]對1 667例腦卒中病人急性期脈壓和出院后早期預后之間的相關性進行了研究，結果表明腦卒中急性期寬脈壓是出院后早期預后及30 d死亡率的獨立預測因子。在排除了另外的一些影響因素以后，24 h平均脈壓是病人腦卒中復發(fā)的早期診斷指標，其準確性強于其他幾種血壓指標，這項研究顯示脈壓可以作為腦卒中病人長期病癥情況的預測指標[18]。Vemmos等[19]對連續(xù)入院的198例首次急性卒中病人進行了研究，全部病人都進行全天候的動脈血壓監(jiān)測，并在病人治療完畢后進行了持續(xù)1年的跟蹤調(diào)查，結果有17.7%病人死亡，經(jīng)統(tǒng)計學分析后得出只有年齡、治療前意識狀態(tài)、腔隙性腦梗死、24 h脈壓能夠作為預后指標，并指出高24 h寬脈壓與腦卒中后遠期死亡率具有獨立相關性。

另據(jù)國外臨床數(shù)據(jù)表明，雖然有一些高血壓病人能夠通過某些方式對血壓進行有效控制，但依然會伴有左心室肥厚(left ventricular hypertrophy，LVH)，對LVH和脈壓的相關性進行研究，結果顯示具有LVH的病人相對于非LVH的病人脈壓升高明顯，同其他的相關參數(shù)進行對比后發(fā)現(xiàn)，脈壓與左心室質(zhì)量分數(shù)相關程度比較高，這項研究還發(fā)現(xiàn)脈壓>85 mmHg可以作為診斷左心室肥厚有無的重要參數(shù)[20]。Chae等[21]就脈壓與心力衰竭相互間的關系進行了前瞻性研究，該項研究共納入1 621例平均年齡為77.9歲的無心力衰竭史的老年人，在長達3.8年的隨訪后，其中221例出現(xiàn)了心力衰竭，在控制年齡、性別、過往病史、藥物使用等因素后發(fā)現(xiàn)脈壓同心力衰竭的發(fā)生呈獨立相關，其相關程度高于收縮壓，獨立于舒張壓。李波等[22]選擇了86例原發(fā)性高血壓(EH)病人為研究對象，并進行了動態(tài)血壓與動態(tài)心電圖檢測，結果發(fā)現(xiàn)收縮壓的升高是導致脈壓增加的主因。任春霖等[23]選取了200例連續(xù)入院的69歲～84歲腦卒中病人，以動態(tài)血壓監(jiān)測數(shù)據(jù)將病人按照1 d內(nèi)脈壓的平均值作為分類標準，劃分成脈壓<60 mmHg組73例和脈壓≥60 mmHg組68例，排除年齡、性別、體重以及血脂水平和其他因素影響后發(fā)現(xiàn)當脈壓增加時病人血、尿微球蛋白、肌酐、血尿素氮水平也隨之升高，腎功能受損愈發(fā)顯著。因此，寬脈壓是導致心血管疾病發(fā)生以及腎功能缺失的影響因素，當脈壓增高時心臟、腎臟等相關器官的損傷程度亦增加，以上情況都可能會影響腦卒中的預后情況。

4 控制動脈脈壓的方法

腦卒中在我國發(fā)病率比較高，據(jù)WHO -MONICA的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，我國的腦卒中的危害性以及影響范圍相對于其他國家更大[24]。對腦卒中的影響因子進行識別以及采用有效的治療手段是控制腦卒中發(fā)病及死亡的關鍵所在。脈壓是腦卒中的發(fā)病、治療以及預后的關鍵因素，因此在腦卒中病人治療過程當中不能只是針對性地對收縮壓和舒張壓進行控制，還要考慮如何降低脈壓。

減肥、預防肥胖以及健康的生活習慣都能夠降低脈壓，特別是對于中老年人群作用明顯。Ferrier等[25]進行的一項隨機、雙盲、交叉實驗研究中納入了22例單純收縮期高血壓Ⅰ期病人，對其給予阿托伐他汀(80 mg/d)，治療3個月后進行頸部動脈及升主動脈血管彩超檢查，結果發(fā)現(xiàn)與使用安慰劑組比較，能夠有效緩解動脈血管壁硬化，以此實現(xiàn)對脈壓進行控制的目的。同時，通過鍛煉以及合理的飲食結構也能夠幫助中老年人有效降低脈壓。

張磊等[26]在研究中指出，對于30%的原發(fā)性高血壓病人來說，使用降壓藥物會造成脈壓增寬，這種情況多出現(xiàn)在Ⅰ期病人中，這就說明不合理的降壓藥物使用會造成血管運動不調(diào)，因而使得脈壓增加。周詠梅等[27]的臨床隨機對照試驗中納入了符合世界衛(wèi)生組織和國際高血壓學會(WHO/ISH)高血壓病診斷標準的120例高血壓?、窦壓廷蚣壊∪?，其中治療組60例口服替米沙坦40 mg～80 mg(每日1次)，對照組60例口服賴諾普利5 mg～10 mg(每日1次)，結果發(fā)現(xiàn)兩組病人在持續(xù)用藥6個月后收縮壓和舒張壓都出現(xiàn)下降，且服用替米沙坦的治療組病人脈壓降低程度更加明顯。經(jīng)過分析考慮可能是由于血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑的作用下促進了血管舒張，部分抑制了平滑肌細胞的增殖以及響應程度，從而抑制血管平滑肌增生[28]。Steppan等[29]所進行的臨床試驗結果顯示，血管肽酶抑制劑奧馬曲拉與血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)類藥物依拉普利相比能夠更加有效地降低血壓，同時也能降低脈壓及部分恢復動脈彈性。除此之外，在血管內(nèi)皮受損的情況下使用NO供體類藥物可以為其提供所需的NO，藥物所釋放的NO與相應受體相互作用促進環(huán)磷酸鳥苷(cGMP)的合成，還能抑制Ca2+內(nèi)流和降低細胞膜K+通道的活性，以此達到降低脈壓的目的。一項動物實驗研究顯示，連續(xù)低劑量(6 mg/kg，14 d)地給予硝酸戊四醇酯(PETN)可有效預防高膽固醇飲食家兔血管內(nèi)皮損害和功能障礙，并有助于阻止低密度脂蛋白(LDL)的氧化[30]。但是這類藥物目前還沒有充足的臨床實驗數(shù)據(jù)作為有力支撐。

5 結 語

流行病學調(diào)查資料和大量臨床研究證實了寬脈壓是腦卒中的一個關鍵發(fā)病因子，同時也是中老年病人的獨立預后指標，加之寬脈壓會對心臟、腦、腎臟等重要器官造成損傷，提示寬脈壓亦可以作為臨床預測腦卒中病人預后的關鍵指標。在現(xiàn)階段，我國依然缺乏專門針對急性腦卒中脈壓管理、控制的措施和方法，雖然在最新的高血壓防治指南當中提到了脈壓與心血管疾病有一定的相關性，但對寬脈壓的定性說明仍然缺乏，也沒有提出針對腦卒中病人寬脈壓的相關治療方法以及預防措施，同時也缺少大量可信度高的隨機對照臨床試驗數(shù)據(jù)進行支持。這些問題都需要我國的醫(yī)務工作者進行更加深入的研究，并做出科學解答。