毛井兵 蔣雪梅 王艷春

（昆明市兒童醫(yī)院感染二科 云南 昆明 650000）

病例資料：患兒，男，8歲6月，因“頸部包塊半月，發(fā)熱3天”入院。患兒入院前半月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙側(cè)頸部包塊，逐漸增大，大者約3×5cm，無(wú)紅腫，無(wú)壓痛，無(wú)流膿、滲液，無(wú)吞咽及呼吸困難。病后就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，口服藥物治療，包塊稍有縮小。入院3天前出現(xiàn)發(fā)熱，熱峰39.0℃，伴有眼瞼浮腫，陣發(fā)性腹痛，臍周為主，不劇，可自行緩解，無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)，無(wú)頭痛、嘔吐，無(wú)皮疹。偶有咳嗽，無(wú)喘息、氣促，無(wú)腹脹、腹瀉，無(wú)四肢關(guān)節(jié)腫痛，無(wú)尿頻、尿急、尿痛及肉眼血尿。

入院查體：T37.4℃，HR 103次/分，R 22次/分，Wt 25.5kg，一般情況及精神稍差，神清，全身皮膚無(wú)皮疹及出血點(diǎn)，雙側(cè)頸部及頜下捫及多枚腫大淋巴結(jié)，大者約4×2cm，質(zhì)中、活動(dòng)欠佳、有輕壓痛，局部皮膚無(wú)發(fā)紅及破潰。雙眼結(jié)膜無(wú)充血，眼瞼稍浮腫。雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。咽部充血，雙側(cè)扁桃體III°腫大、充血，可見(jiàn)白色點(diǎn)狀滲出物附著。頸軟，胸廓對(duì)稱、無(wú)畸形，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音粗，無(wú)羅音。心音有力，律齊，腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝于右肋下約4cm，質(zhì)軟、邊銳、無(wú)壓痛，脾左肋下2.5cm可及，腸鳴音正常。肢端暖，未引出病理神經(jīng)征，四肢肌力、肌張力正常。

門(mén)診資料：本院血常規(guī)：WBC 20.86×109/L，N 12.5%，L 59%，RBC 4.5×1012/L，Hb 136g/L，PLT 145×109/L，CRP 1.63mg/L，檢出異形淋巴細(xì)胞13%。腹部B超提示脾輕度腫大，腸系膜淋巴結(jié)腫大，大者約1.4×0.7cm，雙側(cè)頸部、頜下淋巴結(jié)腫大。

初步診斷：傳染性單核細(xì)胞增多癥

診治經(jīng)過(guò)：入院后完善相關(guān)檢查發(fā)現(xiàn)，2017-05-15血常規(guī)：淋巴細(xì)胞百分率68.9%，白細(xì)胞計(jì)數(shù)15.89×109/L，血小板計(jì)數(shù)123×109/L，血紅蛋白130g/L，異形淋巴細(xì)胞15%；肝功：谷丙轉(zhuǎn)氨酶1047U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶1021U/L，直接膽紅素49.9μmol/L，總膽紅素59.4umol/L；腎功、心肌酶正常；體液免疫、電解質(zhì)正常；淋巴細(xì)胞亞群測(cè)定：CD16+CD56+ 3.92%，CD19+ 5.88%，CD3+90.20%，CD3+CD4+ 17.65%，CD3+CD4+CD8+ 1.96%，CD3+CD8+68.63%，CD4/CD8 0.26%。B超：（1）肝大，肝實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)聲像圖（2）膽囊壁增厚聲像圖（3）脾中度腫大聲像圖。目前檢查仍考慮傳染性單核細(xì)胞增多癥，使用更昔洛韋抗病毒治療，保肝治療，同時(shí)加用丙球支持治療?；純撼掷m(xù)發(fā)熱，加用地塞米松抗炎治療。

入院后第3天，EB病毒測(cè)定：EB病毒衣殼抗原IgG抗體（低親和力）陰性，EB病毒衣殼抗原IgG抗體（高親和力）陽(yáng)性(+)，EB病毒核抗原IgG抗體陽(yáng)性(+)，EB病毒衣殼抗原IgM抗體陰性，EB病毒早期抗原IgG抗體陰性，EB病毒衣殼抗原IgG抗體陽(yáng)性(+)，提示既往EB病毒感染。EB病毒DNA測(cè)定陰性。臨床考慮類傳染性單核細(xì)胞增多癥可能，繼續(xù)尋找其他病原體。

入院后第5天，發(fā)熱第10天，患兒發(fā)熱仍未緩解，復(fù)查血常規(guī)：超敏C反應(yīng)蛋白0.89mg/L，血紅蛋白125g/L，淋巴細(xì)胞百分率91.2%，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)0.41×109/L，血小板計(jì)數(shù)95×109/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.56×109/L。發(fā)現(xiàn)有血小板及粒細(xì)胞減低?？紤]合并嗜血細(xì)胞綜合征可能，予完善骨髓穿刺。次日骨髓涂片報(bào)告急性淋巴細(xì)胞白血病。轉(zhuǎn)血液科，最后確診急性T淋巴細(xì)胞白血病（中危）

討論

小兒傳染性單核細(xì)胞增多癥是EB病毒感染所引起的機(jī)體的淋巴細(xì)胞反應(yīng)性增生性的疾病，癥臨床表現(xiàn)是以淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大、咽峽炎、發(fā)熱、外周血中淋巴細(xì)胞增多同時(shí)異型淋巴細(xì)胞及血液中檢出 嗜異性凝集抗體和EB病毒抗體作為特征。該例患兒以發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大起病，伴有雙眼瞼浮腫，扁桃體滲出，肝脾腫大，外周淋巴結(jié)細(xì)胞比例＞0.5和異型淋巴細(xì)胞比例＞0.10。根據(jù)1975年Hoagland’s提出的標(biāo)準(zhǔn)[1]患兒符合傳染性單核細(xì)胞增多癥診斷。但患兒病原學(xué)依據(jù)不足，EB病毒抗體譜僅提示既往感染，無(wú)現(xiàn)癥感染抗體，EB病毒DNA檢測(cè)陰性。亦有巨細(xì)胞病毒感染、支原體感染等引起類傳染性單核細(xì)胞增多征。但需排外其他非感染性疾病后診斷，同時(shí)須有其他病原學(xué)診斷依據(jù)。

該例患兒病初三系無(wú)明顯異常，白細(xì)胞升高，考慮為炎癥所致，無(wú)貧血，血小板減少，故雖然有發(fā)熱、肝脾淋巴結(jié)腫大，但未首先考慮血液系統(tǒng)惡性疾病。近年不典型血液系統(tǒng)惡性疾病報(bào)道較多。傳染性單核細(xì)胞增多癥并發(fā)癥較多，常見(jiàn)有血液系統(tǒng)并發(fā)癥：（1）肝功能損害（2）血液系統(tǒng)病變：占25%～50%，包括溶血性貧血，血小板減少，粒細(xì)胞減少，溶血尿毒癥，彌漫性血管內(nèi)凝血[4]。

該例患兒肝損害及血液系統(tǒng)兩系下降都可能誤診為傳染性單核細(xì)胞增多癥的并發(fā)癥，但患兒缺乏EB病毒感染證據(jù)，發(fā)熱持續(xù)不退，擔(dān)心嚴(yán)重并發(fā)癥嗜血細(xì)胞增多癥而選擇做骨髓穿刺。穿刺結(jié)果提示急性淋巴白血病。但確診后反思該病人，診斷傳染性單核細(xì)胞增多癥亦有諸多需要斟酌之處：（1）患兒除有頸部淋巴結(jié)腫大，腹股溝多處淋巴結(jié)腫大（2）眼瞼浮腫多考慮為頸部淋巴結(jié)腫大壓迫淋巴回流引起，故該癥狀對(duì)傳染性單核細(xì)胞增多癥的診斷無(wú)特異性（3）該患兒無(wú)EB病毒現(xiàn)癥感染的證據(jù)。本例患兒提示我們，異形淋巴細(xì)胞不是診斷傳染性單核細(xì)胞增多的金標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)出現(xiàn)血液系統(tǒng)指標(biāo)變化時(shí)需要警惕血液體統(tǒng)惡性疾病的可能，在正確的時(shí)機(jī)選擇做骨髓穿刺。