吳秀清

（云南省紅河州個舊市紅河州第三人民醫(yī)院 云南 個舊 661000）

1.臨床資料

1.1 一般資料

選擇2014年3月至2017年7月在我院骨科進行膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的78例病人共80膝，病種包括骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、翻修、惡性腫瘤等。年齡17.5～85.1歲，平均年齡78.4歲。女性48例，男性30例。

1.2 方法

術(shù)前向患者及家屬介紹患者的病情。術(shù)后著重指導(dǎo)和幫助患者進行下肢康復(fù)訓(xùn)練及功能鍛煉。

1.3 結(jié)果

78例患者術(shù)后隨訪半年到2年，1例術(shù)后3個月出現(xiàn)真菌感染并竇道形成，其余全部治愈，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意，能完全滿足日常生活的需要。

2.康復(fù)護理

2.1 手術(shù)當(dāng)天

（1）手術(shù)當(dāng)天回到病房后需將患肢置于薄枕上，枕頭應(yīng)墊于小腿及足跟部，讓腘窩處懸空，這樣能讓膝關(guān)節(jié)處于伸直位，同時避免腘窩受壓而利于靜脈回流。進行此項護理時需明確術(shù)前膝關(guān)節(jié)屈曲畸形的程度（是否大于20°），最好能和手術(shù)醫(yī)生溝通交流，如果術(shù)前膝關(guān)節(jié)屈曲畸形較重，則畸形矯正可能導(dǎo)致腓總神經(jīng)損傷，而事后將踝關(guān)節(jié)置于完全伸直位會加重神經(jīng)損傷。因此，對該類型病人應(yīng)定時檢查踝關(guān)節(jié)和足趾的主動背伸活動，檢查足背皮膚感覺，預(yù)防腓總神經(jīng)繼發(fā)性損傷。

（2）被動活動踝關(guān)節(jié)及足趾活動同樣利于靜脈回流，預(yù)防靜脈血栓事件?？蓪⒎椒ń虝覍賮韰f(xié)助完成。

2.2 術(shù)后第1、2天。

（1）從這一天開始進行足趾及踝關(guān)節(jié)主動活動訓(xùn)練，方法：用力、緩慢背屈踝關(guān)節(jié)達最大限度、堅持5～10秒，然后再用力、緩慢跖屈踝關(guān)節(jié)達最大限度、堅持5～10秒，如此往復(fù)。這一練習(xí)通過小腿肌肉主動收縮及舒張的擠壓作用促進血液及淋巴液的回流，對于消除腫脹、預(yù)防深靜脈血栓及改善患肢血液循環(huán)具有重要意義。

（2）股四頭肌等長收縮練習(xí)，即大腿肌肉繃緊及放松。方法：膝后方墊薄枕并稍下壓，然后使小腿產(chǎn)生向上的抬離床面的趨勢，但不要離開床面，同時患者可用手置于大腿上體會到肌肉緊張，堅持10秒，休息10秒，如此每小時往復(fù)約30次即可。該練習(xí)能改善伸膝裝置的力量及減少組織疤痕粘連，為后續(xù)功能恢復(fù)創(chuàng)造良好條件。

（3）腘繩肌等長收縮練習(xí)。將小腿及足踝部，體會到大腿后方肌肉緊張即可，堅持10秒，休息10秒，如此每小時往復(fù)約30次即可。

（4）伸展練習(xí)。將足踝部墊高，趾尖朝天，于膝前方施加輕度壓力使膝關(guān)節(jié)完全伸直，持續(xù)5～10秒。可將方法教會家屬來協(xié)助完成，每日數(shù)次。本練習(xí)的目的在于預(yù)防膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)屈曲畸形。同樣，有腓總神經(jīng)損傷潛在風(fēng)險的病人應(yīng)循序漸進。

（5）膝關(guān)節(jié)被動屈伸練習(xí)。進行此項練習(xí)時可由護理人員手法操作完成，亦可用CPM器械完成。

2.3 術(shù)后第3、4天。繼續(xù)加強之前練習(xí)，同時進行新的康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容。

（1）髕骨松動術(shù)。用手推住髕骨邊緣，向上下左右方向緩慢而用力地推動髕骨至極限位置，目的是改善髕骨的活動度，如果髕骨的活動度已經(jīng)很好就不用做了。

（2）膝關(guān)節(jié)主動屈伸練習(xí)（床上滑板練習(xí)）。臥位時，足不離開床面，緩慢而用力地拖動足踝部在床面移動，最大限度屈膝，然后再逐漸伸直，如此往復(fù)。坐位時，人坐在床上，將雙側(cè)小腿放于床面下讓其依靠重力下垂，再用力屈曲膝關(guān)節(jié)，也可用健側(cè)足部緩慢而用力地按壓患側(cè)足部，最大限度屈膝，然后再逐漸伸直，如此往復(fù)。

（3）直腿抬高練習(xí)。平臥位，伸膝后直腿抬高至足跟離開床面約15cm，堅持至力竭，如此反復(fù)數(shù)次。

（4）負重及平衡練習(xí)。先在護理人員的協(xié)助下，雙足分開站立，左右交替移動重心，允許在輕微疼痛下進行，每日數(shù)次。緊接著開始行走訓(xùn)練，應(yīng)從扶助行器開始。

2.4 術(shù)后第5、6天

步行練習(xí)的距離逐漸延長，膝關(guān)節(jié)主動屈曲的角度至少達到90°，患肢肌力及穩(wěn)定性進一步增強。因此，需繼續(xù)進行之前練習(xí)，可開始嘗試簡單的體位轉(zhuǎn)換練習(xí)，如上床下床，椅子上的起坐等。

2.5 手術(shù)1周后

開始行上下樓梯練習(xí)。上臺階時腱肢先上，患肢后上，拐杖隨患肢后上或同上，下臺階時則相反。完成動作時，注意讓患肢支撐體重，緩慢用力，體會肌肉的力量及緊張度，體會膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。此期病人將準備出院，囑患者繼續(xù)之前的練習(xí)，進一步增強肌力，增加關(guān)節(jié)活動度，循序漸進，逐漸加量，告知患者樹立長期功能鍛煉的思想。

3.討論

3.1 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是解決晚期膝關(guān)節(jié)疾病最有效的方法，但術(shù)后并發(fā)癥的問題依然是治療中的一個難點和重點。手術(shù)只完成了整個治療的一半，避免并發(fā)癥，在預(yù)期時間內(nèi)獲得良好的功能才是完整的治療程序。這必然對護理工作提出了相應(yīng)的要求。實踐也證明，加強護理工作對預(yù)防部分術(shù)后并發(fā)癥具有舉足輕重的作用。文中所強調(diào)的護理內(nèi)容只針對兩項并發(fā)癥的預(yù)防，深靜脈血栓和膝關(guān)節(jié)功能不足。

3.2 關(guān)于康復(fù)訓(xùn)練這一項內(nèi)容，嚴格來講應(yīng)該屬于康復(fù)醫(yī)師的執(zhí)業(yè)范疇。因此，像我院這樣沒有專職的康復(fù)醫(yī)師的醫(yī)院，在骨科病房中增加和制定康復(fù)護理內(nèi)容就具有很現(xiàn)實的意義，甚至需要挑選具有?？谱o理能力的護士，對其進行培訓(xùn)才能勝任。