胡海軍

（福建省軍區(qū)福州第四干休所門診部 福建 福州 350011）

1.病例資料

男，82歲。出現(xiàn)心悸、冷汗、頭昏、四肢皮疹、腹部皮疹癥狀六小時(shí)后入院，有高血壓病史20年，冠心病史10年，腦梗死病史6年由于入院上午存在干咳癥狀，患者曾自行服用杏仁止咳糖漿，并在服藥半小時(shí)之后突然感到氣急、胸悶，在腹部及肢體處出現(xiàn)紅色皮疹，并且伴隨有大汗淋漓、瘙癢癥狀，救護(hù)車從接到患者到到達(dá)醫(yī)院用時(shí)八分鐘，在運(yùn)輸途中為患者實(shí)施心電監(jiān)護(hù)與血壓測(cè)量，其值分別為38次/分、80/50mmHg，并給予患者0.5毫克阿托品與20毫克多巴胺實(shí)施靜脈注射，入院急診查體：血壓120/70mmHg，心率68次/分，表現(xiàn)為腹部與四肢部位存在明顯的紅色皮疹，并且雙肺底能夠聽(tīng)到濕羅音，心律不齊。查血白細(xì)胞15.6×109/L，中性粒細(xì)胞0.765，乳酸脫氫酶778U/L，肌酐150μmol/L，肌紅蛋白顯示為弱陽(yáng)性，為患者開(kāi)展頭顱CT檢查，檢查結(jié)果表明，存在腦萎縮與腦梗死，心電圖檢查結(jié)果顯示：V1-V6導(dǎo)聯(lián)T波低平、室性期前收縮。入院診斷為：肺部感染？腎功能不全、心律失常、冠心病、腦梗死、過(guò)敏性休克。為患者靜脈注射10毫克地塞米松，將2克頭孢美唑加入到250毫升濃度為5%的葡萄糖溶液當(dāng)中實(shí)施靜脈滴注，并且要給予患者保護(hù)胃黏膜、擴(kuò)容等方面的治療，在入院五個(gè)小時(shí)之后，患者突然出現(xiàn)病情加重現(xiàn)象，血壓測(cè)量值為67/40mmHg，并且雙肺能夠聽(tīng)到多量濕性啰音，存在明顯的皮疹增多現(xiàn)象，并且出現(xiàn)呼吸困難癥狀，心電圖結(jié)果顯示：心率值為108次/分，頻繁出現(xiàn)室性早搏，多導(dǎo)聯(lián)ST段明顯下降，隨將患者轉(zhuǎn)入到心內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室當(dāng)中，心電監(jiān)護(hù)顯示患者存在頻發(fā)室性早搏，竇性心動(dòng)過(guò)速，短陣室性心動(dòng)過(guò)速。急查天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶168U/L，肌酸激酶690U/L，肌酸激酶同工酶87U/L，乳酸脫氫酶1863U/L；肌鈣蛋白11.2ng/ml，肌紅蛋白560μg/L。補(bǔ)充診斷：心功能Ⅳ級(jí)、急性肺水腫、急性心內(nèi)膜心肌梗死，為患者應(yīng)用腎上腺素、多巴胺、胺碘酮、甲潑尼龍等實(shí)施搶救，應(yīng)用腎上腺素即發(fā)生心室顫動(dòng)，經(jīng)心肺復(fù)蘇2小時(shí)搶救無(wú)效死亡。

2.討論

2.1 診斷依據(jù)

過(guò)敏性休克是外界某些抗原性物質(zhì)進(jìn)入已致敏的機(jī)體后，在免疫機(jī)制的作用之下，短時(shí)間當(dāng)中所觸發(fā)的一種非常嚴(yán)重的全身性過(guò)敏性反應(yīng)，并且該病不僅嚴(yán)重程度劇烈，而且為突然發(fā)生，如果不能及時(shí)給予患者有效的處理，

常可危及生命。本例所選患者是在自行口服了杏仁糖漿半小時(shí)之后在腹部與肢體處出現(xiàn)紅疹伴瘙癢，并且伴隨有心率下降、血壓下降、大汗淋漓癥狀，所以將其診斷為過(guò)敏性休克，在為其實(shí)施對(duì)癥處理之后，其生命體征基本處于穩(wěn)定狀態(tài)，但是患者兩肺底能夠聽(tīng)到濕性啰音，是不排除存在肺部感染的可能性，給予頭胞美唑抗感染，幾個(gè)小時(shí)之后發(fā)現(xiàn)患者皮疹明顯增多，判定可能是因?yàn)樗幬镌诖艘l(fā)的過(guò)敏反應(yīng)，入院之后為患者開(kāi)展心電圖檢查，其檢查結(jié)果表現(xiàn)為進(jìn)展性改變，并且心肌酶譜明顯增高，肌鈣蛋白為陽(yáng)性，所以診斷為過(guò)敏性休克所導(dǎo)致的心肌梗死。

2.2 診治教訓(xùn)

（1）在發(fā)生過(guò)敏性休克時(shí)，患者的過(guò)敏閾值降低，可能導(dǎo)致一些原本存在過(guò)的過(guò)敏藥物轉(zhuǎn)化成為過(guò)敏原[1]。該患者服用杏仁糖漿致敏，說(shuō)明屬過(guò)敏體質(zhì)，在經(jīng)歷過(guò)過(guò)敏性休克之后，存在很多禁忌，過(guò)濫用藥，在沒(méi)能排除肺部感染之前，直接為患者應(yīng)用頭孢類抗生素開(kāi)展治療的做法不合理，從而導(dǎo)致了過(guò)敏性休克的再次發(fā)生。（2）在發(fā)現(xiàn)老年人出現(xiàn)過(guò)敏性休克之后，應(yīng)對(duì)其生命體征予以密切觀察，特別是對(duì)于存在冠心病病史的患者，有可能會(huì)出現(xiàn)不穩(wěn)定性心絞痛，嚴(yán)重時(shí)會(huì)誘發(fā)急性心肌梗死，本例患者就是經(jīng)歷了這樣的過(guò)程中，最為因?yàn)榧毙孕募」Ｋ勒T發(fā)阿斯綜合征導(dǎo)致死亡。（3）在出現(xiàn)過(guò)敏性休克時(shí)，是否可以為患者應(yīng)用腎上腺素也是目前爭(zhēng)議比較大的問(wèn)題，有研究文獻(xiàn)指出外源性腎上腺素有可能會(huì)促使前炎癥因子及肥大細(xì)胞釋放血管活性因子對(duì)已經(jīng)存在的冠狀動(dòng)脈痙攣產(chǎn)生加重作用，從而誘發(fā)急性心肌梗死，所以說(shuō)在過(guò)敏性休克患者出現(xiàn)急性心肌梗死時(shí)，若是立即給予患者外源性腎上腺素，就有可能誘發(fā)心源性猝死，本例患者在應(yīng)用腎上腺素之后就出現(xiàn)心室顫，最終因?yàn)閾尵葻o(wú)效死亡，所以說(shuō)，在老年冠心病患者出現(xiàn)過(guò)敏性休克之后，是否為其應(yīng)用腎上腺素開(kāi)展治療是需要慎重考慮的，對(duì)于已經(jīng)誘發(fā)急性心肌梗死的患者，尤其是要禁用腎上腺素。