李文 段宇非

（1德陽市人民醫(yī)院麻醉科 四川 德陽 618000）

（2柳州市人民醫(yī)院麻醉科 廣西 柳州 545000）

近日筆者診斷并治療了1例會陰部帶狀皰疹，采用超聲引導(dǎo)下奇神經(jīng)節(jié)阻滯的方法，該患者癥狀已顯著改善。現(xiàn)將診斷及治療過程歸納總結(jié)如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

患者女性，58歲，平日體健，無手術(shù)史，無外傷史，會陰部疼痛6月余，發(fā)病初期局部皮膚變紅，有成簇水泡，約半個(gè)月后水泡消失，呈持續(xù)性疼痛，機(jī)械刺激后疼痛加劇。VAS評分7分。曾于外院就診，開服止痛藥物，具體不詳，疼痛緩解不明顯，到我院門診就診。

1.2 診治經(jīng)過

查體疼痛部位皮膚無破潰，無水泡，有散在紅點(diǎn)分布，皮溫不高，刺激后疼痛加重。查心電圖，血常規(guī)，盆腔B超，CT未見異常。會陰部疼痛明顯，局部刺激疼痛加重，呈針刺樣。初步診斷帶狀皰疹后遺痛。

治療采用超聲引導(dǎo)下奇神經(jīng)節(jié)阻滯。該患者檢查無奇神經(jīng)阻滯禁忌癥，操作前向該患者告知奇神經(jīng)阻滯的風(fēng)險(xiǎn)及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，在征得患者同意后簽署知情同意書。患者取俯臥位，臀部暴露，常規(guī)消毒鋪無菌單，將高頻線陣探頭放置在骶管下端，緩慢向尾端移動(dòng)，辨認(rèn)出骶角，骶管裂孔和骶尾韌帶,再將探頭縱向放置，向尾側(cè)移動(dòng)，辨認(rèn)出骶尾關(guān)節(jié)，即為穿刺點(diǎn)。采用平面內(nèi)技術(shù)，用22G穿刺針與皮膚呈45度角進(jìn)行穿刺，穿過骶尾關(guān)節(jié)會有突破感，用鹽水阻力法可確認(rèn)穿刺針到達(dá)尾骨前間隙，臨近奇神經(jīng)節(jié)，回抽無血液無腦脊液后，緩慢推注0.5%羅哌卡因5ml，退出穿刺針，并按壓穿刺部位，預(yù)防血腫形成。操作結(jié)束后囑患者平臥半小時(shí)，確認(rèn)無特殊身體不適后可離開。每3日注射治療一次，經(jīng)過4次治療后，患者癥狀明顯改善。最后一次治療后VAS評分2分，一般臨床疼痛治療后VAS評分較基線降低≥30%即認(rèn)為臨床有效，降低≥50%為明顯改善，本例患者VAS評分較基線降低50%，療效確切。

2.討論

帶狀皰疹是臨床的常見疾病，人體感染水痘-帶狀皰疹病毒（VZV）后，在防御功能受損或免疫力低下的時(shí)候發(fā)病。美國神經(jīng)病協(xié)會定義帶狀皰疹皮損消退1個(gè)月后，仍存在局部疼痛就可以診斷為帶狀皰疹后遺痛（PHN）。臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，可表現(xiàn)為持續(xù)性疼痛，也可變現(xiàn)為間斷性疼痛。病變按照神經(jīng)支配區(qū)域分布，多為單側(cè)發(fā)病，以胸腰背部最多見，頭頸部骶尾部次之。疼痛類型多樣，可表現(xiàn)為陣發(fā)性槍擊樣疼痛，電擊樣疼痛，或?qū)C(jī)械刺激特別敏感等情況。PHN的疼痛機(jī)制尚不完全明確，目前研究可能相關(guān)因素有：

（1）外周敏化：感覺神經(jīng)損傷后，誘導(dǎo)初級神經(jīng)元發(fā)生的神經(jīng)化學(xué)，生理學(xué)或者解剖學(xué)等方面的改變。

（2）中樞敏化：脊髓及脊髓以上的痛覺相關(guān)神經(jīng)元的興奮性的突出傳遞增強(qiáng)或者興奮性異常增高，從而放大疼痛信號。

（3）炎性反應(yīng)：帶狀皰疹病毒可能激發(fā)神經(jīng)周圍的炎癥，從而引起周圍神經(jīng)的興奮性和敏感性的增加。

（4）去傳入：初級傳入纖維變性壞死，從而引起中樞神經(jīng)元發(fā)生去傳入現(xiàn)象，可引起繼發(fā)性中樞神經(jīng)元興奮性升高。

奇神經(jīng)節(jié)又稱Walther神經(jīng)節(jié)，位于直腸后方骶尾關(guān)節(jié)前部，來源于雙側(cè)骶交感干，是椎旁交感鏈的末端，奇神經(jīng)節(jié)主要接收骶尾部和盆腔及下腹部的交感副交感神經(jīng)，臨床可用于治療會陰部，下腹部及盆腔的頑固性疼痛。有文獻(xiàn)指出，奇神經(jīng)節(jié)阻滯可以阻斷痛覺信號的傳導(dǎo)，改善局部血液循環(huán)，調(diào)節(jié)植物神經(jīng)功能，促進(jìn)支配區(qū)的神經(jīng)修復(fù)。

傳統(tǒng)的奇神經(jīng)節(jié)阻滯采用骨性標(biāo)志定位下盲穿的方法，近年隨著超聲在臨床神經(jīng)阻滯的應(yīng)用越來越廣泛，奇神經(jīng)節(jié)阻滯的成功率也明顯提升，而且可以避免進(jìn)針過深誤穿腸管?？傮w來說超聲引導(dǎo)下奇神經(jīng)節(jié)阻滯對于會陰部帶狀皰疹后遺痛療效確切，成功率高，損傷小，并發(fā)癥少，能切實(shí)改善患者的疼痛癥狀，值得臨床推廣應(yīng)用。