賴針珍 龐偉茂 曹盈盈 洪文武

（天臺(tái)縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 浙江 天臺(tái) 317200）

腦出血合并酒精戒斷綜合征（alcohol withdrawl syndrome，AWS）[1]使患者原有的病情加劇并復(fù)雜化，因此及早診斷和治療很關(guān)鍵。本文對(duì)32例腦出血后被動(dòng)戒酒而出現(xiàn)酒精戒斷綜合征患者的臨床資料進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.臨床資料

1.1 一般資料

選擇2014年1月—2018年1月32例患者，均符合中國(guó)腦血管病診治指南和精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（DSM-5）的酒精戒斷綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；排除蛛網(wǎng)膜下腔出血和梗死后出血。其中男性30例，女性2例，年齡44～87歲，飲酒持續(xù)時(shí)間6～60年，日平均飲酒量150g～300g（折合成純酒精）。基底節(jié)區(qū)腦出血19例，腦干出血3例，丘腦出血3例，小腦出血3例，腦葉出血4例。高血壓28例，糖尿病3例。肝功能異常8例。

1.2 治療

患者根據(jù)腦出血治療指南據(jù)病情予降顱壓、護(hù)胃、降壓及降糖等治療?；颊甙l(fā)病前有長(zhǎng)期飲酒史，腦出血住院期間出現(xiàn)AWS臨床癥狀，及時(shí)復(fù)查頭顱CT排除腦出血量增加或再發(fā)腦出血。監(jiān)控生命體征，保持呼吸道通暢，口服地西泮片或靜滴地西泮控制戒斷癥狀，精神癥狀明顯者給予氟哌啶醇針或氯丙嗪針治療，靜滴納洛酮，同時(shí)予補(bǔ)充維生素B1，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡等治療。

2.結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)

入院時(shí)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)為偏癱23例，偏身感覺障礙20例，失語12例，眩暈8例，意識(shí)障礙4例，偏盲2例。入院后6～72h相繼出現(xiàn)戒斷癥狀，表現(xiàn)為雙手震顫24例，煩躁易激惹15例，惡心嘔吐10例，幻覺12例，多汗11例，譫妄4例，癲癇發(fā)作2例。 腦電圖異常15例，根據(jù)AWS臨床分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)1級(jí)16例，2級(jí)12例，3級(jí)4例。

2.2 治療結(jié)果

本組32例患者中，2例患者在治療中因腦出血加重發(fā)生腦疝死亡；其余30例治療1周后AWS癥狀均得到控制，隨訪3月癥狀消失，隨訪1年，30例患者無腦出血再發(fā)。

3.討論

AWS是指有意或無意的突然停止重度或長(zhǎng)期飲酒后出現(xiàn)的一系列癥狀和體征[3]，包括面、舌及手部的粗大震顫，出汗，胃腸道癥狀，心率加快，高熱，視幻覺、聽幻覺，譫妄、煩躁，全身強(qiáng)直一陣攣性抽搐，甚至昏迷，病死率在1%～5%[4]。腦卒中引起的被動(dòng)戒酒是AWS常見的原因，大約8%的住院酒精使用障礙患者會(huì)發(fā)生AWS[2]。腦出血患者需要安靜臥床休養(yǎng)，并發(fā)AWS不但導(dǎo)致精神障礙、躁動(dòng)導(dǎo)致腦出血加重或干擾腦出血的治療，而且容易造成一些意外事件發(fā)生如跌倒、骨折等，導(dǎo)致醫(yī)療成本的增加，加重患者的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本組32例患者中有2例腦出血加重并發(fā)腦疝死亡。

針對(duì)腦出血合并長(zhǎng)期飲酒的患者，我們有以下診治體會(huì)：

（1）入院時(shí)我們需要評(píng)估：肝腎功能、凝血功能是否正常，長(zhǎng)期大量飲酒者容易肝功能損害、凝血功能異常，導(dǎo)致腦出血發(fā)生和進(jìn)展，因此有異常及早干預(yù)。（2）早期識(shí)別容易并發(fā)酒精戒斷的高?；颊撸菏染普卟⑶矣蟹磸?fù)停酒史；45～55歲來自農(nóng)村的初中以下學(xué)歷的嗜酒男性；長(zhǎng)期嗜白酒者。（3）應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物過程中需要觀察是否存在過度鎮(zhèn)靜、呼吸抑制、并發(fā)吸入性肺炎，針對(duì)老年患者，宜小劑量開始，達(dá)到鎮(zhèn)靜效果后可適當(dāng)減量。（4）關(guān)注每日進(jìn)食量，早期補(bǔ)充維生素B1及補(bǔ)液、維持電解質(zhì)紊亂很重要，并且要注意每日能量需求是否達(dá)標(biāo)。（5）作為基層醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生，當(dāng)精神異常無法控制時(shí)可請(qǐng)精神專科醫(yī)生協(xié)助治療。

本次研究發(fā)現(xiàn)32例患者均有長(zhǎng)期飲酒史，其中最短飲酒史6年。既往研究[5]認(rèn)為一般嗜酒 5～10年，即可形成酒依賴，我們的研究與文獻(xiàn)報(bào)道相符。震顫譫妄是酒精戒斷最嚴(yán)重的狀態(tài)，表現(xiàn)為妄想、幻覺、行為和情緒異常、驚恐等不同程度的精神狀態(tài)改變，是臨床治療中的難點(diǎn)。本例患者表現(xiàn)為譫妄4例，應(yīng)用安定和氟哌啶醇聯(lián)合治療后癥狀緩解。關(guān)于震顫譫妄的危險(xiǎn)因素目前有很多研究在探索。劉永萍[6]等認(rèn)為飲酒時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生震顫譫妄的概率越高；既往出現(xiàn)過震顫譫妄的患者，再次發(fā)生震顫譫妄的概率明顯升高。董志霞等[7]對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行綜述發(fā)現(xiàn)戒斷性譫妄的危險(xiǎn)因素包括以下幾點(diǎn)：

（1）長(zhǎng)期飲酒史；（2）既往有譫妄史；（3）年齡大于30歲；（4）存在其他疾?。唬?）戒酒后體內(nèi)仍有較高酒精濃度；（6）酒精戒斷時(shí)間越長(zhǎng)，越容易患戒斷性譫妄；（7）癲癇發(fā)作次數(shù)，發(fā)熱及收縮壓大于150mmHg（1mmHg=0.133kPa）；（8）居住條件，例如鄉(xiāng)村，醫(yī)療條件差，耽誤治療。

因此臨床醫(yī)師需要加強(qiáng)對(duì)震顫譫妄的識(shí)別，及早干預(yù)，減少誤診。

作為基層縣級(jí)醫(yī)院，我們接觸的酒精使用障礙患者較多，積累了一定的經(jīng)驗(yàn)。目前酒精等合法精神活性物質(zhì)的濫用已成為嚴(yán)重的社會(huì)與公共衛(wèi)生問題，長(zhǎng)期飲酒是發(fā)生腦出血獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，因此我們提倡戒酒，并在治療腦出血過程中，出現(xiàn)不能用腦部疾患解釋的精神異常，應(yīng)考慮AWS診斷而給予積極有效的搶救治療。